血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 課件 3.項(xiàng)目三：骨髓象檢查

單元一：造血細(xì)胞檢驗(yàn)項(xiàng)目三：骨髓象檢查任務(wù)一骨髓標(biāo)本采集目錄項(xiàng)目三：骨髓象檢查任務(wù)二骨髓涂片、固定、染色任務(wù)三骨髓細(xì)胞學(xué)檢查步驟任務(wù)四正常骨髓象任務(wù)五骨髓象分析項(xiàng)目三：骨髓象檢查任務(wù)一骨髓標(biāo)本采集

項(xiàng)目三：骨髓象檢查適應(yīng)癥

1.原因不明的外周血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)異常；2.不明原因的發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大等；3.不明原因的胸骨壓痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增；加及疑似骨髓轉(zhuǎn)移瘤和異常蛋白血癥等；4.血液病定期復(fù)查及化療后的療效觀察；5.其他：骨髓活檢、骨髓細(xì)胞表面抗原（CD）測(cè)定、造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)、血細(xì)胞染色體核型分析、微生物培養(yǎng)、寄生蟲(chóng)檢查等。禁忌癥 1.由于凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾病；2.晚期妊娠婦女；3.小兒及不合作者。任務(wù)一：骨髓標(biāo)本采集一、骨髓象檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥選擇標(biāo)準(zhǔn)：骨髓腔中紅骨髓豐富穿刺部位應(yīng)淺表、易定位應(yīng)避開(kāi)重要臟器臨床上成人首選的穿刺部位是髂骨后上棘必要時(shí)應(yīng)多部位取材，以便全面料及骨髓的造血情況。任務(wù)一：骨髓標(biāo)本采集二、骨髓的采集部位骨髓標(biāo)本采集常見(jiàn)穿刺部位的特點(diǎn)穿刺部位特點(diǎn)髂后上棘此部位骨質(zhì)薄，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床首選的穿刺部位。髂前上棘此部位骨質(zhì)硬、骨髓腔小，易導(dǎo)致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需要多部位穿刺等患者。胸骨胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后有重要臟器，故臨床上不常用。當(dāng)其他常規(guī)部位穿刺取材不佳時(shí)，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的人員來(lái)做。其他部位2歲以下的患者還可以選擇脛骨粗隆內(nèi)側(cè)。其他還包括腰椎棘突穿刺、定位穿刺。定位穿刺臨床上常用于骨髓轉(zhuǎn)移癌、漿細(xì)胞瘤等。任務(wù)一：骨髓標(biāo)本采集穿刺操作步驟及注意事項(xiàng)：（詳見(jiàn)技術(shù)操作視頻）骨髓取材情況的判斷：取材情況特點(diǎn)取材滿意①抽吸骨髓液的瞬間患者有特殊的酸痛感；②骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；③顯微鏡檢查可見(jiàn)骨髓特有細(xì)胞，如幼稚細(xì)胞、巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞；④骨髓中中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞比值大于外周血二者比值；⑤骨髓液抽取應(yīng)小于0.2ml，否則易于稀釋。骨髓部分稀釋抽吸骨髓液時(shí)混入部分血液，稱(chēng)為骨髓部分稀釋。特征為：①骨髓小粒、脂肪滴少或不見(jiàn)；②有核細(xì)胞和骨髓特有細(xì)胞少；③成熟細(xì)胞/幼稚細(xì)胞＞3/5。骨髓完全稀釋抽出的骨髓液與外周血的細(xì)胞成分完全一樣，稱(chēng)為骨髓完全稀釋。肉眼觀，骨髓液較稀薄、無(wú)黃色小粒，骨髓推片尾部無(wú)骨髓小粒。任務(wù)一：骨髓標(biāo)本采集干抽：是指非技術(shù)原因多次、多部位穿刺均抽不出骨髓液或僅抽出少量血液的情況。常見(jiàn)于：①原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化；②骨髓極度增生，細(xì)胞排列過(guò)于緊密結(jié)實(shí)，如白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等；③骨髓增生減低；④腫瘤浸潤(rùn)骨髓，包括惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌。如在針頭中發(fā)現(xiàn)有少量骨髓組織時(shí)，可用針芯將其推出，制作1張涂片供檢查。如骨髓纖維化患者必須作骨髓活檢。任務(wù)一：骨髓標(biāo)本采集任務(wù)二骨髓涂片、固定、染色

項(xiàng)目三：骨髓象檢查骨髓涂片的方法：骨髓涂片的制備方法與血涂片基本相同，但由于骨髓液中含有骨髓小粒和脂肪滴、有核細(xì)胞數(shù)量多、較血液粘稠，推片時(shí)角度要略小，速度要慢，防止涂片過(guò)厚，影響細(xì)胞形態(tài)觀察。骨髓涂片固定：涂片后要迅速揮干固定，防止細(xì)胞變形。骨髓涂片染色：目前我國(guó)各臨床實(shí)驗(yàn)室多采用瑞氏（Wright）染色或瑞-姬混合染色。任務(wù)二：骨髓涂片、固定、染色一、骨髓涂片任務(wù)三骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容

