婦產(chǎn)科臨床的合理用血

婦產(chǎn)科臨床的合理用血粵北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師劉素云

輸血曾經(jīng)是促進(jìn)外科發(fā)展的三大要素（麻醉、無(wú)菌術(shù)、輸血）之一。輸血作為一種替代治療，可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。正確掌握輸血的適應(yīng)癥，合理選用各種血液制品，有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)保證治療的成功、病人的安全具有重要意義。適應(yīng)癥（婦科）1、宮外孕合并失血性休克或中重度貧血；2、功能失調(diào)性子宮出血；3、子宮肌瘤（尤其粘膜下肌瘤）；4、子宮、宮頸或卵巢惡性腫瘤；5、原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn)（丙球輸注）；適應(yīng)癥（產(chǎn)科）1、前置胎盤(pán)；2、胎盤(pán)早剝；3、死胎；4、妊娠合并癥；5、妊娠并發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜；6、妊娠合并肝?。?、妊娠期急性脂肪肝；8、產(chǎn)后出血；婦產(chǎn)科臨床用血特點(diǎn)1.需考慮母嬰雙方的影響；2.妊娠合并癥的輸血；3.產(chǎn)科出血與DIC；4.胎兒宮內(nèi)輸血；5.反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫治療；學(xué)術(shù)資源6血制品分類(lèi)

成分血全血制劑學(xué)術(shù)資源7何為成分輸血？成分輸血就是把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分制成高濃度的制品，根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。成分輸血是有Gibson1959年首先提出的，60年代末逐漸發(fā)展起來(lái)，70年代中期全世界廣泛風(fēng)行，80年代發(fā)達(dá)國(guó)家成分輸血比例達(dá)95％以上，到了90年代發(fā)達(dá)國(guó)家成分輸血比例幾乎達(dá)到100％，很少使用全血。婦產(chǎn)科常用血制品

紅細(xì)胞制品

血小板制品

血漿制品

血漿衍生物

紅細(xì)胞制品---使用最多且最重要紅細(xì)胞懸液：是由已移出大部分血漿的濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加適量的保存液構(gòu)成；具有血液的最主要功能，即輸送氧氣，適用于婦產(chǎn)科的各種急性失血。紅細(xì)胞制品少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：適用于1、反復(fù)輸血或妊娠時(shí)已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；2、不明原因的輸血反應(yīng)；3、需要反復(fù)輸血者；4、妊娠期Rh溶血病的宮內(nèi)胎兒輸血治療；紅細(xì)胞制品洗滌紅細(xì)胞是用生理鹽水反復(fù)離心洗滌紅細(xì)胞出去白細(xì)胞或血漿，再用NS稀釋其HCT為0.70；適應(yīng)癥：主要用于血漿蛋白過(guò)敏的患者。血小板制品

主要有：富含血小板血漿；濃縮血小板；少白細(xì)胞血小板；學(xué)術(shù)資源13輸注血小板的適應(yīng)癥治療性輸注血小板：1.血小板生成減少：如妊娠合并再障；2.血小板功能異常：主要見(jiàn)于藥物、肝病、尿毒癥等；如妊娠合并肝??；3.血小板釋放減少：見(jiàn)于大量輸血病人；輸血小板的適應(yīng)癥預(yù)防性血小板輸注：1.血小板小于20x109/L，有發(fā)熱或感染要輸；2.血小板小于5x109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血）；3.術(shù)前將血小板提至50x109/L（腰麻），或100x109/L（硬外麻）；以妊娠合并ITP為例，闡述血小板的合理應(yīng)用：ITP是妊娠期婦女常見(jiàn)的自身免疫性疾??；ITP患者血漿中血小板抗體水平升高，其嬰兒血小板減少癥的患病率較高。血小板制品妊娠合并ITP的治療：無(wú)癥狀無(wú)需治療；即將手術(shù)者，需適當(dāng)提高血小板水平，可采用：

1.丙球（優(yōu)先選用）：400mg/Kg/d，連用5天；

2.糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/Kg/d；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí)可逐漸減至維持量，維持量必須保證血小板計(jì)數(shù)大約為50X109/L的水平；

3.有出血傾向，應(yīng)輸注血小板對(duì)癥治療；血漿制品新鮮冰凍血漿（FFP）是新鮮全血6-8h內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍，幾乎保存了所有的凝血因子；普通冰凍血漿

