肩鎖關節(jié)脫位的分型及治療課件

肩鎖關節(jié)脫位的分型及治療

概述肩鎖關節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應力都要通過肩鎖關節(jié)進行傳導。中國以騎摩托車，自行車摔倒者較常見。肩鎖關節(jié)脫位多由直接暴力所致，約占肩部損傷的12％。男性發(fā)病是女性的5-10倍。肩鎖關節(jié)不完全損傷大約是完全損傷的2倍。年齡小于30歲占多數(shù)，其中大部分是輕度損傷和半脫位。在美國，這些病例主要是體育運動傷，美式足球運動員極為常見此類損傷。在其他發(fā)達國家則常見于橄欖球，足球等。肩鎖關節(jié)損傷會造成整個上肢的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。然而對于肩鎖關節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭議。而且不論采用手術還保守方式治療，肩鎖關節(jié)都會殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應的康復治療對于肩鎖關節(jié)的功能恢復至關重要。1234一、肩鎖關節(jié)的解剖概要

肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩鎖關節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個部分構成，分別為內側的錐形韌帶和外側的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內側垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側止于鎖骨的下表面。04喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。05肩鎖關節(jié)是一個由肩峰內緣與鎖骨外端并連的關節(jié)，其關節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：01三角肌及斜方肌的腱性附著部分；03關節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；02肩鎖關節(jié)脫位分型Rockwood分型Tossy分型II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分斷裂；III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關節(jié)扭傷跡象；型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下；型：肩鎖關節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。肩鎖關節(jié)脫位手術指征RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治療RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手術治療RockwoodⅢ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對于運動水平要求較高或從事體力勞動的患者應手術治療。010302三、肩鎖關節(jié)脫位的治療策略I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復正常活動；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復正?；顒印５怯形煌鈬鴮W者MartinMikek對23例I型和II型經(jīng)保守治療的肩鎖關節(jié)脫位進行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時，約半數(shù)患者存在肩鎖關節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關節(jié)脫位的遠期療效是非常不確定的。III型損傷：在治療上爭議很大。目前認為，Ⅲ型損傷需一期手術的適應證為：(1)對美觀要求較高或者肩部皮膚菲??；(2)從事反復提舉重物的工種；(3)工作時肩關節(jié)長時間處于前屈>90o位。對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因為肌肉與鎖骨遠端交鎖，大多數(shù)不能閉合復位，所以最好手術治療肩鎖關節(jié)脫位手術要考慮如下幾個原則：01肩鎖關節(jié)達到精確復位，恢復鎖骨外側端關節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定；02修復或者使用自體（局部的或遠處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達到原有的生物力學形態(tài)；03在損傷的韌帶牢固愈合之前，復位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位；04一旦修復或重建的韌帶牢固愈合，堅強的內植物或暫時性的穩(wěn)定裝置應該即刻移去，不然會斷裂，松動或產(chǎn)生肩關節(jié)僵硬。保守治療：主要為應用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應用止痛藥和理療減輕疼痛。進行功能練習直到達到全幅運動。保守治療的并發(fā)癥創(chuàng)傷后關節(jié)炎01鎖骨遠端骨溶解02神經(jīng)血管損傷03喙鎖間隙骨化04術后復位喪失和再脫位05手術治療：