項(xiàng)目三：骨髓象檢查骨髓涂片檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)容標(biāo)本保存及資料存檔血涂片檢查填寫(xiě)骨髓報(bào)告單1234任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容選擇骨髓小粒較多、涂片制備及染色良好的骨髓涂片在顯微鏡下觀察。先用低倍鏡觀察全片，選擇合適的觀察區(qū)域后，再用油鏡觀察，以獲得全面、正確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。低倍鏡下觀察：觀察骨髓涂片的整體情況：包括取材、涂片及染色。合格的骨髓涂片中可見(jiàn)骨髓小粒，紅細(xì)胞呈粉紅色，白細(xì)胞核染紫紅色，胞質(zhì)染色鮮艷，細(xì)胞形態(tài)清晰、無(wú)變形。若取材不好、涂片過(guò)厚、染色不佳，可另選涂片或重新取材。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細(xì)胞的多少可以反映出骨髓增生程度。根據(jù)有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例確定骨髓的增生程度。分級(jí) 有核細(xì)胞有核細(xì)胞數(shù) 臨床意義 紅細(xì)胞一個(gè)高倍鏡視野 增生極度活躍1：1＞100各種白血病增生明顯活躍1：1050～100各種白血病、增生性貧血增生活躍1：2020～50正常人、貧血增生減低1：505～10造血功能低下、部分稀釋*增生極度減低1：200＜5再生障礙性貧血、完全稀釋任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍增生減低增生極度減低任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查

巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)并分類(lèi)由于巨核細(xì)胞胞體大、全片數(shù)量少（在尾部和邊緣較多），故巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在低倍鏡下進(jìn)行如巨核細(xì)胞需要進(jìn)行分類(lèi)則在在高倍鏡或油鏡下進(jìn)行骨髓涂片標(biāo)準(zhǔn)化為1.5cm×3.0cm時(shí)，參考區(qū)間為7～35個(gè)異常細(xì)胞的篩查：觀察全片有無(wú)體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞（尤其要注意觀察涂片的尾部、邊緣或骨髓小粒周?chē)?。如骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞等。發(fā)現(xiàn)可疑細(xì)胞時(shí)需在油鏡下確認(rèn)，這對(duì)相關(guān)疾病的明確診斷具有重要意義。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查油鏡下觀察：在低倍鏡觀察的基礎(chǔ)上，選擇較滿意的骨髓涂片及相應(yīng)的部位，轉(zhuǎn)為油鏡開(kāi)始有序觀察，分類(lèi)計(jì)數(shù)200~500和有核細(xì)胞。（1）觀察細(xì)胞形態(tài)：先在油鏡檢查區(qū)域內(nèi)仔細(xì)觀察骨髓各系細(xì)胞的增生程度、形態(tài)、大致比例等，得出骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的初步印象，然后再進(jìn)行有核細(xì)胞的分類(lèi)計(jì)數(shù)。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查（2）有核細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)項(xiàng)目要求計(jì)數(shù)部位選擇厚薄均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚、紅細(xì)胞呈淡紅色、背景干凈的區(qū)域進(jìn)行分類(lèi)計(jì)數(shù)，一般在體尾交界處計(jì)數(shù)秩序按一定順序計(jì)數(shù)，防止出現(xiàn)視野重復(fù)或遺漏現(xiàn)象計(jì)數(shù)細(xì)胞所有有核細(xì)胞，但不包括破碎細(xì)胞、有絲分裂細(xì)胞和巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)目一般計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。WHO推薦計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞；增生極度減低者可計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查（3）結(jié)果計(jì)算計(jì)算各系細(xì)胞和各階段細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的百分比。一般情況下，百分比是指有核細(xì)胞的百分比（ANC）。某些白血病，還要計(jì)算非紅系細(xì)胞百分比（NEC），NEC是指去除有核紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外的有核細(xì)胞百分比。計(jì)算粒紅比值（G/E）：所謂粒紅比值是指各階段粒細(xì)胞（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞）百分率總和與各階段有核紅細(xì)胞百分率總和之比，反應(yīng)了粒系和紅系的相對(duì)數(shù)量關(guān)系，正常人粒紅比值約為2～4：1。計(jì)算各階段巨核細(xì)胞百分比或各階段巨核細(xì)胞的個(gè)數(shù)。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容一、骨髓涂片的檢查1.檢查內(nèi)容（1）白細(xì)胞形態(tài)及各階段的比值。（2）成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常。（3）估計(jì)血小板的數(shù)量并觀察其形態(tài)有無(wú)異常。（4）有無(wú)寄生蟲(chóng)等異常情況。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容二、血涂片的檢查2.檢查意義（血象和骨髓象結(jié)合對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷的意義）（1）骨髓象相似而血象有區(qū)別：如缺鐵性貧血、溶血性貧血和急性失血的骨髓象相似，均以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，但血象有區(qū)別。（2）骨髓象變化不顯著而血象顯著異常：如傳單，其骨髓中的異型淋巴細(xì)胞少見(jiàn)，而血象中異型淋巴細(xì)胞常大于20%。（3）骨髓象有區(qū)別而血象相似：如傳單和慢淋的血象均以小淋巴細(xì)胞增多為主，但前者骨髓象中淋巴細(xì)胞稍增多，后者明顯增多。（4）骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著：如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病，骨髓中分別見(jiàn)到特異性骨髓瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞，但血象很少見(jiàn)到。（5）血象中細(xì)胞比骨髓中的細(xì)胞更成熟：血象中的血細(xì)胞來(lái)源于骨髓，因此白血病時(shí)，血象中所看到的白血病細(xì)胞較骨髓中的白血病細(xì)胞稍成熟、形態(tài)更容易辨認(rèn)，結(jié)合血象檢驗(yàn)結(jié)果可輔助白血病類(lèi)型的判斷。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容二、血涂片的檢查填寫(xiě)的主要內(nèi)容患者的基本信息填寫(xiě)取材、涂片、染色情況計(jì)數(shù)及計(jì)算結(jié)果骨髓特征描述血涂片形態(tài)描述細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果填寫(xiě)診斷意見(jiàn)及建議包括患者姓名、性別、年齡、科室、骨髓涂片編號(hào)、穿刺部位、穿刺時(shí)間及臨床診斷等?？刹捎昧己谩⑸锌?、欠佳三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。填寫(xiě)血涂片分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果和骨髓涂片中各階段細(xì)胞百分比、骨髓增生程度及粒紅比值等。①粒、紅兩系主要說(shuō)明其增生情況、成熟情況（如各階段細(xì)胞比例是否正常、是否有成熟障礙等）、細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常（必要時(shí)要對(duì)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行描述）、成熟紅細(xì)胞形態(tài)。②其他系統(tǒng)的細(xì)胞如有明顯異?；蚋淖儯惨窳?、紅兩系一樣進(jìn)行詳細(xì)描述。③報(bào)告巨核細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類(lèi)結(jié)果，血小板的分布情況及形態(tài)。④如見(jiàn)到特殊細(xì)胞和寄生蟲(chóng)也必須報(bào)告。①有核細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常及有無(wú)幼稚細(xì)胞。②紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常。③血小板數(shù)量及分布有無(wú)異常。④有無(wú)寄生蟲(chóng)及其他異常細(xì)胞。對(duì)每項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果進(jìn)行逐一描述，主要描述陽(yáng)性率、陽(yáng)性指數(shù)或陽(yáng)性細(xì)胞的分布情況等根據(jù)骨髓象、血象、細(xì)胞化學(xué)染色所見(jiàn)，結(jié)合臨床資料填寫(xiě)診斷意見(jiàn)或建議。對(duì)已明確診斷的疾病，要與以前骨髓涂片的結(jié)果比較，提出完全緩解、部分緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見(jiàn)。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容三、骨髓檢查報(bào)告單的填寫(xiě)任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容三、骨髓報(bào)告單的填寫(xiě)1.登記檢查完畢后，骨髓涂片要立即登記、編號(hào)（按年度連續(xù)編號(hào)）。應(yīng)用計(jì)算機(jī)報(bào)告、保存骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果，便于信息的長(zhǎng)期保存及隨時(shí)調(diào)用。2.保存用乙醚乙醇混合液（4：1）將骨髓涂片、血涂片及細(xì)胞化學(xué)染色的涂片擦凈，貼上標(biāo)簽，裝入特制的標(biāo)本袋中，按年度順序放置、保存。骨髓檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單，存檔至少5年，以備復(fù)查、總結(jié)、研究及教學(xué)使用。任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容四、標(biāo)本保存及資料存檔任務(wù)三：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查方法及內(nèi)容骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查流程圖任務(wù)四正常骨髓象特征

