神經(jīng)外科患者的病情觀察

神經(jīng)外科患者的病情觀察腦手術(shù)后監(jiān)護(hù)（Post-operativemonitoringofthebrain）所涉及的問(wèn)題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。01神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中，以生命體征、意識(shí)觀察最為重要。02神經(jīng)外科患者的病情觀察神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的建立則成為必然趨勢(shì)，通過(guò)有效、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)可為診斷治療提供客觀證據(jù)。應(yīng)有緊急處理設(shè)備：氣管切開或插管，腦、腰穿，床檔及各種固定，吸引，吸氧，人工呼吸，急救藥品，癲癇發(fā)作時(shí)用的開口器、壓舌板等。重癥及術(shù)后患者在監(jiān)護(hù)病房觀察24-72小時(shí)最為理想。神經(jīng)外科患者的病情觀察病情觀察的主要項(xiàng)目生命體征VitalSigns意識(shí)狀況Consciousness瞳孔的改變Pupilchange運(yùn)動(dòng)障礙Movementdisorders感覺障礙Sensorydisorders眼球運(yùn)動(dòng)Eyemovements顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)MonitoringofICPCT檢查CheckupofCT血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)Monitoringofblood-gasandelectrolyte腦電監(jiān)護(hù)MonitoringofEEG24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等項(xiàng)目并記錄。保持血壓在140/60mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，體溫38.5℃以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35℃。生命體征觀察及意義脈搏緩慢、洪大，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生?！狢ushing反應(yīng)（兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。1這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征會(huì)更加紊亂。2生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。生命體征的觀察及意義患者躁動(dòng)而心率不加快，腦疝已形成。02顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、T波低平。01生命體征的觀察及意義

意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法。在神經(jīng)外科患者中，引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。01020304意識(shí)的觀察深昏迷：對(duì)各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂。04昏迷：痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失?？捎绪?、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚存在。05意識(shí)清楚01淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感。痛刺激時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或回避，或僅能皺眉。03意識(shí)模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙（不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、躁動(dòng)、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。02傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段或級(jí)別意識(shí)的觀察意識(shí)觀察的Glasgow評(píng)分（GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)自行睜眼4對(duì)答正確5呼之睜眼3能對(duì)答定向有誤4刺痛睜眼2胡言亂語(yǔ)不能對(duì)答3不能睜眼1僅能發(fā)音無(wú)語(yǔ)言2

不能發(fā)音1定向：指對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨別。最高15分，表示意識(shí)清楚；8分以下

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)吩咐動(dòng)作6刺痛定位5刺痛回縮4刺痛屈曲3刺痛過(guò)伸2刺痛不動(dòng)1為昏迷，最低3分。瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切跡疝時(shí)非常重要。01觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對(duì)鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。01瞳孔散大和中腦及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)。01瞳孔的改變神志清楚者：令患者活動(dòng)左右上下肢，觀察有無(wú)偏癱。笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌有無(wú)癱瘓。左右側(cè)握力、分指力檢查及對(duì)比。雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。觀察臥床姿勢(shì)、自然體位。神志不清者：給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)運(yùn)動(dòng)障礙的觀察12令患者閉眼，觀察對(duì)輕刺激的反應(yīng)。用針輕刺或棉棒擦觸。刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對(duì)比。神志清楚者：強(qiáng)捏皮膚。強(qiáng)握肌腱。壓迫骨突出部。用針刺痛。神志不清者：感覺障礙的觀察眼球運(yùn)動(dòng)的觀察

觀察眼球運(yùn)動(dòng)應(yīng)包括眼球運(yùn)動(dòng)：1.兩眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)

2.兩眼周期性瞬目

3.眼震等異常運(yùn)動(dòng)

4.眼球突出或凹陷

5.左右眼裂寬度眼球位置：1.共同偏視

2.單側(cè)或雙側(cè)眼球突出

3.單側(cè)或雙側(cè)眼球凹陷

4.眼瞼下垂或眼裂狹窄昏迷患者眼球多無(wú)運(yùn)動(dòng)，凝視，也有呈左右緩慢自動(dòng)。將昏迷病人的頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)，其眼球可發(fā)生與頭動(dòng)相反方向的運(yùn)動(dòng)，是“布娃娃現(xiàn)象”。如果此現(xiàn)象消失，表示腦干的中腦、橋腦水平有嚴(yán)重障礙。探頭（壓力感受器）可放置顱內(nèi)不同部位，各有利弊，根據(jù)具體情況選用。ACB通常監(jiān)測(cè)不超過(guò)一周。作為顯示顱內(nèi)壓的客觀指標(biāo)，對(duì)掌握顱內(nèi)壓變動(dòng)甚為有用，據(jù)此能做出合適的處理并能判斷預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)010203最常應(yīng)用的客觀檢查手段強(qiáng)調(diào)多次檢查對(duì)比注意防止檢查過(guò)程中意外情況發(fā)生頭顱CT檢查血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)并非所有患者都需要監(jiān)測(cè)，在病情危重，變化較多時(shí)則必不可少。腦電監(jiān)測(cè)