30 麻醉科診療常規(guī)修訂版本(排)

PAGE69-第一章全身麻醉常規(guī)全身麻醉藥通過呼吸道吸入和/或靜脈、肌肉注射等途徑進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉。理想的全身麻醉，病人意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛及應(yīng)激反應(yīng)受到合理控制，還應(yīng)保持循環(huán)、呼吸等生理功能的相對穩(wěn)定，并對重要臟器功能影響輕微。任何一種全身麻醉藥單獨(dú)應(yīng)用很難滿足全身麻醉的基本要求。第一節(jié)、麻醉前準(zhǔn)備（一）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1.術(shù)前訪視病人通過詢問病史、體檢及復(fù)習(xí)輔助檢查、會診記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等有關(guān)資料，掌握病情及術(shù)前用藥情況，并對病情進(jìn)行評估，進(jìn)行ASA制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。預(yù)測麻醉的風(fēng)險性。實(shí)施麻醉者要對病人進(jìn)行氣道評估。2.制定麻醉方案由負(fù)責(zé)實(shí)施的麻醉醫(yī)師制定麻醉方案和處理措施，并向病人介紹方案概況，消除病人疑慮，以取得合作。3.麻醉前談話為完善管理，履行告知同意義務(wù)，必須實(shí)行麻醉前談話。向病人或監(jiān)護(hù)人、委托人詳細(xì)解釋全麻可能的意外和并發(fā)癥，取得病人理解后由其在麻醉知情同意書上簽字。談話由負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉的醫(yī)師進(jìn)行。4.指導(dǎo)禁飲、禁食成人應(yīng)在麻醉前一天午夜禁食，嬰兒或兒童在手術(shù)前4h禁奶，術(shù)前2h禁水。5.麻醉前用藥苯巴比妥鈉2mg/kg，東茛菪堿0.006mg/kg或阿托品0.0lmg/kg。劇痛病人術(shù)前可給哌替啶lmg/kg。也可術(shù)前30-60min口服安定5-10mg。咪唑安定l-3mg靜注或肌注，可作為麻醉前用藥的補(bǔ)充，產(chǎn)生非常好的遺忘和鎮(zhèn)靜作用。心臟手術(shù)的病人東莨菪堿與嗎啡0.2mg/kg或哌替啶1mg/kg聯(lián)合肌注。發(fā)生誤吸的危險性增加者，可給予H2受體拮抗藥西咪替丁200-400mg口服、靜注或肌注；雷尼替丁50-100mg靜注或肌注。高熱、心率增快、手術(shù)時間冗長，可選用長托寧0.0l-0.02mg/kg取代東莨菪堿或阿托品。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減。（二）全麻監(jiān)測1.基本監(jiān)測全麻的基本監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SP02)、呼吸頻率(RR)等。2.特殊重危病人應(yīng)具備有創(chuàng)性監(jiān)測(如直接動脈壓、中心靜脈壓)、尿量、體溫、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)監(jiān)測。有條件時還應(yīng)放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測。應(yīng)在誘導(dǎo)前安置有創(chuàng)性監(jiān)測的儀器，如果有創(chuàng)監(jiān)測主要為手術(shù)所需，則可在誘導(dǎo)后放置。3.全麻監(jiān)測還應(yīng)包括呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、吸入氧濃度(FiO2)、麻醉氣體濃度、肌松監(jiān)測和麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測。第二節(jié)麻醉機(jī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)的功能是用來提供準(zhǔn)確的不同成分的混合性麻醉氣體，包括氧氣、空氣及揮發(fā)性麻醉藥。這些氣體進(jìn)入呼吸環(huán)路，經(jīng)該環(huán)路可實(shí)現(xiàn)正壓通氣并利用二氧化碳吸收裝置來吸收二氧化碳以控制肺泡的二氧化碳分壓。通常有麻醉呼吸機(jī)與呼吸環(huán)路相連接。（一）麻醉機(jī)的檢查程序(1)高壓系統(tǒng)：檢查氧氣瓶至少應(yīng)處于半充盈狀態(tài)(>1000psi)。