多 毛 癥三醫(yī)大

多毛癥

Hirsutism

第三軍醫(yī)大學(xué)西南(xīnán)醫(yī)院

共五十七頁(yè)定義多毛癥是指女性與其同年齡的女性相比(xiānɡbǐ)表現(xiàn)多毛，累及受性激素影響的毛發(fā)。主要表現(xiàn)在與同族同年齡女性相比，或其本人毛發(fā)與病前相比出現(xiàn)明顯的改變。共五十七頁(yè)概述毛發(fā)(máofà)的生長(zhǎng)與分布存在性別、種族、家族差異。所謂“多毛”，實(shí)際上并不是毛囊數(shù)量的增多，而是部分毛發(fā)生成速度加快，變粗、色澤深而已。共五十七頁(yè)毛發(fā)(máofà)的生長(zhǎng)毛囊：在胚胎早期就已形成，出生后不再有新的毛囊形成，覆蓋全身皮膚，除手掌(shǒuzhǎng)、腳掌外。呈周期性分為：生長(zhǎng)期、靜止期和退化期共五十七頁(yè)毛發(fā)(máofà)的分布毫毛(毳毛)：細(xì)柔、顏色淡的毛，生長(zhǎng)期短而靜止期長(zhǎng)，覆蓋于身體大部分皮膚。終毛：粗而顏色深，生長(zhǎng)期長(zhǎng)而靜止期短，如頭發(fā)、眉毛(méimao)、睫毛等。共五十七頁(yè)毛發(fā)分類(fēnlèi)（按性激素的影響）不受性激素的影響：頭發(fā)、眼睫毛和眉毛等。受男女兩類性激素的影響：腋毛、陰毛、四肢和下腹部的毛。受男性激素的影響：胡須、耳、鼻、恥骨上三角和軀體(qūtǐ)的毛。成年男性隨體內(nèi)雄激素水平升高，上述部位的毛增粗變長(zhǎng)而色深。共五十七頁(yè)女性(nǚxìng)血循環(huán)中的雄激素

血清(xuèqīng)濃度血液中激素的來(lái)源(%)激素相對(duì)雄激素活性(ng/ml)腎上腺卵巢周圍組織轉(zhuǎn)化睪丸酮1000.2-0.75-255-2550-70雙氫睪丸酮2500.05-0.3------------100雄烯二酮10-200.5-2.530-4545-6010DHEA51.3-9.88020---硫酸DHEA微弱400-3200>95<5---共五十七頁(yè)雄性激素的來(lái)源(láiyuán)

有正常月經(jīng)(yuèjīng)的女性產(chǎn)生的雄激素有睪酮、雄烯二酮和去氫表雄酮。睪酮約20%來(lái)自卵巢，30%來(lái)自腎上腺，50%來(lái)自外圍組織的雄烯二酮的轉(zhuǎn)化。而雄烯二酮50%來(lái)自卵巢，50%來(lái)自腎上腺。去氫表雄酮?jiǎng)t大部分來(lái)自腎上腺。共五十七頁(yè)雄性激素的代謝(dàixiè)皮膚含有多種酶，使血中的雄激素前體轉(zhuǎn)化為雄激素，引起生物效應(yīng)(xiàoyìng)，又能將雄激素分解結(jié)合，從尿中排出。多毛婦女皮膚比正常婦女皮膚能利用更多的激素前體，將其轉(zhuǎn)化為具有生物活性的雄激素，如睪酮和雙氫睪酮。特發(fā)性多毛和多囊卵巢綜合征者體內(nèi)雄激素的生產(chǎn)率與睪酮的代謝率均高于正常婦女，其靶器官表現(xiàn)的對(duì)雄激素的活性也明顯升高。共五十七頁(yè)現(xiàn)代(xiàndài)女性體毛旺盛

國(guó)外有人曾做過(guò)一些統(tǒng)計(jì)：15-44歲的正常女性：30%有小須，9%頰部汗毛明顯(míngxiǎn)，6%面部?jī)婶W以下毛發(fā)較濃重，前臂與小腿毛發(fā)較黑較粗者分別為30%和70%。共五十七頁(yè)多毛癥分為先天性的、后天性的：(1)先天性：先天性全身性多毛癥，即人們通常說(shuō)的“毛人”，這是一種“返祖(fǎnzǔ)”現(xiàn)象，常具有家族因素，由常染色體的畸變所引起，并有隔代遺傳的傾向。(2)后天性：各種原因引起的女性體內(nèi)雄激素增高，或雌激素和雄激素的比例失調(diào)，從而引起多毛。共五十七頁(yè)12共五十七頁(yè)13共五十七頁(yè)14多毛癥病因(bìngyīn)分類(一)特發(fā)性多毛癥：

