類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎八年制講

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(RheumatoidArthritis,RA)北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科劉湘源內(nèi)容概況病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療及治療進(jìn)展對(duì)本病的認(rèn)識(shí)可追溯到18世紀(jì)01但直到1858年才由Garrod首次使用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA(描述一組不同于“痛風(fēng)”和“風(fēng)濕”的畸形性關(guān)節(jié)炎02類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述

--概念全身性自身免疫病慢性炎性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣魅矶嘞到y(tǒng)受累類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重危害人類健康的“5D”典型代表01殘疾－Disability02痛苦－Discomfort03死亡－Death04經(jīng)濟(jì)損失－Dollarlost05藥物中毒－Drugtoxicity累及所有人種01發(fā)病與氣候和海拔無關(guān)02無流行性發(fā)病現(xiàn)象03任何年齡均可發(fā)病,30-50歲高峰,男女之比1:304發(fā)病率為22-60/10萬,患病率0.3%-1.5%(我國0.26%-0.5%)05類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述

-發(fā)病情況誤區(qū):“不治之癥”02結(jié)論:可完全緩解03現(xiàn)象:誤診誤治多01診斷正確+治療規(guī)范類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在國內(nèi)的現(xiàn)狀內(nèi)容概況病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療及治療進(jìn)展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制——抗原介導(dǎo),多因素參與感染遺傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫感染和自身免疫反應(yīng)是發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié)內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境因素使易感性增加環(huán)境內(nèi)分泌單卵雙生子同患機(jī)率27%01雙卵雙生子同患機(jī)率13%02不同種族類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的HLA-DR4檢出率增高03類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制

——遺傳因素不同種族類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DR4檢出率美國白人美國黑人英國人法國人挪威人墨西哥人日本人以色列猶太人科威特人我國漢族人北京地區(qū)上海地區(qū)沈陽地區(qū)56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%)正常對(duì)照組(%)相對(duì)危險(xiǎn)度A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制B——內(nèi)分泌因素C更年期女性發(fā)病率明顯高于同齡男性及老年女性D患者體內(nèi)的雄激素及其代謝產(chǎn)物明顯降低E雌二醇可促進(jìn)炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-6及TNF-α)的產(chǎn)生,而孕酮和睪酮相反F妊娠后多數(shù)患者的病情明顯好轉(zhuǎn),而分娩后1-3個(gè)月常有病情加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制01——感染因素(細(xì)菌)02最相關(guān)的是奇異變形桿菌和結(jié)核桿菌,借助菌體蛋白與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身蛋白的交叉免疫反應(yīng)而致病03結(jié)核桿菌:65KD熱休克蛋白的一段9個(gè)氨基酸片段與軟骨中的一種糖蛋白序列相同04奇異變形桿菌:菌體表面抗原與HLA-DR4及Ⅱ型膠原α1鏈有相同序列05EB病毒:含有DRb1*0401中共同序列QKRAA細(xì)小病毒:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜表達(dá)該病毒的VP-1序列其它與RA可能有關(guān)的病毒:巨細(xì)胞病毒,肝炎病毒及多種逆轉(zhuǎn)錄病毒如慢病毒、Ⅰ型人T細(xì)胞病毒、Ⅰ型和Ⅱ型人類免疫缺陷病毒01Q＝谷氨酰胺,K＝賴氨酸,R＝精氨酸,A＝丙氨酸02類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制