如是中心供氣系統(tǒng)，壓力表讀數(shù)應(yīng)在50psi左右。(2)低壓系統(tǒng)：檢查流量開關(guān)和蒸發(fā)器是否漏氣，流量計浮標(biāo)的運(yùn)動情況及流量變化是否準(zhǔn)確。(3)檢查和調(diào)節(jié)廢氣排放系統(tǒng)。(4)呼吸環(huán)路：核對氧氣監(jiān)測儀，檢查環(huán)路基本狀況，檢查環(huán)路漏氣情況(將氣體流量計關(guān)至零，關(guān)閉限壓排氣閥，并阻塞Y形接頭后，快速沖氣，使呼吸道壓力至30cmH2O，此時的壓力應(yīng)穩(wěn)定至少10s)。(5)手控和機(jī)械通氣系統(tǒng)測試：呼吸機(jī)和單向閥。(6)檢查監(jiān)測儀及報警限。(7)待機(jī)狀態(tài)：關(guān)閉蒸發(fā)器，打開限壓排氣閥，呼吸模擬鈕放置在手動通氣上，所有流量均歸零，準(zhǔn)備好呼吸環(huán)路待用。（二）附屬用具的準(zhǔn)備(1)應(yīng)準(zhǔn)備一個簡易呼吸器作為應(yīng)急通氣裝置。(2)口咽通氣道或鼻咽導(dǎo)氣管。(3)氣管導(dǎo)管：帶套囊導(dǎo)管，成人女性用7.0-7.5mm(ID)；男性7.5-8.0mm(lD);小兒導(dǎo)管的計算方法見小兒麻醉章。顱腦、頜面、口腔手術(shù)及俯臥位手術(shù)最好選用帶加強(qiáng)絲氣管導(dǎo)管。(4)氣管導(dǎo)管管芯、大小合適的麻醉面罩、頭帶。(5)選用適當(dāng)大小鏡片的喉鏡，并檢查電源及亮度。(6)吸引器：配有軟、硬兩種吸痰管。第三節(jié)全身麻醉的藥物選擇（一）常用靜脈麻醉藥1.異丙酚(propofol)可用于全麻誘導(dǎo)和維持。誘導(dǎo)劑量的異丙酚能快速產(chǎn)生意識消失(30-45s)。由于藥物的再分布，病人很快蘇醒。該藥物的消除主要通過肝臟代謝，能引起劑量依賴性心血管抑制和呼吸抑制。劑量和用法：誘導(dǎo)1.0-2.0mg/kg靜注。鎮(zhèn)靜25-75ug/(kg·min)。全麻維持：2-8mg/(kg·h)，靶控輸注(TCI)：1.5-2.0mg/L。在老年或血流動力學(xué)受損害的病人或與其他麻醉藥合用時應(yīng)減量。該藥若需稀釋，只能用5%葡萄糖稀釋，最低濃度為0.2%。2.咪唑安定(midazolam)常用于鎮(zhèn)靜、遺忘或全麻輔助用藥，也作為全麻誘導(dǎo)和維持藥。該藥有輕度的心血管抑制作用及劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠和鎮(zhèn)靜作用，對呼吸的抑制也呈劑量依賴性。劑量和用法：鎮(zhèn)靜0.5-1.0mg靜注或0.07-0.1mg/kg肌注。誘導(dǎo)：0.1-0.2mg/kg靜注。全麻維持：0.1-0.2mg/(kg·h)。與異丙聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)減半量。氟馬西尼(flumazenil)是苯二氮卓類受體競爭性拮抗藥，可在2min內(nèi)逆轉(zhuǎn)咪唑安定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，最大劑量為5mg靜注。3.依托咪酯(etomidate)主要用于全麻誘導(dǎo)。因其對心率、血壓和心排血量影響很小。比較適合血流動力學(xué)改變嚴(yán)重病人的全麻誘導(dǎo)。該藥抑制腎上腺類固醇的合成，不主張重復(fù)注射或靜滴維持。4.氯胺酮(ketamine)常用于麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射后30-60s產(chǎn)生意識消失.能持續(xù)15-20min。肌注后約5min出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，大約15min時達(dá)到峰效應(yīng)。該藥通常用于不合作小兒病人的基礎(chǔ)麻醉；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，如休克病人、縮窄性心包炎病人的全麻誘導(dǎo)，也用于哮喘病人、支氣管痙攣等病人的麻醉。劑量和用法：誘導(dǎo)劑量為l-2mg/kg靜注或4-6mg/kg肌肉注射。鎮(zhèn)靜劑量較小(0.2mg/kg靜注)。麻醉維持可以配成0.1%濃度靜滴，也可以采用間斷靜注，用量為首次量的l/2-l/3。氯胺酮偶爾會導(dǎo)致蘇醒時躁動，術(shù)后幻覺和噩夢，與咪唑安定或異丙酚合用時這些副作用會明顯減少。血壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高病人禁忌。（二）常用吸入麻醉藥吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。