家族(jiāzú)性或體質(zhì)性多毛癥（占5-6%），有明顯的家族發(fā)病傾向。多毛開始于青春期，以后數(shù)10年持續(xù)發(fā)展。患者無(wú)其他內(nèi)分泌異常，月經(jīng)正常且循環(huán)中的雄激素水平正常。目前認(rèn)為本病主要是毛囊和皮脂腺對(duì)雄激素敏感性增高或局部5α還原酶活性增高使DHT增多所致。共五十七頁(yè)15(二)高雄激素性多毛癥：由雄激素增多(zēnɡduō)引起的多毛癥占本病的75％～85％，女性體內(nèi)雄激素主要來(lái)源于腎上腺和卵巢，這兩個(gè)器官的多種病變可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中的雄激素升高。同時(shí)還伴其余器官的表現(xiàn)：脂溢性皮炎，脫發(fā)、肥胖癥、黑棘皮癥等。

共五十七頁(yè)常見(jiàn)的疾病包括(bāokuò)：⑴多囊卵巢綜合癥（占90%）⑵卵巢腫瘤：男胚瘤、門細(xì)胞瘤、類腎上腺瘤⑶卵巢濾泡膜細(xì)胞增殖癥⑷先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥⑸皮質(zhì)醇增多癥⑹胰島素抵抗黑棘皮綜合癥。共五十七頁(yè)17(三)藥物性多毛：

臨床(línchuánɡ)上相對(duì)少見(jiàn)，但實(shí)際上很多藥物可能導(dǎo)致多毛癥，如睪酮、糖皮質(zhì)激素、苯丙酸諾龍等。絕經(jīng)期婦女替代治療中含的激素亦可致多毛。共五十七頁(yè)非激素類藥物致多毛：不含激素的藥物所以能致多毛，機(jī)理在于其進(jìn)入人體后有可能會(huì)影響到肝臟分解滅活雄性激素的功能，若長(zhǎng)期作用，體內(nèi)雄性激素形成過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致(dǎozhì)多毛。這類藥物范圍很廣，主要有抗生素類藥：常用青霉素、鏈霉素的少數(shù)婦女的四肢和軀干各部可多毛;解熱鎮(zhèn)痛藥中的苯惡丙芬、安定類藥中的甲硫噠嗪、利尿藥乙酰唑胺可出現(xiàn)黑毛;血管舒張藥二氮嗪等可致少女多毛，但對(duì)成年婦女影響不大;抗癲癇類藥物如苯妥英納，能致四肢多毛，某些中藥如補(bǔ)骨脂等具有激素樣作用，亦可致多毛。共五十七頁(yè)

(四)其他內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y和所有能導(dǎo)致(dǎozhì)高泌乳血癥的疾病患者可能出現(xiàn)多毛。甲狀腺功能亢進(jìn)合并脛前粘液性水腫患者，在脛前水腫區(qū)域可能出現(xiàn)多毛；甲狀腺功能減退者。大腦和下丘腦病變：如多發(fā)性硬化病、肥胖，腦炎等，也可發(fā)生多毛。共五十七頁(yè)多毛癥的病理(bìnglǐ)生理正常女性血中主要的雄激素是睪丸酮

對(duì)雄激素敏感(mǐngǎn)的組織：如毛囊，睪丸酮先由5-

-還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪丸酮。共五十七頁(yè)雄激素生成(shēnɡchénɡ)過(guò)多

輕、中度(zhōnɡdù)多毛癥女性，幾乎都有雄激素水平的增高或5-

-還原酶活力的增強(qiáng)。現(xiàn)已很少被診為特發(fā)性多毛癥。雄激素來(lái)自卵巢和腎上腺，以卵巢為主。約1－5%患者血17羥－孕酮增高，提示成年晚發(fā)CAH。共五十七頁(yè)血清結(jié)合蛋白(dànbái)及雄激素