——感染因素(病毒)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制

——感染因素

蛋白質(zhì)來源氨基酸序列

DRβ1*0401DLLEQKRAAVDTYCEBVgp110QNQEQKRAAQRAAG

大腸桿菌LTDSQKRAAYDQYG

布魯菌

LKDPQKRAAYDRFG

新月柄桿菌

LSDSQKRAAYDRFG

乳酸乳球菌LSDEQKRAAYCQYG

流感嗜血桿菌LGVDQKRAAYDQYGQ＝谷氨酰胺,K＝賴氨酸,R＝精氨酸,A＝丙氨酸

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)的細(xì)菌或病毒的蛋白中含一段共同序列QK/RRAA,而該序列可見于關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的糖蛋白、Ⅱ型膠原蛋白及A型滑膜細(xì)胞表面的HLA-DR4/DR1抗原等——分子模擬假說當(dāng)上述細(xì)菌或病毒蛋白進(jìn)入機(jī)體后,其QK/RRAA多肽可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體,該抗體既可與外源性抗原形成免疫復(fù)合物,又可與自體抗原結(jié)合,引起病理性自身免疫反應(yīng)類風(fēng)濕的發(fā)病機(jī)制APC=抗原遞呈細(xì)胞TCR=T細(xì)胞受體M=巨噬細(xì)胞PMC=多形單個(gè)核細(xì)胞HSP＝熱休克蛋白PGE＝前列腺素ELT4=白三烯4

攜帶αβT細(xì)胞受體的CD4+T細(xì)胞可能是RA的主要驅(qū)動(dòng)細(xì)胞αβT細(xì)胞受體與DR4/DR1提呈的抗原或超抗原結(jié)合,激活T細(xì)胞,引起對(duì)“靜止”自身抗原的免疫反應(yīng),產(chǎn)生細(xì)胞因子,活化B細(xì)胞及引起滑膜的炎性病變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理KeystoneE,etal.RheumDis

ClinNorthAm.1998,24:629-639

FoxDA.ArchInternMed.2000,160:437-444正常類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜軟骨關(guān)節(jié)囊滑液炎性滑膜血管翳主要細(xì)胞類型:

T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞次要浸潤細(xì)胞:

成纖維細(xì)胞

漿細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞主要細(xì)胞類型:

中性粒細(xì)胞關(guān)節(jié)滑膜的模式圖血漿漏出液疏松結(jié)締組織滑膜內(nèi)層010203交聯(lián)血管＋淋巴和毛細(xì)血管滑液A型滑膜細(xì)胞B型滑膜細(xì)胞C型滑膜細(xì)胞大分子蛋白透明質(zhì)酸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理骨襯里層細(xì)胞增生單核細(xì)胞浸潤軟骨血管翳多性性滲出物纖維化單個(gè)核細(xì)胞正?；H1-2層滑膜襯里細(xì)胞,其中20%-30%為A型滑膜細(xì)胞(類巨噬細(xì)胞)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可增厚達(dá)3-7層,以A型滑膜細(xì)胞增殖為主,主要分布在里表層類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理絨毛狀滑膜增生膝關(guān)節(jié)鏡下:血管化的滑膜絨毛增生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理膝關(guān)節(jié)鏡下:內(nèi)側(cè)半月板的血管翳形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理膝關(guān)節(jié)鏡下:晚期出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板軟骨纖維化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理手術(shù)所見:滑膜肥厚,關(guān)節(jié)軟骨破壞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后標(biāo)本:關(guān)節(jié)和軟骨明顯破壞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理肉眼所見:絨毛狀增生滑膜類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理光鏡:滑膜襯里層細(xì)胞(A,B型滑膜細(xì)胞構(gòu)成)明顯增生,襯里層下有炎細(xì)胞浸潤(主要為淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)(HE染色)正常滑膜增生滑膜襯里層襯里層下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理高倍鏡下:滑膜襯里層細(xì)胞增生,襯里層下的炎細(xì)胞浸潤(HE染色)01A型滑膜細(xì)胞02B型滑膜細(xì)胞03類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理血管翳入侵關(guān)節(jié)軟骨:關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)表面,顯微鏡下顯示血管翳已代替了軟骨(左)或正入1侵剩下軟骨2(右)(HE染色)3概況病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療及治療進(jìn)展010203040506內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病形式及特點(diǎn)起病特點(diǎn)比率(%)形式急性(亞急性)46