應用K-wire或鎖骨鉤板固定。01手術要點：撕裂的關節(jié)盤需要做切除。修復肩鎖、喙鎖韌帶、修復撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學界應用越來越少。02動力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術方法。此方法更適合于青壯年患者,因為青壯年的肌肉較發(fā)達,隨著上臂的運動可使肩鎖關節(jié)牽引復位。該方法再脫位復發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時易使關節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關節(jié)加速退化,導致肩鎖關節(jié)炎的發(fā)生。因此在該手術的基礎上切除鎖骨遠端0.5~1cm,以降低了肩鎖關節(jié)炎的發(fā)生。肩鎖關節(jié)脫位手術所應遵循的原則：清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達到解剖復位;修復重建相應的韌帶和關節(jié)囊,以維持肩關節(jié)的肌力平衡;可靠的固定以最終達到韌帶的牢固愈合;可進行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關節(jié)周圍組織病的發(fā)生。手術治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術成熟，發(fā)生手術治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。喙鎖間固定Double-endobutton技術01Triple-endobutton技術022007年12月美國紐約大學stevenstruhl《肩肘關節(jié)手術》對重建喙鎖韌帶的一些新技術（double-endobutton)的進行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內的內植物或固定裝置，實現(xiàn)肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。鋼板材料：鈦合金線環(huán)材料：聚對苯二甲酸乙二醇酯研究表明：環(huán)袢強度和剛度超過人體韌帶40%Double-endobutton手術方法復位肩鎖關節(jié)，1枚克氏針臨時固定關節(jié)。導針定位,在鎖骨遠端內側3cm處自背側向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠端鉆孔時，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直進針才會打入喙突基底正中）假體準備，在鈕扣鋼板的外側和內側兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板）將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側縫線固定。（注意：放置第二個endobutton時袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線?。┭劓i骨上鉆孔的前外側約1cm處另鉆一孔，將內側縫線打結在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。拔出臨時克氏針，清洗傷口并縫合。雙ENDOBUTTON技術優(yōu)點同時重建斜方韌帶（但沒有在解剖學上重建）和錐狀韌帶04強度超過原有的韌帶03沒有韌帶延長的并發(fā)癥02不存在二次手術01Double-endobutton技術雖然有很多國內外學者報道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學者報道了上述double-endobutton技術的缺陷（未對斜方韌帶進行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。如復位丟失、松動、鋼板周圍骨質吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學者提出了更為高端的triple-endobutton技術。Triple-endobutton手術方法與雙endobutton技術相比較，三endobutton技術采用5根2號愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。01五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內外側孔，經(jīng)內側定位孔放在喙突下。02于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內外側空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結固定。03取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結固定。04術后處理抗炎、消腫等對癥治療。頸腕吊帶懸掛4周。功能鍛煉分為3階段：1.術后0-4周，手術后24h內依據(jù)患者的疼痛耐受程度進行手、腕、肘關節(jié)主動活動。肩關節(jié)小范圍的旋轉被動活動。2.術后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關節(jié)活動度練習。3.術后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動，同時逐漸行力量訓練。1生物力學表明3股2號愛惜幫線的拉伸強度與喙鎖韌帶的基本相當，endobutton鋼板的拔出強度可達1150N，環(huán)袢的強度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。2重建了斜方韌帶的解剖學結構。3同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內固定。Triple-endobutton的優(yōu)勢endobutton技術相對鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢手術切口短，不用暴露肩峰。術后不用取固定物。在保持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的同時，也保留了鎖骨的旋轉活動。操作不涉及肩袖，術后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術后早期可進行功能鍛煉。（更好的肩關節(jié)外展）02030401Endobutton手術禁忌癥STEP2STEP1合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時容易出現(xiàn)手術失敗,因此喙突基底部過于細小不適于該手術?？偨YEndobutton技術強調的是喙鎖韌帶重建的重要性。Endobutton技術沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。從現(xiàn)有文獻上看，短期內endobutton技術治療肩鎖關節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復正常的肩關節(jié)活動，會造成一定的復位丟失。復位丟失率在4.3%-7.1%之間。復位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。123個人感想每一種新的治療方法都是從原先的治療方法發(fā)展而來的，否定舊的方法不僅要克服舊方法中存在的弊端和有缺陷的東西，還應吸取舊方法中合理有用的東西，從整個治療方法的漸進轉換過程來看，舊方法被否定為新的方法所取代是事物發(fā)展的必然趨勢，但對每一方法肯定的同時還應該注意到其間包含的否定因素，不要被一種傾向掩蓋另一種傾向。參考文獻[1]黃強，肩鎖關節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇《中國骨傷》2015年，第28卷，第6期，第487-490頁

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