在血清中的運(yùn)轉(zhuǎn)在正常女性，65%的血清睪酮與SHBG結(jié)合，游離睪酮僅占1-2%。相反，血清雄烯二酮85%與ALB結(jié)合，10%與SHBG結(jié)合。多毛婦女的SHBG多降低，總睪酮輕度增高，游離睪酮即明顯增高。測(cè)定游離睪酮更好地反映雄激素的活性。大多數(shù)輕、中度(zhōnɡdù)多毛癥婦女血游離睪酮的比例增高。共五十七頁(yè)雄激素在皮膚(pífū)毛囊的代謝多毛婦女5-

-還原酶活性增強(qiáng)，使毛囊中睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮增多。因此，許多被認(rèn)為是特發(fā)性多毛癥者血清睪酮正常，而葡萄糖醛酸雄烷二醇水平增高，說(shuō)明(shuōmíng)這些患者的5-

-還原酶活性增強(qiáng)。共五十七頁(yè)臨床表現(xiàn)

毛發(fā)分布(fēnbù)異常男性化virilization共五十七頁(yè)毛發(fā)分布(fēnbù)異常

abnormityofdistributing

正常女性上唇(shànɡchún)、鬢角、乳暈周圍、腹部及四肢可見(jiàn)終毛。但需與原毛發(fā)分布相比，與同齡、同族女性比較。華人正常女性前胸、恥骨上三角、大腿內(nèi)側(cè)、腰骶部、背上部、耳、鼻處很少有粗毛。女性多毛者還可有男性禿頂，顳側(cè)脫發(fā)。共五十七頁(yè)共五十七頁(yè)男性化表現(xiàn)(biǎoxiàn)肌肉發(fā)達(dá)，聲音變粗，陰蒂(yīndì)增大，乳房萎縮，閉經(jīng)等。應(yīng)注意分泌雄激素的腫瘤，發(fā)生于卵巢或腎上腺。共五十七頁(yè)Enlargedclitorisinapatientwithanandrogen-secretingtumor.共五十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

Laboratoryexamination血睪酮升高。正常女性20-80ng/dl，>200ng/dl應(yīng)疑有產(chǎn)生雄激素腫瘤，測(cè)定游離睪酮意義則更大。尿17－酮(17-ks)升高。升高明顯伴17－羥類固醇增高，雄激素來(lái)自腎上腺可能性大。血17－羥孕酮升高，尿雌三醇增多應(yīng)考慮CAH，中劑量(jìliàng)地塞米松(3mg/日

5天)抑制試驗(yàn)，17-ks下降可證實(shí)為CAH。共五十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血LH明顯升高，或LH/FSH>2伴卵巢增大應(yīng)疑為多囊卵巢綜合征。腎上腺、卵巢的B超和CT檢查(jiǎnchá)，可發(fā)現(xiàn)增生或腫瘤。共五十七頁(yè)鑒別(jiànbié)診斷

differentialdiagnosis多囊卵巢綜合征(PCOD)：主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為多毛、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)、不育、卵巢增大，血LH升高，F(xiàn)SH相對(duì)不足。尿17-ks無(wú)升高?？屡d氏綜合征：除多毛，閉經(jīng)外，有向心性肥胖，血皮質(zhì)醇升高，尿17－OH升高，尿游離皮質(zhì)醇升高。先天性腎上腺皮質(zhì)增生：多見(jiàn)21或11－