慢性54部位小及中關(guān)節(jié)48

大關(guān)節(jié)29

大、中、小關(guān)節(jié)23類型單關(guān)節(jié)21

少關(guān)節(jié)44

多關(guān)節(jié)35 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)小關(guān)節(jié):近端指間,掌指,腕及跖趾關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié):多≥5個(gè)對(duì)稱性:早期可單側(cè)受累持續(xù)性:≥6周,但因病程而異晨僵:>1小時(shí)01多關(guān)節(jié)受累：75％02手足小關(guān)節(jié):60%03大關(guān)節(jié):30％04大關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié):10％05單關(guān)節(jié)受累:25%06膝關(guān)節(jié):50%07肩、腕、髖、踝或肘關(guān)節(jié):50%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累統(tǒng)計(jì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累的分布環(huán)杓關(guān)節(jié)10%肩鎖關(guān)節(jié)50%顳頜關(guān)節(jié)30%近端指間和掌指關(guān)節(jié)90%頸椎40%肩關(guān)節(jié)60%胸鎖關(guān)節(jié)30%髖關(guān)節(jié)50%肘關(guān)節(jié)50%膝關(guān)節(jié)80%腕關(guān)節(jié)80%跖趾關(guān)節(jié)90%踝和距骨下關(guān)節(jié)80%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形掌指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏移類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形天鵝頸樣畸形:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲,近端指間關(guān)節(jié)過伸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形手紐扣花樣畸形：近端指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)”1骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)融合2早期3晚期單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。01.全身表現(xiàn):發(fā)熱、乏力、體重下降等02.皮下結(jié)節(jié)03.血管炎:皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等04.臟器受累:貧血,心臟,脾,肺,神經(jīng)系統(tǒng),淋巴結(jié)腫大類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(皮下)國內(nèi)發(fā)生率為5%～15%,而西方患者可達(dá)30%～40%(最多見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn))多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性結(jié)節(jié),多緊貼骨面,不易活動(dòng),一般不痛或觸痛類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(其他部位)可發(fā)生在內(nèi)臟血管,尤其在摩擦多的部位，如胸膜(右圖)、心包表面(左下圖)、甚至心內(nèi)膜(可引起心臟癥狀及體征)胸膜和心包膜的結(jié)節(jié)多無任何表現(xiàn)胸膜12類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-類風(fēng)濕結(jié)節(jié)還偶見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(右下圖)、鞏膜、心和肺類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理中心部為纖維蛋白樣壞死01外周柵欄樣排列的上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞02最外層為淋巴和漿細(xì)胞及纖維肉芽組織03010203040506類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱01中心纖維蛋白樣壞死同左02周圍柵欄樣上皮細(xì)胞炎細(xì)胞及風(fēng)濕細(xì)03和成纖維細(xì)胞胞04柵欄外有炎細(xì)胞05及纖維肉芽組織06類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理上