吸入麻醉藥通常用于麻醉維持，也可以用于麻醉誘導(dǎo)，特別是小兒。常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等。1.異氟醚(isoflurane)麻醉效能強(qiáng)于安氟醚，MAC為1.15%。對循環(huán)的抑制作用較輕，體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化很少，對肝腎功能影響輕微。低濃度對腦血流無影響，高濃度(>lMAC)可使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加和顱內(nèi)壓升高，但較安氟醚輕，并能為適當(dāng)過度通氣所對抗，是顱腦手術(shù)常選用的吸入麻醉藥，也可用于控制性降壓，臨床用于麻醉誘導(dǎo)和維持，常用吸入濃度為0.5%-2%。2.七氟醚(sevoflurane)麻醉效能強(qiáng)于地氟醚，MAC為2%，血/氣分配系數(shù)為0.63，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速，維持期濃度為1.5%-2.5%，麻醉深度易于調(diào)節(jié)。該藥具有芳香味，對呼吸道無刺激性，對心血管抑制作用較小，不誘發(fā)心律失常，蘇醒時較少發(fā)生躁動，適用于氣管插管全麻病人，尤其是小兒病人的麻醉。，但七氟醚遇鈉石灰后性能不穩(wěn)定，宜用鋇石灰。有肝腎功能不全、惡性高熱患者和對鹵族類麻醉過敏者慎用。（三）阿片類藥1.常用的阿片類藥包括嗎啡(morphine)、哌替啶(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼（Sufentanyl）、瑞芬太尼(remifentanyl)。國產(chǎn)瑞芬太尼(remifentanyl)也開始在臨床應(yīng)用。主要效應(yīng)是鎮(zhèn)痛，用于全麻誘導(dǎo)和維持時作為輔助用藥。大劑量阿片類藥偶爾作為麻醉的主要用藥(如心血管手術(shù)芬太尼麻醉)、劑量與用法：全麻誘導(dǎo)時，為減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)，常用芬太尼2-4ug/kg靜注。手術(shù)開始給予芬太尼2ug/kg靜注，3-5min達(dá)峰效，維持0.5-1h，依手術(shù)時間延長可追加相同劑量，如再次追加應(yīng)間隔2.5h。舒芬太尼可用于全麻誘導(dǎo)，也可用于全麻靜脈維持，誘導(dǎo)劑量0.1-5ug/kg，靜脈內(nèi)緩慢推注，維持0.15-0.7ug/kg。瑞芬太尼可以持續(xù)靜注給藥。全麻誘導(dǎo)：1.0ug/kg靜注，1.5-2min達(dá)峰效應(yīng)，維持0.1-0.2h。麻醉維持0.25-0.5ug/(kg.min)。阿片類藥的臨床劑量必須個體化，依賴于病人的自身條件和臨床反應(yīng)。2.拮抗藥納洛酮(naloxone)：用于拮抗阿片類呼吸抑制和中樞抑制的副作用。靜注后峰效應(yīng)出現(xiàn)l-2min內(nèi)，在30min后臨床效果降低。劑量和用法：成人0.4-0.8mg。由于其維持作用時間短.有時需要靜脈連續(xù)應(yīng)用。少數(shù)患者出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心律失常等，應(yīng)予以嚴(yán)密觀察。（四）常用神經(jīng)肌肉阻滯藥神經(jīng)肌肉阻滯藥可松弛骨骼肌以利氣管插管和機(jī)械通氣，并為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件。其主要藥理作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。根據(jù)其對神經(jīng)肌肉接頭處膜電位效應(yīng)的不同，可劃分為去極化和非去極化肌松藥。非去極化肌松藥，包括兩類：甾體衍生物(如維庫溴銨、羅庫溴銨和哌庫溴銨)和卞異喹啉類（如阿曲庫銨)。1.琥珀膽喊(suxamethoniumsuccinylcholine)目前是臨床唯一使用的去極化肌松藥。主要用于快速氣管插管，其特點(diǎn)是：①肌肉震顫后松弛；②強(qiáng)直刺激或4個成串刺激(TOF)之后無衰減；③抗膽堿酯酶藥增加其阻滯作用。臨床應(yīng)用：插管劑量l-2mg/kg，1min達(dá)峰效應(yīng)，25%恢復(fù)時間為5-10min。也可配制成0.1%琥珀膽堿維持肌松。其不良反應(yīng)為：肌痛、血清鉀水平升高、眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和輕微顱內(nèi)壓升高等。琥珀膽堿給藥前3min給予小劑量非去極化肌松藥(如維庫溴銨l-2mg)靜注，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2.