與FFP的區(qū)別是少了兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）；輸血漿適應(yīng)癥1.凝血因子缺乏；2.肝病病人凝血功能障礙（同時(shí)輸入VitK）；3.大量輸血伴發(fā)的凝血障礙；4.抗凝劑過(guò)量（若為肝素過(guò)量，用魚(yú)精蛋白拮抗）；5.抗凝血酶III缺乏；6.免疫缺陷綜合征；7.血栓性血小板減少性紫癜.血漿衍生物1.冷沉淀2.白蛋白3.免疫球蛋白4.纖維蛋白原濃縮劑5.因子Ⅷ濃縮劑6.凝血酶原復(fù)合物7.因子Ⅸ濃縮劑8.纖維蛋白膠9.ATIII濃縮劑學(xué)術(shù)資源20冷沉淀主要有5種成分：1.豐富的凝血因子Ⅷ（每單位40iu以上）；2.豐富的纖維蛋白原（每單位75mg以上）；3.血管性血友病因子（vWF）；4.纖維結(jié)合蛋白；5.凝血因子ⅩIII;冷沉淀適應(yīng)癥1.產(chǎn)科出現(xiàn)低纖維蛋白血癥2.婦女大量出血合并DIC3.妊娠合并先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥4.妊娠合并血友病5.妊娠合并因子ⅩIII缺乏癥產(chǎn)科最危急的用血

產(chǎn)科DIC產(chǎn)科DIC常見(jiàn)原因1.感染性流產(chǎn)；2.稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)；3.胎盤(pán)早剝；4.羊水栓塞；5.產(chǎn)后出血；6.重度子癇前期；學(xué)術(shù)資源24DIC發(fā)生機(jī)制1.血管內(nèi)皮損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血過(guò)程；3.血細(xì)胞大量破壞，血小板在DIC發(fā)生發(fā)展中起著重要作用；4.其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液；產(chǎn)科DIC臨床表現(xiàn)：出血；微血管栓塞引起臟器功能障礙；循環(huán)障礙---休克；微血管病性溶血性貧血；學(xué)術(shù)資源26DIC實(shí)驗(yàn)室檢查血小板：小于100x109/L纖維蛋白原：小于1.5g/L凝血酶原時(shí)間：正常13s，延長(zhǎng)3s以上纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：正常40-80ug/mlDIC時(shí)大于40-80ug/ml3P實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性，可預(yù)測(cè)DIC的不同階段學(xué)術(shù)資源27產(chǎn)科DIC以產(chǎn)科出血合并DIC為例：全球每年約有30萬(wàn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡；美國(guó)統(tǒng)計(jì)由產(chǎn)科出血致死者占孕產(chǎn)婦死亡的49.1％；學(xué)術(shù)資源28產(chǎn)科出血合并DIC迅速補(bǔ)充凝血因子作替代治療血漿：15ml/Kg

冷沉淀：1.5u/10Kg

血小板：2個(gè)治療量（機(jī)器單采）是否應(yīng)用肝素存在爭(zhēng)議，傾向于不用（高凝期除外）；學(xué)術(shù)資源29產(chǎn)科出血不用肝素的原因：1.臨床上所見(jiàn)DIC多為低凝期或纖溶期；2.高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括ATIII；3.肝素作用依賴(lài)于A(yíng)TIII活性水平；4.我國(guó)目前尚無(wú)ATIII濃縮劑供應(yīng)；5.但羊水栓塞合并DIC應(yīng)盡早使用肝素；謝謝聆聽(tīng)！11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫(xiě)作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫(xiě)下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂(yōu)而憂(yōu)，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫(xiě)作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱(chēng)歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱(chēng)“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱(chēng)“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問(wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書(shū)一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫(xiě)作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書(shū)替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。《醉翁亭記》就是在這個(gè)時(shí)期寫(xiě)就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書(shū)梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋?zhuān)g訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書(shū)自行疏通文義，并畫(huà)出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹(shù)林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹(shù)木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹(shù)繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀(guān)滁州全貌，鳥(niǎo)瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫(xiě)“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫(xiě)瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫(xiě)釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫(xiě)。2．第二段主要寫(xiě)了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫(xiě)出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫(xiě)“樂(lè)”，但卻是寫(xiě)的游人之樂(lè)，作者是如何寫(xiě)游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚(yú)肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫(huà)了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫(xiě)游人之樂(lè)？明確：寫(xiě)滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫(xiě)了什么？明確：寫(xiě)宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫(xiě)樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱(chēng)、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線(xiàn)索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫(xiě)景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫(huà)美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚(yú)肥；3.泉香