的不同風(fēng)濕細(xì)胞胞漿豐富,嗜堿性,核大,呈圓形或卵圓形空泡狀,核中央呈毛蟲,橫切面呈鳥嘴狀(HE×400)01風(fēng)濕細(xì)胞02類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-血管炎重癥表現(xiàn),多與HLA-DR4有關(guān)多見于類風(fēng)濕因子(+),伴淋巴結(jié)病及骨質(zhì)破壞明顯者以中小動(dòng)脈的血管外膜病變?yōu)橹黝愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-血管炎01.表現(xiàn)依受累血管大小及部位不同而多樣02.較大血管可致指(趾)壞疽,梗塞,潰瘍及內(nèi)臟損害03.小血管可致紫癜,網(wǎng)狀青斑,瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等01多見于類風(fēng)濕因子陽性或伴皮下結(jié)節(jié)的重癥男性患者02塵肺(Caplan綜合征)、非塵肺性肺內(nèi)結(jié)節(jié)03滲出性胸膜炎04間質(zhì)性肺炎05肺動(dòng)脈高壓等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-胸膜肺表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-Caplan綜合征3241因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎＋塵肺使煤炭工人肺上葉周邊團(tuán)塊狀纖維化,下肺多發(fā)性結(jié)節(jié)及間質(zhì)性纖維化間質(zhì)性纖維化團(tuán)塊狀纖維化多發(fā)性結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-間質(zhì)性肺炎病理類型可為彌漫性肺泡損傷、非特異性間質(zhì)性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎、閉塞性機(jī)化性細(xì)支氣管炎和慢性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-慢性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎logo肺泡間隔被淋巴細(xì)胞浸潤類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-慢性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎較晚期:有生化中心形成,以血管為中心的肉芽腫性炎癥灶類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-間質(zhì)性肺炎引起肺纖維化大體標(biāo)本顯示：肺纖維化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-心臟受累為非特異性炎性病變心包炎(右下圖)多見于有類風(fēng)濕結(jié)節(jié),血管炎,類風(fēng)濕因子陽性及病情活動(dòng)者最常見極少發(fā)生心包填塞及縮窄性心包炎檢查方法百分率(%)01體檢1003尸檢5005臨床癥狀102超聲心動(dòng)圖20-3004類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-心包炎發(fā)生率23145可導(dǎo)致不完全或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及其它心律不齊極少發(fā)生冠脈炎心肌炎10%非特異性心瓣膜炎:以主動(dòng)脈瓣受累常見,表現(xiàn)為彌漫性瓣膜增厚和纖維化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-心臟受累多為慢性病性貧血,多不嚴(yán)重(正細(xì)胞正色素)缺鐵性貧血約占25％,與鐵代謝障礙有關(guān)程度與病情活動(dòng)有關(guān)在國內(nèi)最多見,發(fā)生率16%-62％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-貧血類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-眼部病變主要包括淺層鞏膜炎(圖A)、鞏膜軟化(圖B)角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥AB類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-眼部病變壞死性鞏膜炎導(dǎo)致鞏膜極端變薄,導(dǎo)致下層的虹膜突出多因免疫復(fù)合物和補(bǔ)體等引起的血管炎或神經(jīng)末梢變性及脫髓鞘常見神經(jīng)病損感覺型周圍神經(jīng)病混合型周圍神經(jīng)病(感覺和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)損害,后者頑固)多發(fā)性單神經(jīng)炎(多見于腓總,脛,尺及橈神經(jīng)等)頸脊髓神經(jīng)病嵌壓性周圍神經(jīng)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-神經(jīng)系統(tǒng)病變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-神經(jīng)系統(tǒng)病變嵌壓性周圍神經(jīng)病:右手出現(xiàn)腕管綜合征(正中神經(jīng)在腕管中受壓,引起以手指麻痛乏力為主的證候群),魚際肌萎縮與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎損害:較少發(fā)生與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎損害:常見鑒別較難類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-腎臟損害膜性及系膜性腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎:非甾類抗炎藥及慢作用抗風(fēng)濕藥如青霉胺和金制劑等最常引起局灶性腎小球硬化增殖性腎炎IgA腎病淀粉樣變性:發(fā)生率5%-15%,淀粉樣物沉積于腎小球基底膜、腎間質(zhì)及腎小管,表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿,腎活檢見淀粉樣蛋白沉積,及抗淀粉蛋白P抗體陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-腎臟損害類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