維庫溴銨(vecuronium)用于氣管插管和肌松維持，具所有非去極化肌松藥的特點(diǎn)：①無肌肉震顫；②強(qiáng)直和TOF刺激有衰減；③為抗膽堿酯酶藥拮抗。插管劑量0.1-0.12mg/kg，2-3min達(dá)峰效應(yīng)，25%恢復(fù)時間為25-30min。肌松維持多間斷靜注(0.03-0.05mg/kg)，或以l-2ug/(kg.min）靜脈輸注。該藥不釋放組胺，適用于心肌缺血病人和心臟病人麻醉。3.順式阿曲庫銨(cisatracurium)用于氣管插管和術(shù)中肌松維持。靜注0.15-0.2mg/kg。2-3min后可行氣管插管。術(shù)中可間斷靜注0.03-0.05mg/kg，維持25-30min。該藥無組胺釋放，在血漿中經(jīng)霍夫曼(Hofmann)降解和非特異性酯酶水解。4.羅庫溴銨(rocuronium)羅庫溴銨是目前唯一可用于快速氣管插管的非去極化的肌松藥。插管劑量為0.6-1.2mg/kg，l-1.5min起效，臨床作用時間40-75min。（五）神經(jīng)肌張力的恢復(fù)應(yīng)用琥珀膽堿產(chǎn)生的去極化阻滯10-15min后可自行恢復(fù)，此藥無拮抗劑。患有血漿膽堿酯酶異常的病人其阻滯作用時間將大為延長。對于非去極化阻滯，可給予抗膽堿酯酶藥拮抗。給藥前應(yīng)靜注阿托品15-30ug/kg，以減弱毒蕈堿樣受體的刺激。新斯的明0.03-0.06mg/kg，最大用量為5mg，須待TOF刺激至少引起一個反應(yīng)，才能試行藥物逆轉(zhuǎn)。如逆轉(zhuǎn)后仍有殘余的肌力不足，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管。神經(jīng)肌肉功能完全恢復(fù)的臨床征象：充分的通氣與氧合，可持續(xù)性握拳，可持續(xù)性抬頭，沒有肌肉活動不協(xié)凋現(xiàn)象。第四節(jié)全身麻醉的實(shí)施（一）靜脈通路和血容量的補(bǔ)充術(shù)中如果需要快速輸血，至少需要放置2個16G或18G靜脈套管針，必要時行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，其中還可連接三通，以保證快速輸液輸血，同時能夠連續(xù)靜脈給麻醉藥、血管活性藥物等。全麻誘導(dǎo)前，必須估計病人血容量不足的程度，盡量充分的補(bǔ)液。禁食成人的液體缺乏量可以按照下列公式進(jìn)行估汁：60m1/h+lml/kg(體重－20)/h(維持量)。缺乏的血容量一般在誘導(dǎo)前至少補(bǔ)充一半，其余的在術(shù)中補(bǔ)充。（二）全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥)后，由清醒到神志消失，直至完成氣管內(nèi)插管，此階段稱為全麻誘導(dǎo)期。1、誘導(dǎo)時體位麻醉誘導(dǎo)時病人通常取仰臥位，頭部稍抬高，安放于枕上。2、誘導(dǎo)方法誘導(dǎo)方法取決于病情，預(yù)期的氣道管理中的問題(例如：誤吸的危險、插管困難或者氣道不暢)。（1）吸入誘導(dǎo)法當(dāng)呼吸道不暢或者小兒病人尚未開放靜脈通道時，可先采用吸入誘導(dǎo)方法，病人自主呼吸保留，先給氧氣吸入后加入低濃度吸入麻醉藥，并逐漸增加吸入濃度，直至麻醉深度可滿足靜脈置管或呼吸道處理。也可用高濃度低刺激性的藥物（如氟烷或七氟醚）快速吸入誘導(dǎo)。（2）靜脈誘導(dǎo)法先以面罩吸純氧2-3min，吸氧去氮，隨后根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量靜脈注入，待病人神志消失后再注入肌松藥，用麻醉面罩控制呼吸，然后進(jìn)行氣管插管。插管成功后，立即接麻醉機(jī)行手控或機(jī)械通氣。喉鏡置人和插管可能會引起交感神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高和心動過速。這些反應(yīng)通過事先給予阿片類藥物、利多卡因或β受體阻滯劑使之減弱。靜脈誘導(dǎo)時，靜脈全麻藥單獨(dú)應(yīng)用劑量稍偏大，兩藥合用時應(yīng)減量。多種藥物復(fù)合時，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)的起效時間，決定給藥順序。3、靜脈誘導(dǎo)藥物的組合常用靜脈全麻藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇見本章第三節(jié)。日前常用組合舉例：(1)咪唑安定0.05-0.2mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg（順式阿曲庫銨0.1-0.2mg/kg或羅庫溴銨0.6-1.2mg/kg），依托咪酯0.2-0.3mg/kg(或異丙酚1mg/kg)。