羥化酶缺陷，有外生殖器畸形，血17－羥孕酮升高，尿孕三醇增多。遲發(fā)型CAH有時(shí)不易鑒別。共五十七頁(yè)Transvaginalultrasoundpictureofapolycysticovary.一個(gè)多囊卵巢(luǎncháo)超聲圖像共五十七頁(yè)Sectionthroughapolycysticovary.Theovaryisenlargedandpearlywhite.Theovariancapsuleisthickened.共五十七頁(yè)ClinicalevidenceofhyperandrogenemiainPCOS-acne,oilyskinandhirsutism.共五十七頁(yè)Apatientwithanarrhenoblastomawithassociatedpolycysticovariesbeforeandaftertreatment.Beforetreatment(a),thepatienthadmarkedfacialhirsutism.In(b)thepatientisshownsuccessfullytreated.Thetumorwasresectedandovulationensuedwithclomipheneandhumanchorionicgonadotropintherapy.共五十七頁(yè)Apatientwithanarrhenoblastomawithassociatedpolycysticovariesbeforeandaftertreatment.Beforetreatment(a),thepatienthadmarkedfacialhirsutism.In(b)thepatientisshownsuccessfullytreated.Thetumorwasresectedandovulationensuedwithclomipheneandhumanchorionicgonadotropintherapy.共五十七頁(yè)多毛癥的治療(zhìliáo)去除病因藥物治療(zhìliáo)美容治療共五十七頁(yè)去除(qùchú)病因腎上腺、卵巢腫瘤─手術(shù)切除(qiēchú)多囊卵巢─手術(shù)部分切除肥胖─減肥藥物性─停藥共五十七頁(yè)治療(zhìliáo)原則對(duì)少數(shù)病因(bìngyīn)明確的以病因治療為主；對(duì)大部分多毛癥伴高雄激素血癥，而無(wú)明確病因者，宜長(zhǎng)期小劑量藥物治療，以防止復(fù)發(fā)并降低藥物毒副反應(yīng)，目前常用抗雄激素藥物有醋酸賽普隆(cyproteroneacetate，CPA)配雌激素，安體舒通，氟他胺(flutamide)和非那甾胺(finastride)。共五十七頁(yè)藥物(yàowù)治療：口服避孕藥或孕酮糖皮質(zhì)類固醇對(duì)抗(duìkàng)雄激素的藥物安體舒通共五十七頁(yè)口服(kǒufú)避孕藥或孕酮：口服避孕藥含有雌激素及孕激素者，抑制(yìzhì)LH及FSH的分泌，使依賴LH的卵巢雄激素生成減少。孕激素可使睪丸酮代謝率增快，雌激素還能刺激SHBG的生成。副作用為水腫、體重增加、惡心及乳房壓痛，高甘油三酯血癥及糖耐量異常。共五十七頁(yè)糖皮質(zhì)類固醇：由腎上腺雄激素分泌增多所引起的高雄激素血癥(如CAH)，可用糖皮質(zhì)類固醇治療(zhìliáo)。多數(shù)患者的過(guò)多的雄激素是來(lái)自卵巢的，故用糖皮質(zhì)類固醇療效不佳。地塞米松0.5-0.75mg，每晚睡前口服。共五十七頁(yè)對(duì)抗(duìkàng)雄激素的藥物（1）：此藥抑制LH，因而抑制卵巢雄激素的生成。此外，還阻斷雄激素與毛囊(máonáng)上的受體相結(jié)合。此藥治療時(shí)雌激素分泌也見(jiàn)減少，因此可與雌激素合用。環(huán)丙氯地孕酮2mg及乙炔雌二醇50ug，1次/日，月經(jīng)第5－20天服用。Cyproterone（去乙酰環(huán)丙氯地孕酮）;50-100mg/d。共五十七頁(yè)對(duì)抗(duìkàng)雄激素的藥物（2）：目前常用藥物有醋酸(cùsuān)賽普隆(cyproteroneacetate，CPA)配合雌激素，安體舒通，氟他胺(flutamide)非那甾胺(finastride)。共五十七頁(yè)1.CPA：CPA為17a一羥孕酮的衍生物，具有抗雄激素作用，在歐洲已應(yīng)用20余年。其作用機(jī)理：(1)競(jìng)爭(zhēng)性與雄激素受體結(jié)合(jiéhé)而抑制雄激素作用；(2)作為一合成孕激素反饋抑制促進(jìn)性腺激素的釋放，抑制卵巢雄激素的合成和分泌。CPA口服吸收后，一部分迅速作用，其短效半衰期為(3.0±1.3)h，大部分因其親脂性在脂肪細(xì)胞中貯藏，緩慢起效，CPA極少單用，多與雌激素合用。后者亦可抑制促性腺激素的分泌，抑制卵巢雄激素的產(chǎn)生和促進(jìn)SHBG的合成降低活性雄激素水平。共五十七頁(yè)用量和療效：不同(bùtónɡ)劑量的CPA和雌激素對(duì)多毛癥的總有效率達(dá)70%。經(jīng)典的周期性治療為在月經(jīng)周期5～14d服用CPA50～1O0mg／d，在月經(jīng)周期5～25d，加服炔雌醇35mg／d，持續(xù)服藥4～9個(gè)月有顯效。近年來(lái)，不同(bùtónɡ)的劑量組合(CPA2～1oomg／d輔以炔雌醇20～50mg／d)和不同(bùtónɡ)的用藥方案(周期性或連續(xù)性治療)都顯示了令人滿意的療效。最近的幾組臨床試驗(yàn)集中在小劑量的長(zhǎng)期應(yīng)用，效果亦佳。一組20例多毛癥患者，接受CPA12.5mg／d和炔雌醇10～20mg／d共12個(gè)月的周期性治療后，多毛癥明顯好轉(zhuǎn)，改善率達(dá)60%，毛柄直徑平均縮短20%。另一組患者接受CPA2mg／d和炔雌醇35mg／d共12個(gè)月的連續(xù)治療后，多毛癥的評(píng)分平均下降了38%。共五十七頁(yè)CPA的副反應(yīng)：乏力、體重增加、性欲減低(10%)、乳房脹痛(30%)、頭痛(20%)。此外CPA具有肝毒性，宜每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能。因其有致畸性，應(yīng)與避孕藥合用(héyòng)，特別注意停藥后有不同程度的復(fù)發(fā)，故CPA宜長(zhǎng)期應(yīng)用。共五十七頁(yè)2.安體舒通：安體舒通有對(duì)抗雄激素的作用：在末梢組織與雙氫睪丸酮競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合；抑制17－羥化酶，使睪丸酮及雄烯二酮的生成減少；加速睪丸酮轉(zhuǎn)化為雌二醇。安體舒通25－100mg/次，2次/日，于月經(jīng)周期第4－22天服用(fúyònɡ)，共6個(gè)周期。副作用：高血鉀、低血鈉、血容量減少以及胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。共五十七頁(yè)其作用機(jī)理為競(jìng)爭(zhēng)性與雄激素受體結(jié)合，進(jìn)而抑制雄激素作用。治療劑量為50-400mg／d。盡管(jǐnguǎn)短期試驗(yàn)顯示，200mg／d的用量效果優(yōu)于100mg／d，但由于大劑量安體舒通的副反應(yīng)，絕大部分作者認(rèn)為100mg／d為宜。一組300名患者的非對(duì)照短期試驗(yàn)表明，安體舒通的總改善率達(dá)85%。一組隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，安體舒通降低多毛癥評(píng)分達(dá)40%，縮短毛柄直徑12%，副反應(yīng)有一過(guò)性月經(jīng)失調(diào)和乳房脹痛，數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，但因有致畸性，應(yīng)予以避孕。共五十七頁(yè)