-淋巴結(jié)病”發(fā)生率30%,男性多見01多伴活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變及類風(fēng)濕因子陽性和血沉增快02表淺及深部淋巴結(jié)均可受累,表淺處多為對(duì)稱普遍增大03病理特點(diǎn):淋巴濾泡(生發(fā)中心)散在均勻性增生041易導(dǎo)致誤診的RA的臨床表現(xiàn)2發(fā)熱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)纖維化胸膜炎皮膚血管炎神經(jīng)系統(tǒng)病變3內(nèi)科外科抗核周因子,抗角蛋白抗體,CCP抗體,RA33抗體1、自身抗體血沉,IgG,IgA,IgM,循環(huán)免疫復(fù)合物,蛋白電泳2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn)血常規(guī),尿常規(guī),肝/腎功能3、常規(guī)檢查HLA-DR4/DR14、遺傳標(biāo)記04030201類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)檢查類風(fēng)濕因子50-70血沉92抗鏈“O”75C反應(yīng)蛋白78項(xiàng)目陽性率(%)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)化驗(yàn)RA的特異性抗體名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--7025-45373348-9260-7050708999.678-9787-9570-909870-9092不典型風(fēng)濕病—肯定診斷評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)用藥早期/老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)炎(血清陰性/血清陽性)抗體譜廣+高滴度病情重用藥規(guī)范自身抗體測(cè)定在RA的價(jià)值概況01病因及發(fā)病機(jī)制02病理03臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查04診斷及鑒別診斷05治療及治療進(jìn)展06內(nèi)容1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵:

至少1h(≥6周)2.多關(guān)節(jié)炎:

14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液(≥6周)3.手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎:(≥6周)5.皮下結(jié)節(jié)6.X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子:陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)*具備4條或4條以上,敏感性94%,特異性89%2010年ACR/EULAR關(guān)于RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)適用人群至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹）

滑膜炎無法用其他疾病解釋RA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)（各項(xiàng)總和≥6分可以診斷RA）關(guān)節(jié)受累血清學(xué)（至少需要1條）1個(gè)大關(guān)節(jié)0RF和ACPA均陰性02~10個(gè)大關(guān)節(jié)1RF和/或ACPA低滴度陽性21~3個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）2RF和/或ACPA高滴度陽性

34~10個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）3>10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）5急性時(shí)相反應(yīng)物（至少需要1條）癥狀持續(xù)時(shí)間CRP和ESR正常0<6周0CRP或ESR異常1≥6周1AnnRheumDis2010;69:1580-1588126543類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡麻風(fēng)干燥綜合征結(jié)核硬皮病梅毒多肌炎Lyme病皮肌炎 123456風(fēng)濕病慢性細(xì)菌感染類風(fēng)濕因子陽性的疾病臨床表現(xiàn)為主關(guān)節(jié)炎特點(diǎn):腕,近端指間,掌指關(guān)節(jié),肘,顳頜全身表現(xiàn):晨僵,皮下結(jié)節(jié)不典型及特殊類型:早期、單關(guān)節(jié)、不對(duì)稱輔助檢查為輔自身抗體陽性免疫球蛋白升高遺傳標(biāo)記:DR4/DR1影像學(xué)正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

-與骨關(guān)節(jié)炎的鑒別

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡20-40歲老年易患因素DR4/DR1創(chuàng)傷,肥胖晨僵＞1h短暫受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié),對(duì)稱性負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)

近端指間,掌指,跖趾遠(yuǎn)端指間體征軟組織腫脹,皮下結(jié)節(jié)軟組織腫脹輕無皮下結(jié)節(jié)全身癥狀有無X-ray關(guān)節(jié)面破壞,間隙變窄骨贅,軟骨下硬化化驗(yàn)類風(fēng)濕因子(+)類風(fēng)濕因子(-)

免疫復(fù)合物和γ-球蛋白增高正常類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

-與骨關(guān)節(jié)炎的鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尺側(cè)偏移半脫位梭形腫脹紐孔花樣及天鵝頸樣畸型骨性關(guān)節(jié)炎方形手蛇形手Herberden結(jié)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

-與骨關(guān)節(jié)炎的鑒別骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎下背痛>3個(gè)月腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度受限骶髂關(guān)節(jié)炎(雙側(cè)2-4級(jí),單側(cè)3-4級(jí))具第4項(xiàng)及1-3中之一項(xiàng)可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