(2)咪唑安定0.15-0.2mg/kg，氯胺酮0.2-0.5mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg（順式阿曲庫銨0.15-0.2mg/kg或羅庫溴銨0.6-1.2mg/kg）。4、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)：咪唑安定0.02～0.03mg/kg、氟哌利多0.03～0.05mg/kg、哌替啶0.4～1.5mg/kg（特殊病人或心率較快者可用芬太尼1-2ug/kg代替哌替啶），結(jié)合2%丁卡因環(huán)甲膜穿刺行氣道表面麻醉。這是我科的核心技術(shù)。5、其他誘導(dǎo)方法小兒可以采用肌肉注射氯胺酮4-6mg/kg，七氟醚吸入誘導(dǎo)，進(jìn)入基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)，再行靜脈誘導(dǎo)完成氣管插管。6、全麻誘導(dǎo)期的氣道管理在麻醉誘導(dǎo)期間，病人的氣道通暢至關(guān)重要，氣道處理困難和氣道狀態(tài)不穩(wěn)定者，表麻下清醒插管保留呼吸最為安全。已麻醉病人托下頜困難者，可借助于口咽或鼻咽通氣道，保持氣道通暢。當(dāng)病人處于誤吸危險時，應(yīng)采用快速誘導(dǎo)，盡快控制呼吸道。7、誘導(dǎo)后工作通常在全麻誘導(dǎo)后安置手術(shù)體位，當(dāng)把仰臥病人改為另一種體位，如俯臥位、側(cè)臥位時，可能會引起血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致低血壓，特別要注意合并動脈硬化、高血壓病人的心血管功能維護(hù)。麻醉醫(yī)師還要注意側(cè)臥位或俯臥位病人的氣管導(dǎo)管是否通暢、受壓及導(dǎo)管深度、位置，確保氣管導(dǎo)管在術(shù)中不發(fā)生滑脫、移位等意外。（三）全身麻醉的維持當(dāng)病人處于適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葧r，就進(jìn)入維持期，維持期的管理重點(diǎn)是監(jiān)測和維持病人生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、調(diào)控麻醉深度。1、麻醉深度的判定及調(diào)整（1）麻醉深度的判斷目前雖然有聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、腦電雙頻譜指數(shù)、MAC等判定麻醉深度，但臨床上麻醉深度主要通過觀察病人的生理體征和對手術(shù)刺激的反應(yīng)來綜合判斷，特別是循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。麻醉深度不足的征象包括軀體反應(yīng)（如體動、咳嗽、呼吸方式的變化等)和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(心動過速、血壓升高、瞳孔散大、流淚、出汗等)。（2）麻醉深度調(diào)整麻醉醫(yī)師應(yīng)有預(yù)見性的根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱的變化來調(diào)整麻醉深度。還要學(xué)會辨別血流動力學(xué)的變化是因手術(shù)操作引起(例如：出血、大血管受壓)，還是因麻醉深度或自主神經(jīng)反應(yīng)引起。軀體反應(yīng)可以給予足夠的催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥處理。自主神經(jīng)反射可以采用鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥和β受體阻滯劑來處理。自主神經(jīng)反射也可能是由于缺氧、二氧化碳蓄積、低血容量等引起，應(yīng)對癥處理。2、全麻維持方法（1）吸入麻醉藥維持可采用持續(xù)吸入揮發(fā)性麻醉藥，間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的方法。（2）全憑靜脈復(fù)合麻醉維持短效靜脈麻醉藥連續(xù)靜脈輸注和麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的聯(lián)合應(yīng)用。a.異丙酚（依托咪酯），舒芬太尼，維庫溴銨0.05mg/kg或（順式阿曲庫銨2-4mg）間斷靜注。b.異丙酚2-4mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.2-0.25ug/(kg·min)，維庫溴銨0.05mg/kg或（順式阿曲庫銨2-4mg）間斷靜注。