項(xiàng)目三：骨髓象檢查正常骨髓象應(yīng)具備以下4個(gè)特征：1.有核細(xì)胞增生活躍2.各系、各階段細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例在正常參考范圍內(nèi)3.各系、各階段細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常4.無(wú)特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲(chóng)任務(wù)四：正常骨髓象特征骨髓象特征骨髓增生程度增生活躍粒紅比值2～4：1粒細(xì)胞系統(tǒng)占40%～60%，其中原始粒細(xì)胞＜2%，早幼粒細(xì)胞＜5%，中性中幼粒細(xì)胞約8%，中性晚幼粒細(xì)胞約10%，中性桿狀核粒細(xì)胞約20%，中性分葉核粒細(xì)胞約12%，嗜酸性粒細(xì)胞＜5%，嗜堿性粒細(xì)胞＜1%紅細(xì)胞系統(tǒng)占15%～25%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主（各占1O%），原始紅細(xì)胞＜1%，早幼紅細(xì)胞＜5%淋巴細(xì)胞系統(tǒng)占20%～25%，大多為成熟淋巴細(xì)胞，原始淋巴細(xì)胞罕見(jiàn)，幼稚淋巴細(xì)胞偶見(jiàn)單核細(xì)胞系統(tǒng)＜4%，均為單核細(xì)胞，原始單核細(xì)胞罕見(jiàn)，幼稚單核細(xì)胞偶見(jiàn)漿細(xì)胞系統(tǒng)＜2%，均為漿細(xì)胞，原始漿細(xì)胞罕見(jiàn)，幼稚漿細(xì)胞偶見(jiàn)巨核細(xì)胞系統(tǒng)在1.5cm×3cm的骨髓涂膜上，可見(jiàn)巨核細(xì)胞7～35個(gè)，其中原始巨核細(xì)胞不見(jiàn)或偶見(jiàn)，幼稚巨核細(xì)胞占0%～10%，顆粒型巨核細(xì)胞占10%～50%，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞占20%～70%，裸核型巨核細(xì)胞占0%～30%。血小板較易見(jiàn)，成堆存在其他細(xì)胞如組織細(xì)胞、成骨細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等偶見(jiàn)，分裂象細(xì)胞少見(jiàn)，寄生蟲(chóng)和異常細(xì)胞不見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞、血小板及各種有核細(xì)胞形態(tài)正常任務(wù)四：正常骨髓象特征任務(wù)五骨髓象分析

項(xiàng)目三：骨髓象檢查骨髓象綜合分析骨髓細(xì)胞增生程度骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)粒紅細(xì)胞比值得出的最后的骨髓象報(bào)告單及診斷結(jié)論任務(wù)五：骨髓象分析任務(wù)五：骨髓象分析一、骨髓細(xì)胞增生程度分析1.粒紅比值增加見(jiàn)于粒系增多或紅系減少的疾病，如粒細(xì)胞白血病、類(lèi)白血病反應(yīng)、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等。2.粒紅比值正常見(jiàn)于粒、紅細(xì)胞比例正常，或兩系細(xì)胞同時(shí)增加或減少的疾病，如正常人骨髓、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓纖維化等。3.粒紅比值降低見(jiàn)于粒系減少或紅系增多的疾病，如粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、紅白血病、真紅細(xì)胞增多癥、急性失血性貧血等。任務(wù)五：骨髓象分析二、粒紅比值分析1.粒系細(xì)胞數(shù)量的改變（1）粒細(xì)胞增多：①以原始粒細(xì)胞增多為主：多見(jiàn)于急粒、慢粒急變期、急性粒單核細(xì)胞白血病。②以早幼粒細(xì)胞增多為主：多見(jiàn)于急性早幼粒細(xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期、早幼粒細(xì)胞型白血病反應(yīng)等。③以中性中幼粒細(xì)胞增多為主：多見(jiàn)于急粒M2b型、慢粒、粒細(xì)胞型白血病反應(yīng)等。④以中性晚幼粒細(xì)胞、桿狀核粒細(xì)胞增多為主：多見(jiàn)于慢粒、粒細(xì)胞型類(lèi)白血病反應(yīng)、藥物中毒、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙允а?、大手術(shù)后等。⑤嗜酸性粒細(xì)胞增多：多見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲(chóng)感染、嗜酸性粒細(xì)胞白血病、慢粒、惡性淋巴瘤、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征等。⑥嗜堿性粒細(xì)胞增多：多見(jiàn)于慢粒、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、放射線照射反應(yīng)等。（2）粒細(xì)胞減少：見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯等。任務(wù)五：骨髓象分析三、細(xì)胞數(shù)量的分析2.紅系細(xì)胞數(shù)量的改變（1）有核紅細(xì)胞增多：①以原紅和早幼紅細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于急性紅血病、急性紅白血病。②以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、急性失血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜（急性期）、真性紅細(xì)胞增多癥、鉛中毒、紅白血病等。③巨幼紅細(xì)胞或巨幼樣變紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、急性紅血病、急性紅白血病、骨髓增生異常綜合征、白血病化療后、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等。④鐵粒幼紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于鐵粒幼細(xì)胞性貧血、骨髓增生異常綜合征等。（2）有核紅細(xì)胞減少：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、急性粒細(xì)胞