-強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(紐約修訂,1984)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

-反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的外周關(guān)節(jié)炎下肢為主的非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎前驅(qū)感染史的證據(jù)

4周前有腹瀉或尿道炎無感染的臨床癥狀,則必須有感染的證據(jù)*除外其它關(guān)節(jié)炎:如銀屑病關(guān)節(jié)炎,感染性關(guān)節(jié)炎及結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等Kinsley&Sieper,1996類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷總結(jié)鑒別項(xiàng)目RAOAASReAJRAPsAEntA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關(guān)節(jié)受累小關(guān)節(jié)對(duì)稱性晨僵時(shí)間骶髂關(guān)節(jié)炎

X線對(duì)稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病類風(fēng)濕因子HLA-B27青中年1:3慢100%對(duì)稱長(zhǎng)——可有30%可見有關(guān)+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對(duì)稱有100%對(duì)稱30%10%—有關(guān)—+++<409:1急≌90%非對(duì)稱—<70%不對(duì)稱30%10%常見有關(guān)—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+青中年1:1不定≌95%非對(duì)稱可有<20%不對(duì)稱偶爾少見100%無關(guān)—+青中年1:1慢≈70%非對(duì)稱—<20%對(duì)稱偶爾少見不常見有關(guān)—+010203040506概況病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療及治療進(jìn)展內(nèi)容二十世紀(jì)80年代中期被臨床推崇,最具權(quán)威的治療戰(zhàn)略治療RA藥分1線藥(非甾類抗炎藥),二線藥(病情緩解藥),3線藥(激素類),1、2、3線藥順序使用,若以上藥物均無效時(shí),可選環(huán)磷酰胺,環(huán)孢素A等療效尚待評(píng)估藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的舊金字塔方案1989年,受到挑戰(zhàn),因臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,RA病變?cè)缙诩醋畛醯?8個(gè)月或2年是關(guān)節(jié)病理生理發(fā)生突變的關(guān)鍵時(shí)期,故是治療的關(guān)鍵時(shí)段不利于早期控制疾病,也不能阻止或延緩關(guān)節(jié)侵蝕,從而延誤病情類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的舊金字塔方案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程發(fā)展示意圖KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.嚴(yán)重性(隨機(jī)單位)01002病程(年)0350410051506200725083009炎癥殘疾放射線101.DMARDs

2.免疫抑制劑

3.激素

4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s>1980sNSAIDs無效時(shí)用

多不用不規(guī)范濫用,忽視

DMARDs

無早期,聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ)早期選用,個(gè)體化小劑量,掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infliximab等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變

—P.Brooks功能活動(dòng)與患者的教育聯(lián)合治療早期治療個(gè)體化治療:根據(jù)病情及病勢(shì)發(fā)展具體問題具體對(duì)待類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則01020304功能鍛煉:強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉門診隨診:血尿常規(guī)及肝腎功能復(fù)查藥物使用:一線及二線藥的特點(diǎn)病情特點(diǎn):慢性破壞性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的宣教常用的NSAIDS:扶他林,萘普生,布洛芬1傾向性COX2抑制劑:萘丁美酮(瑞力芬),莫比可,尼美舒利,依托度(羅丁)2選擇性COX2抑制劑:西樂葆(Celecoxib,塞來昔布),依托考昔(Etocoxib),COX1893治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥物

-非甾體抗炎藥(NSAIDS)起效緩慢作用持久可阻止滑膜病變進(jìn)展A型滑膜細(xì)胞更新半衰期3～6個(gè)月,與改變病情藥起效時(shí)間一致,因此推測(cè)是抑制產(chǎn)生新的A型滑膜細(xì)胞,并隨原有A型滑膜細(xì)胞壽命終結(jié)而逐漸發(fā)揮療效慢作用抗風(fēng)濕藥(二線藥)的特點(diǎn)治療RA的慢作用抗風(fēng)濕藥藥物 起效(月)劑量給藥途徑

