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文檔簡介
種植牙合同合同編號:____________甲方(患者/委托人):姓名:____________________性別:____________________身份證號:_________________地址:____________________聯(lián)系電話:_________________乙方(醫(yī)療機構(gòu)/受托人):名稱:____________________地址:____________________聯(lián)系人:____________________聯(lián)系電話:_________________鑒于甲方因口腔牙齒缺失,委托乙方進行種植牙手術(shù)及治療,雙方經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:一、種植牙服務(wù)內(nèi)容1.1乙方將為甲方提供以下種植牙服務(wù):________________(包括但不限于種植體植入、牙冠修復(fù)、術(shù)后復(fù)查等)。二、種植牙費用2.1甲方應(yīng)向乙方支付種植牙費用為人民幣_______元(大寫:__________________________元整)。2.2甲方支付費用的方式為:________________(如:一次性支付、分期支付等)。三、治療期限3.1本合同約定的種植牙治療期限為_______個月,自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。四、術(shù)后保障4.1乙方對種植牙手術(shù)提供_______年的質(zhì)量保證,保證期內(nèi)若出現(xiàn)非甲方原因?qū)е碌姆N植牙問題,乙方將免費進行修復(fù)或更換。五、甲方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方有權(quán)按照乙方提供的治療方案接受種植牙服務(wù)。5.2甲方應(yīng)遵守乙方的治療安排,并按時支付治療費用。六、乙方權(quán)利與義務(wù)6.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況制定和調(diào)整治療方案。6.2乙方應(yīng)保證提供的種植牙服務(wù)符合醫(yī)療規(guī)范,并對甲方進行必要的術(shù)后指導(dǎo)和復(fù)查。七、合同的解除和終止7.1在治療過程中,如甲方因個人原因要求終止合同,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費用。7.2如乙方因醫(yī)療原因無法完成種植牙服務(wù),應(yīng)退還甲方已支付的費用。八、爭議解決8.1對于因執(zhí)行本合同發(fā)生的或與本合同有關(guān)的任何爭議,雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。九、其他約定9.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本合同自雙方簽字蓋章且甲方支付首期費用后生效。甲方(簽字/蓋章):乙方(簽字/蓋章):簽訂日期:_______年_______月_______日種植牙合同(二)甲方(患者/委托人):___________乙方(醫(yī)療機構(gòu)/受托人):___________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上,就乙方為甲方提供種植牙服務(wù)事宜,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成以下合同條款:一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方同意接受乙方提供的種植牙服務(wù)。2.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和甲方的具體情況,為甲方提供種植牙的方案設(shè)計和實施。二、醫(yī)療服務(wù)范圍1.乙方提供的種植牙服務(wù)包括但不限于:口腔檢查、種植方案設(shè)計、種植牙手術(shù)、術(shù)后復(fù)查及必要的后續(xù)治療。三、費用及支付方式1.甲方應(yīng)支付給乙方的種植牙服務(wù)費用為人民幣(大寫):____元整(小寫):¥_____元。2.支付方式:___________(如一次性支付、分期支付等)。四、服務(wù)期限1.本合同服務(wù)期限自甲方支付首期費用之日起至種植牙服務(wù)全部完成之日止。五、術(shù)后保障1.乙方應(yīng)提供一定期限的術(shù)后保障服務(wù),具體期限和內(nèi)容如下:___________。六、合同的變更和終止1.本合同的變更或終止,應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,并書面確認(rèn)。七、違約責(zé)任1.雙方違反本合同的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。八、爭議解決1.本合同的爭議應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。九、其他1.本合同未盡事宜,甲乙雙方可另行
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