圍術(shù)期高血壓的防治

圍術(shù)期高血壓的防治高血壓是常見的心血管疾病，為威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨明顯，高血壓的發(fā)生率也在不斷升高與之相應(yīng)的是，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也不斷增加，導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性也明顯增加。心血管危險(xiǎn)絕對水平的分層血壓水平危險(xiǎn)性心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害相關(guān)的臨床情況血壓水平II期貳I期壹III期叁男性大于55歲01女性大于65歲02吸煙03危險(xiǎn)因素總膽固醇大于6.5mmol/L04糖尿病05早發(fā)心血管疾病家族史061左心室肥厚2蛋白尿和/或血肌酐濃度升高3靶器官損害（1.2~2.0mg/dl）4動(dòng)脈粥樣硬化斑塊5視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄01腦血管疾病03相關(guān)臨床情況腎臟疾病05視網(wǎng)膜病變02心臟疾病04血管疾病低危組：1期高血壓患者，無心血管疾病的危險(xiǎn)因素

包括1期高血壓有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者，012期高血壓無危險(xiǎn)因素或伴1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者02中危組：極高危組：3期高血壓患者，有一種或一種以上危險(xiǎn)因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者01.圍術(shù)期高血壓的危險(xiǎn)性02.圍術(shù)期高血壓對病人的安全或生存是一個(gè)即刻的威脅，因而必須立即治療。急性圍術(shù)期高血壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥主動(dòng)脈瘤或壁間動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭容易演變而導(dǎo)致低血壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，容易發(fā)生高血壓或低血壓02圍術(shù)期高血壓的顯著特點(diǎn)01麻醉醫(yī)師如何處理？患者有高血壓史，且自行服藥控制，但用藥不規(guī)則，術(shù)前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常很多麻醉醫(yī)師的觀點(diǎn)患者未經(jīng)全面的術(shù)前檢查和評(píng)估，對有關(guān)臟器累及程度缺乏了解，血壓又未能很好控制，必須延期手術(shù)患者入院時(shí)血壓不高，一般狀況尚可，且已做好手術(shù)前準(zhǔn)備如服用碘劑(甲亢手術(shù))，清潔灌腸(腸胃道手術(shù))堅(jiān)持按期手術(shù)。外科醫(yī)師的觀點(diǎn)處理的原則一方面對于風(fēng)險(xiǎn)并不大的患者，機(jī)械照搬教條，強(qiáng)行延期手術(shù)，則既損害了患者利益(患者需延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)忍受更多天的手術(shù)前焦慮)，又影響了麻醉者與手術(shù)者之間的合作氛圍。另一方面如果不考慮患者的危險(xiǎn)因素，一味遷就外科醫(yī)師的要求，也是對患者和麻醉者本人不負(fù)責(zé)任的態(tài)度高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害有關(guān)期高血壓病人有一定的麻醉危險(xiǎn)性II期高血壓病人有較大的麻醉危險(xiǎn)性，其危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)一般病人無異III期高血壓病人12345具體數(shù)據(jù)1文獻(xiàn)報(bào)道，第一期高血壓病人手術(shù)中和手術(shù)后經(jīng)過平順3第三期高血壓未經(jīng)治療者則占30%。2第二期高血壓未經(jīng)治療的病人，手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心衰、腦血管意外等重要并發(fā)癥者占14.2%充分做好麻醉前準(zhǔn)備和加強(qiáng)麻醉管理1．手術(shù)部位和種類及評(píng)估手術(shù)時(shí)間對手術(shù)前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)2．高血壓程度

舒張壓<100mmHg的輕度高血壓麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿舒張壓100～115mmHg)的中度高血壓有一定的麻醉危險(xiǎn)性舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓麻醉危險(xiǎn)性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥

