重癥哮喘的概述

重癥哮喘的概述峨眉山市人民醫(yī)院彭百菊哮喘的定義哮喘是一種有許多細胞和細胞組分參與其中的氣道的慢性炎癥疾患。慢性炎癥引起相應(yīng)的氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是在夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴有廣泛而變化不一的氣流阻塞,這種氣流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或經(jīng)治療后可逆。這是全球哮喘創(chuàng)議即GINA和中國哮喘指南通用的哮喘的概念。一、哮喘的概念哮喘定義的幾個要點01哮喘是氣道的一種慢性炎癥疾病，不管嚴(yán)重程度如何。02氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性、氣流受限、呼吸道癥狀相關(guān)。03氣道炎癥引起4種形式的氣流受限：包括急性支氣管收縮，即氣道痙攣；氣道壁腫脹，包括炎癥、水腫和黏液性增生；慢性黏液栓形成；氣道壁重構(gòu)。04二、哮喘的病理生理機制哮喘在病理生理方面主要包括三方面內(nèi)容，即平滑肌功能障礙、氣道炎癥和氣道重塑。其中氣道炎癥是哮喘病理生理的基礎(chǔ)，可以進一步導(dǎo)致氣道重塑和平滑肌功能障礙。平滑肌功能障礙平滑肌功能障礙表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性、平滑肌增生和體積增大和炎癥介質(zhì)釋放增多。氣道炎癥氣道炎癥表現(xiàn)為炎癥細胞數(shù)增加、黏膜水腫、支氣管高反應(yīng)、氣道分泌物增加和上皮損傷。氣道重塑氣道重塑表現(xiàn)為細胞增生（包括平滑肌細胞和黏液腺）、基質(zhì)蛋白沉積增加、基底膜增厚和血管新生。010302040506三、支氣管的病理特征上圖中，左圖為正常的氣道結(jié)構(gòu)，氣道的上皮包括黏液細胞和基底杯狀細胞，基底膜非常薄。右圖為輕度哮喘的病例，其中藍色的條帶表現(xiàn)出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘氣道重塑的重要表現(xiàn)。同時，黏膜下有大量嗜酸粒細胞的浸潤，而正常情況下則沒有。另外，輕度哮喘時，支氣管還存在黏液腺細胞增生以及氣道上皮增生。上圖中左圖為致命哮喘細支氣管內(nèi)的表現(xiàn)：細支氣管內(nèi)有顯著的杯狀細胞化生和黏液淤滯，基底膜增厚，嗜酸染色明顯增強，平滑肌層增厚非常明顯。右圖是哮喘-縮窄性細支氣管炎的表現(xiàn)：左側(cè)肺活檢顯示了哮喘的一般特征，以及小氣道瘢痕形成。細支氣管擴張，有黏液淤滯，右側(cè)的細支氣管顯示上皮下和間質(zhì)纖維化和以嗜酸成分為主的炎癥。上圖表現(xiàn)了致死性哮喘的氣道重構(gòu)?；颊?，女性，2001年因嚴(yán)重哮喘發(fā)作死亡，此圖為該病例肺組織病理切片。由該圖可以看出：粉紅色的條帶即為基底膜增厚，又稱上皮下纖維化，是氣道重塑的重要特征。同時可見平滑肌增生明顯，大量炎癥細胞的浸潤以及黏液杯狀細胞的增生。由于黏液栓堵塞了氣道，造成致命性的哮喘發(fā)作導(dǎo)致患者死亡。上圖為經(jīng)過特殊黏液染色的致死性哮喘病例的氣道。由圖可見：棕色部分為氣道腔，氣道腔內(nèi)充滿了黏液栓，而且進一步分支，無論大小氣道均被黏液栓所堵塞，致使患者無法呼吸而死亡，這稱為致命性的哮喘發(fā)作。常用的描述重癥哮喘的術(shù)語01致死性哮喘(Fatalasthma)：哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，也叫致命性哮喘。02瀕死性哮喘(Near-fatalasthma)：這種情況在臨床上經(jīng)常遇到，哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，經(jīng)過積極搶救能夠恢復(fù)，所以稱為瀕死性哮喘。03重癥哮喘(Severeasthma)：重癥哮喘病例的統(tǒng)稱。04四、重癥哮喘激素依賴或抵抗性哮喘(Steroiddependentorresistantasthma)：激素依賴是指患者不能脫離激素治療，脫離激素治療后哮喘反復(fù)發(fā)作，主要是針對口服激素依賴的患者，對于長期吸入激素治療的患者不能稱為激素依賴。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治療，但治療效果不好，對激素的反應(yīng)性降低，臨床比較少見。頑固性哮喘[Refractoryasthma(difficulttocontrolasthma)]：我國專家共識采用difficulttocontrolasthma，而美國采用Refractoryasthma較多。脆性哮喘(Brittleasthma)：它的特點是變化多且不易控制。不可逆性哮喘(Irreversibleasthma)：對于病情逐步發(fā)展，尤其是沒有得到規(guī)范治療的哮喘病例，發(fā)生氣道重塑后，肺功能的可逆性差，不能夠完全恢復(fù)正常，這種情況被稱為不可逆性哮喘。美國重癥哮喘的診斷2000年，美國胸科協(xié)會成立了頑固性哮喘專家小組，并達成共識，對重癥哮喘進行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。1主要特征2（1）為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療；3（2）需大劑量吸入激素治療：BDP>1260μg/d，BUD>1200μg/d。2.次要特征（1）除吸入激素外，需每天使用病情控制藥物，如長效b2激動劑、茶堿或白三烯拮抗劑；（2）因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效b2激動劑；（3）持續(xù)性氣流受限：FEV1pred%<80%，PEF變異率>20%；（4）每年因哮喘看急診一次或以上；（5）每年需3次或以上口服激素沖擊（BURST）；（6）口服或吸入激素劑量減少25%或不足25%即可致病情迅速惡化；（7）既往有瀕死性哮喘發(fā)作史。除外其他疾病，病情加重的誘發(fā)因素得到治療，而且患者較好遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥；符合至少1個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)診斷為頑固性哮喘，即重癥哮喘。01040203重癥哮喘的臨床特征SARP研究提出，重癥哮喘占哮喘病例的5%～10%，但其占用的醫(yī)療資源巨大。2000年NHLBI召開了重癥哮喘專題研討會，資助了SevereAsthmaResearchProgram(SARP)研究單位，包括美國9個，英國1個。主要目標(biāo)之一是收集大樣本的重癥哮喘病例，明確其臨床特征。2003～2005年共入選204例重癥哮喘，表明重癥哮喘占用醫(yī)療資源的狀況非常嚴(yán)重。2003～2005年共入選204例重癥哮喘，表明重癥哮喘占用醫(yī)療資源的狀況非常嚴(yán)重。由上圖可以看出，重癥哮喘占用醫(yī)療資源明顯高于輕、中度哮喘，急診的次數(shù)、住院次數(shù)，住ICU的次數(shù)，以及機械通氣的次數(shù)都明顯增加。提示重癥哮喘的病例占用了巨大的醫(yī)療資源。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播