壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎（necrotizingfascilitis,NF）是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。

本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。其他名稱：醫(yī)院內(nèi)壞疽、化膿性筋膜炎、“食肉細(xì)菌”感染、“食肉菌”感染、急性感染性壞疽、溶血性鏈球菌壞疽、皮下組織淺深靜脈的進(jìn)行性壞疽。大衛(wèi)·沃爾頓（DavidWalton），英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家，患上該病24小時內(nèi)死亡，時年43歲。LucienBouchard，加拿大魁北克省前省長，1994年12月感染該病，并因此失去一條腿。埃里克·阿林·康奈爾，2001年諾貝爾物理學(xué)獎得主，2004年感染該病，因此失去左臂。MelvinFranklin，黑人樂隊(duì)TheTemptations成員，雖然在感染該病后診斷及時，但1995年死于此病的并發(fā)癥，時年52歲。Ⅰ型：多種細(xì)菌混合感染Ⅱ型：β-溶血性鏈球菌感染壞死性筋膜炎分型G+溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌產(chǎn)氣莢膜梭菌創(chuàng)傷弧菌脆弱擬桿菌厭氧菌伴有休克多器官衰竭死亡率極高

臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎可累及全身各個部位，發(fā)病以四肢為多見，尤其是下肢；其次是腹壁、會陰、背、臀部和頸部等。病人局部癥狀尚輕，全身即表現(xiàn)出嚴(yán)重的中毒癥狀，是本病的特征。

1.局部癥狀

起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起病人注意，24h內(nèi)可波及整個肢體。

（1）片狀紅腫、疼痛（2）疼痛緩解，患部麻木（3）血性水皰（4）奇臭的血性滲液

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，病人即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

輔助檢查

有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血沉加快，白細(xì)胞增多、核左移，血?dú)夥治霎惓?，肌酸激酶增高。代謝性酸中毒較為常見，由于脂肪壞死，血清鈣結(jié)合脂肪酸而出現(xiàn)低鈣血癥，病變后期可出現(xiàn)DIC。其他特異性檢查：1、血液、壞死組織或膿液的細(xì)菌培養(yǎng)；2、快速診斷：GAS抗原如M蛋白檢測；3、抗體檢測：ASO、抗DNA酶B和鏈球菌抗透明質(zhì)酸酶抗體測定。

最佳的診斷方法是：

組織活檢。

診斷：

局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一定的參考價值：1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組

織內(nèi)擴(kuò)散。2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。3.未累及肌肉。4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。5.無重要血管阻塞情況。6.清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和

微血管栓塞。鑒別診斷：1.丹毒：局部片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，常有淋巴結(jié)、淋巴管炎。發(fā)熱，但全身癥狀相對較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。2.鏈球菌壞死：β-溶血性鏈球菌感染。皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌。皮膚壞死后呈干結(jié)、類似燒傷的焦痂。3.梭菌性肌壞死：厭氧菌感染，發(fā)生傷口污染條件下。皮膚光亮、緊張、捻發(fā)音，累及肌肉深部。肌肉污穢壞死，肌紅蛋白尿，X片肌間游離氣體。

4.非產(chǎn)氣莢膜梭菌性肌壞死：厭氧性鏈球菌或多種厭氧菌引起，罕見。誘因與氣性壞疽相似，但病情較輕，傷口內(nèi)有漿液性膿液，炎癥組織中有局限性氣體。傳統(tǒng)治療外科治療治療以往都是以內(nèi)科治療為主,包括多聯(lián)大劑量抗生素,對抗炎癥介質(zhì),血液透析等.外科治療為輔，認(rèn)為手術(shù)切開是減壓。手術(shù)目的:切開排毒。手術(shù)方式:點(diǎn)狀切開,徹底清創(chuàng),分次清創(chuàng)。

外科治療

1、減少毒素吸收：切開以后，炎性滲出液直接排出體外，毒素也隨之排出，從而減輕了組織器官的損害，盡可能地防止多器官功能障礙或衰竭。

2、減輕局部組織壓力：能盡可能多地保全還存在血運(yùn)的組織，防止體被組織的壞死。手術(shù)方式點(diǎn)狀切開分次清創(chuàng)一次性徹底清創(chuàng)清除徹底一、破壞病灶局部免疫屏障，加速毒素吸收，加重病情；二、將可能成活組織一并切除，造成不必要的損傷。損傷小，毒素吸收慢引流不徹底，需多次清創(chuàng)既最大限度保護(hù)免疫屏障，防止毒素短時間內(nèi)大量吸收，又起到減壓和排毒作用。手術(shù)切開治療圖1：發(fā)病3天圖2：點(diǎn)狀切開3天后，局部紅腫消失圖3：點(diǎn)狀切開7天后，皮膚壞死，病灶局限圖4：發(fā)病2周后，經(jīng)再次清創(chuàng)，肌肉未受累，創(chuàng)面新鮮壞死性筋膜炎（necrotizingfascilitis,NF）起病隱匿，發(fā)展快，死亡率高達(dá)20%-50%，診斷較為困難，