3.氟他胺(flutamide)：為一強(qiáng)效高特異性非類固醇類抗雄激素，沒(méi)有內(nèi)在激素或抗促性腺激素作用，有學(xué)者認(rèn)為其作用部位只有雄激素受體，繼而阻斷雄激素的外周作用。但也有認(rèn)為它有抑制雄激素合成和降低其外周敏感性的作用。多篇文獻(xiàn)顯示氟他胺對(duì)多毛癥的療效等于或優(yōu)于安體舒通。氟他胺的治療劑量為62.5～750mg／d，有隨機(jī)試驗(yàn)顯示250mg／d與500mg／d的效果無(wú)顯著性差異，低劑量氟他胺副反應(yīng)小，250mg／d僅有一過(guò)性惡性頭痛，大劑量500mg／d可有皮膚干燥(50%)、性欲下降(15%)和胃腸反應(yīng)(12%)、肝功能損害(sǔnhài)，甚至有肝衰竭報(bào)道，故應(yīng)用此藥宜慎重.共五十七頁(yè)4.非那甾胺(finastride)：是5a一還原酶和II型同功酶抑制劑，它通過(guò)(tōngguò)抑制該酶活性進(jìn)而抑制T向DHT轉(zhuǎn)化，故抑制毛發(fā)生長(zhǎng)。但也有人認(rèn)為由于皮膚中主要存在I型5a-還原酶，該藥的作用機(jī)理值得懷疑。一些臨床試驗(yàn)表明5mg／d的非那甾胺取得了和安體舒通及氟他胺相同的療效，但另一些試驗(yàn)認(rèn)為其療效稍差。該藥的最大優(yōu)點(diǎn)是副反應(yīng)小，偶見(jiàn)頭痛，胃腸反應(yīng)及性欲下降。共五十七頁(yè)臨床試驗(yàn)顯示，CPA、安體舒通、非那甾胺和氟他胺在治療特發(fā)性、卵巢及腎上腺性多毛癥時(shí)效果無(wú)顯著差異。最近研究報(bào)告(bàogào)顯示，在停用安體舒通、氟他胺或CPA后，多毛癥均有不同程度反彈，其毛發(fā)評(píng)分恢復(fù)至治療前的60-80%，故主張盡可能長(zhǎng)期用藥防止或延緩復(fù)發(fā)。但由于抗雄激素本身的致畸性，實(shí)際操作較