不良反應(yīng)柳氮磺吡啶1-30.5-1.0gBid-Tid皮疹,胃腸不耐受,偶骨髓抑制口服來氟米特1-3

10-20mgQd腹瀉,瘙癢,轉(zhuǎn)氨酶升高,脫發(fā),皮疹口服

羥氯喹2-40.2gBid頭暈,頭痛,皮疹,視網(wǎng)膜毒性,心肌損害口服甲氨蝶呤1-27.5-20mgQw胃腸道癥狀,口腔炎,皮疹,脫發(fā),骨髓抑制,肝毒性,肺間質(zhì)變口服肌注靜注

治療RA的慢作用抗風(fēng)濕藥金諾芬4-63mgQd-Bid,腹瀉常見口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板減少,蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mgQd骨髓抑制,肝毒性,發(fā)熱,胃腸道癥狀,肝功異常青霉胺3-6250-750mgQd皮疹,口腔炎,味覺障礙,蛋白尿,骨髓抑制口服口服口服藥物起效(月)劑量給藥途徑

不良反應(yīng)治療RA的慢作用抗風(fēng)濕藥Etanercept數(shù)天-12周25mg,2/周Infliximab+MTX數(shù)天-4周,3-10mg1/4-8周米諾環(huán)素1-3月100mg2/日環(huán)孢素A2-4月2.5-4mg/(kg.d)

藥物

起效(月)

維持劑量早期治療功能活動(dòng)與患者的教育聯(lián)合治療個(gè)體化治療:根據(jù)病情及病勢(shì)發(fā)展具體問題具體對(duì)待類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時(shí)機(jī)晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期4-12個(gè)月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)功能活動(dòng)與患者的教育01早期治療02聯(lián)合治療03個(gè)體化治療:根據(jù)病情及病勢(shì)發(fā)展具體問題具體對(duì)待04類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合治療

-Littlejohn,Piet,1997-20000102030405柳氮磺胺吡啶＋甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶＋羥氯喹＋甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶＋羥氯喹甲氨喋呤＋柳氮磺胺吡啶＋金制劑柳氮磺胺吡啶＋羥氯喹＋青霉胺MTX、SSZ及HCQ聯(lián)合的比較研究作者O’Dell(2002)Kremer(2000)Mottoen(1999)O’Dell(1996)隨機(jī)雙盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX+SSZ3.MTX+HCQ隨機(jī)雙盲1.MTX+SSZ+HCQ2.MTX3.SSZ+HCQ多中心隨機(jī)1.SSZ+MTX2.SSZ(MTXorHCQorpred)雙盲,多中心1.LEF+MTX2.PLC+MTXMTX7.5-17.5mg/WHCQ0.2BidSSZ0.5-1.0BidMTX7.5-17.5mg/wSSZ0.5gBidHCQ0.2gBidSSZ1.0g/dHCQ0.3g/dpred5mg/dLEF(100mg×2,20mg-10mgQd)MTX16.7mg/w三聯(lián)>二聯(lián)三聯(lián)>二聯(lián)>單用二聯(lián)>單用二聯(lián)>單用研究設(shè)計(jì)藥物用法療效評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合治療的最新研究作者研究設(shè)計(jì)用藥方式療效評(píng)價(jià)資料來源Puolakka等Boers等Marchesoi等CarmichaelGerards等隨機(jī)多中心隨機(jī)多中心隨機(jī)單盲隨機(jī)隨機(jī)多中心雙盲SSZ/MTX/HCQ(兩聯(lián))＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(單用)+強(qiáng)的松SSZ＋MTX＋PredvsSSZMTX+CsAvsMTXMTX+HCQvs

MTXCsA＋MTXvsMTX兩聯(lián)>單用三聯(lián)>單用兩聯(lián)>單用兩聯(lián)>單用兩聯(lián)>單用A&R,2004，50：55Lancet,1997,350:809Reumatol,2003,42:1545JRheumatol,2002,29:2077AnnRheumDis,2003,62:291