3．高血壓病期和進(jìn)展情況病期愈長，重要臟器愈易受累麻醉危險(xiǎn)性愈大病期雖短，但進(jìn)展迅速者早期就可發(fā)現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和近期心肌梗死者危險(xiǎn)較小01鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)對于經(jīng)解釋或使用鎮(zhèn)靜、安定類藥后血壓即可恢復(fù)正常者0101麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件02麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗(yàn)03是衡量麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素04麻醉者05如經(jīng)多年訓(xùn)練能熟練處理高血壓及其相關(guān)的心臟等并發(fā)癥06從事過心血管手術(shù)的麻醉07可以放寬血壓指征08具備相應(yīng)良好的設(shè)備條件權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性01原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙02手術(shù)并非緊急血壓嚴(yán)重高于正常，出現(xiàn)所謂"高血壓危象“應(yīng)先行控制血壓，然后再?zèng)Q定是否手術(shù)。03檢查明確嗜鉻細(xì)胞瘤!原發(fā)性高血壓高血壓病人繼發(fā)性高血壓文獻(xiàn)上曾有報(bào)告，未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤病人在全麻下作簡單的膿腫切開術(shù)，術(shù)中發(fā)生高血壓危象而致死不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期施行01具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，應(yīng)能妥善控制患者血壓并保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù)02在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件以及處理高血壓的藥物均有重大進(jìn)展的今天03觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。關(guān)于手術(shù)前是否應(yīng)停用抗高血壓藥的問題，長期以來一直有爭議。根據(jù)是利血平可使體內(nèi)兒茶酚胺貯存耗竭，在停藥后7天體內(nèi)兒茶酚胺含量才恢復(fù)正常，長期應(yīng)用后則恢復(fù)時(shí)間延長至兩周021956年就有人報(bào)告，接受利血平等抗高血壓藥治療的病人，在麻醉期間有40%發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)抑制，表現(xiàn)為血壓下降和脈搏減慢，因而提出須停藥兩周再施行麻醉和手術(shù)01早期的觀點(diǎn)No.1后來的觀點(diǎn)No.2抗高血壓藥的應(yīng)用不是影響麻醉下循環(huán)的唯一因素，也不是主要因素，發(fā)生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理變化，即使手術(shù)前停用抗高血壓藥，也不一定能防止低血壓，而是主要應(yīng)該加強(qiáng)麻醉管理實(shí)踐證明1手術(shù)前停用抗高血壓藥，血壓可嚴(yán)重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險(xiǎn)2一直使用到手術(shù)日晨目前觀點(diǎn)抗高血壓藥物在麻醉選擇和管理上要謹(jǐn)慎，避免加重循環(huán)抑制麻醉藥010203常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥利尿藥抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物在很多市售的抗高血壓成藥中，都有噻嗪類利尿藥(如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片)目前已不作為主要藥物使用利尿藥利尿減少體內(nèi)水鈉潴留降低血容量借此達(dá)到降低血壓的目的原發(fā)性醛固酮增多癥1有直接治療作用2反而有不利影響3其他類高血壓故利尿藥的使用在逐漸減少4麻醉中注意事項(xiàng)通常術(shù)前口服的利尿藥多為噻嗪類，此類患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)因血管擴(kuò)張，易發(fā)生相對低血容量性低血壓血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEl)壹貳抑制轉(zhuǎn)化酶叁血管緊張素Ⅱ生成減少肆常用藥為卡托普利(巰甲丙脯酸)伍主要作為口服藥使用。β受體阻滯劑目前臨床應(yīng)用較多的一類藥通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用但可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣等并發(fā)癥01020304注意事項(xiàng)1長期服用此類藥者，因體內(nèi)有一定水平的藥物蓄積，必須考慮其與麻醉藥的相互作用2鈣通道阻滯劑阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子通道細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)減少從而抑制細(xì)胞的活動(dòng)產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用維拉帕米、硝本地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等鈣通道阻滯劑能增強(qiáng)靜脈全身麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥的作用血管擴(kuò)張藥01可樂定(Clonidine)是中樞性抗高血壓藥02通過抑制中樞性交感神經(jīng)沖動(dòng)03外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生降壓效應(yīng)04手術(shù)前突然停用可樂定01血漿兒茶酚膠濃度增加1倍02停用后24h可出現(xiàn)可樂定停藥綜合征(Clonidinewithdrawalsyndrome)03表現(xiàn)為躁動(dòng)、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、血壓嚴(yán)重升高，甚至高血壓危象。04

如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正

心律失常的控制血糖水平的控制酸堿和離子失衡的糾正肺部感染的控制心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制肝、腎功能的保護(hù)和改善對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能加強(qiáng)高血壓患者的麻醉前用藥01高血壓病人容易激動(dòng),故手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜,手術(shù)前訪視時(shí)做好安慰和解釋工作，消除顧慮02手術(shù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果03高血壓患者的麻醉前用藥的關(guān)鍵01明確指征，合理用藥02既要達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜，抗焦慮，又要避免呼吸、循環(huán)的抑制。03在患者進(jìn)入手術(shù)室開始接受嚴(yán)密監(jiān)護(hù)前，只給予適當(dāng)劑量的巴比妥類、苯二氮卓類藥01在進(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，則可根據(jù)患者血壓、心率和麻醉需要給予咪唑安定等02高血壓病人的麻醉選擇

01病情和手術(shù)02選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥局部麻醉部位麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉logo部位麻醉抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應(yīng)咽喉部表面麻醉可減少氣管插管引起的心血管反應(yīng)01高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯需謹(jǐn)慎03并配以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜05升高02首先阻滯須完全04避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇010203甲狀腺手術(shù)選擇頸叢阻滯易引發(fā)高血壓重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯0102輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯可同時(shí)用咪唑安定靜脈輔助麻醉較全麻易引起血壓波動(dòng)，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為明顯椎管內(nèi)麻醉下肢、會(huì)陰部短小手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯要注意容量補(bǔ)充，避免血壓過度下降

必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯也可引起血壓嚴(yán)重下降01加強(qiáng)容量監(jiān)測，合理補(bǔ)充液體和合理使用血管活性藥02硬膜外阻滯低濃度吸入麻醉藥復(fù)合靜脈麻醉方法對病人更為安全吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用全麻大多采用靜吸復(fù)合全麻吸入麻醉藥不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象、心肌細(xì)胞乳酸的增加和部分室壁運(yùn)動(dòng)異常而誘發(fā)心肌缺血異丙酚心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降咪唑安定高血壓病人麻醉以咪唑安定、異丙酚、芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng)0102高血壓病人施行全身麻醉01掌握好麻醉深度02麻醉過深，可引起低血壓03麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全，在手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí)，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導(dǎo)期兩倍，易引起血壓升高，心率增快04

聯(lián)合麻醉既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點(diǎn)又有硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)小，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導(dǎo)管時(shí)血壓的反跳，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長處030201實(shí)施全身麻醉