MTX占有很重要的地位,用于所有聯(lián)合方案01療效肯定,服用方便,價(jià)格便宜,是首選藥物02是RA聯(lián)合治療方案中的“錨”治療藥03RA聯(lián)合方案中必有MTX,如MTX+SASP,MTX+SASP+HCQ,MTX+LEF,MTX+CSA,MTX+生物制劑等04類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合治療北美最常用的兩聯(lián)用藥:MTX+HCQ01歐洲最常用的兩聯(lián)用藥:MTX+SASP歐美最普遍的三聯(lián)用藥:MTX+HCQ+SASP我們最常用的兩聯(lián)用藥:MTX+來氟米特,MTX+青霉胺MTX+生物制劑(etanercept或infliximab或阿達(dá)木單抗)聯(lián)合前景可喜02030405類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合治療早期治療功能活動(dòng)與患者的教育聯(lián)合治療個(gè)體化治療:根據(jù)病情及病勢(shì)發(fā)展具體問題具體對(duì)待類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則個(gè)體化方案

-－RA治療的關(guān)鍵臨床特點(diǎn)(多關(guān)節(jié),血管炎)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)(抗體譜,HLA-DR)用藥史經(jīng)濟(jì)狀況依從性療效好,不良反應(yīng)少,依從性好個(gè)體化方案舉例

-無病情活動(dòng)的晚期外科治療滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)抗骨質(zhì)疏松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素

應(yīng)用誤區(qū)不用濫用01可靠、有效和迅速的藥物:緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs02三大原則03早期使用:病程<2年04小劑量使用:2.5-10mg/d05掌握適應(yīng)癥激素在RA治療中作用的再認(rèn)識(shí)激素在RA治療中地位推薦專家一致性推薦等級(jí)1在早期RA(或疑似RA)的患者，應(yīng)用口服GC治療，條件為：

應(yīng)用低或中等劑量

活動(dòng)性疾病的患者NASIDs和/或局部治療無效后

聯(lián)合DMARD做化療

在特定階段應(yīng)用，如等待DMARD完全起效時(shí)起橋梁作用，但當(dāng)臨床病情允許時(shí)，應(yīng)逐漸減量或停用85.9A2當(dāng)口服GC用來控制確診RA時(shí)（或疑似RA），必須

在用藥開始前聽從風(fēng)濕病專家意見83.2D3當(dāng)口服GC用來控制確診RA時(shí)（或疑似RA），在長(zhǎng)期治療中劑量不能超過每日0.1mg/kg，如果劑量不能使癥狀得到充分控制，應(yīng)考慮DMARD藥物74.1AJointBoneSpine,2010,激素在RA治療中地位JointBoneSpine,2010,推薦專家一致性推薦等級(jí)4.當(dāng)達(dá)到RA病情完全緩解時(shí)，停止GC是主要的治療目標(biāo)90.3D5.當(dāng)口服GC治療RA多關(guān)節(jié)炎時(shí)，劑量不超過每日0.5mg/kg，一或兩周后快速減量；如果治療無效或再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，必須改變DMARD用藥方案89.4C6.在單關(guān)節(jié)炎R(shí)A患者或少關(guān)節(jié)炎患者中，可應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)GC治療98.0A生物制劑01免疫凈化02干細(xì)胞移植03頑固性RA的治療國內(nèi)已上市的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分特異性結(jié)合部位Etanercept(益塞普,恩利)Infliximab

(類克)嵌合性單克隆

TNF

抗體p75人TNF受體-IgG1-Fc融合蛋白Adalimumab(阿達(dá)木單抗)人源化TNFα單抗抗TNF阻滯劑的特點(diǎn)生物結(jié)構(gòu)TNF-IgG1融合蛋白嵌合性單抗人單抗結(jié)合靶TNF-α,淋巴毒素TNF-