c.0.1%-0.2%異丙酚+0.1%氯胺酮靜滴。(3)靜吸復(fù)合麻醉維持在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時，間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥。也可持續(xù)吸入低濃度(1%左右)吸入麻醉藥，減少靜脈麻醉藥的用量。這種維持方法，既使麻醉平穩(wěn)，也可減少吸入或靜脈麻醉藥的用量，這是我科常用的麻醉維持方法。(4)全麻復(fù)合硬膜外麻醉維持全身麻醉有利于保持呼吸道通暢，保證供氧及控制呼吸。硬膜外阻滯有確切的鎮(zhèn)痛和肌松，對應(yīng)激反應(yīng)有一定抑制，還能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)。操作常規(guī)如下：a.根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)脊神經(jīng)節(jié)段選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。b.穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因和/或0.25%羅哌卡因3-5ml，證明導(dǎo)管在硬膜外腔，檢查阻滯平面。c.按常規(guī)全麻誘導(dǎo)，但全麻藥劑量酌減，以防誘導(dǎo)時低血壓。術(shù)中持續(xù)以低濃度吸入麻醉藥吸入，或鎮(zhèn)靜劑量異丙酚或咪唑安定持續(xù)靜注。硬膜外間斷注入局麻藥，當(dāng)需要時，補(bǔ)充麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。關(guān)腹時停用吸入和靜脈麻醉藥。一般術(shù)畢即可清醒拔管。d.術(shù)后經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛。3.全麻維持期的管理(1)呼吸管理應(yīng)用肌松藥后呼吸抑制，應(yīng)給予控制呼吸或輔助呼吸。在不給予肌松藥的全麻狀態(tài)下，也應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，常規(guī)供氧防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所給全麻藥物距手術(shù)結(jié)束的時間和芬太尼的二次循環(huán)問題，防止拔管延遲或拔管后呼吸抑制的發(fā)生。一般成人常規(guī)手術(shù)全麻，芬太尼控制在10ug/kg以內(nèi)，術(shù)畢前30min應(yīng)盡量減少全麻藥用量，并不再追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，以利全麻的蘇醒。(2)循環(huán)和輸液管理加強(qiáng)靜脈輸液的管理，繼續(xù)補(bǔ)充術(shù)前體液欠缺和術(shù)中損失(失血、第三間隙損失，不顯性丟失等)。用晶體液(等張平衡液)補(bǔ)充維持液、蒸發(fā)損失液和“第三間隙”丟失液。失血在l000ml以內(nèi)，可以由平衡液代替，以3倍出血量的比例輸入。如以膠體溶液（6%羥乙基淀粉、明膠液)代替，應(yīng)以估計失血量l：l比例輸入。心率、血壓、尿量和血紅蛋白的指標(biāo)的變化可以判定血容量和輸液是否充足。平均動脈壓(MAP)和動脈收縮壓(SAP)應(yīng)維持在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。心率應(yīng)低于90次/分，尿量30ml/h以上為好。當(dāng)術(shù)中失血量多或心肺疾病要求控制容量負(fù)荷時，應(yīng)以中心靜脈(CVP)、肺動脈禊壓、心排血量指導(dǎo)補(bǔ)液。(3)術(shù)中監(jiān)測根據(jù)病情和手術(shù)需要，選擇監(jiān)測項目，將各監(jiān)測數(shù)據(jù)綜合分析，判斷病人的安全性。（三）全身麻醉的蘇醒手術(shù)結(jié)束并不等于麻醉的結(jié)束，麻醉藥物必須經(jīng)過一定時間才能逐漸分解、代謝、排泄。在這一階段內(nèi)病人從無意識狀態(tài)向清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變，并恢復(fù)完整的保護(hù)性反射。1、當(dāng)手術(shù)接近完成時，可減淺麻醉以促進(jìn)病人迅速蘇醒。并對殘存的肌松作用進(jìn)行拮抗，使病人恢復(fù)自主呼吸。2、病人一旦完全恢復(fù)保護(hù)性反射，即可拔除氣管導(dǎo)管，拔管標(biāo)準(zhǔn)為：病人清醒、血流動力學(xué)穩(wěn)定，肌力完全恢復(fù)，可聽從簡單口令，自主呼吸、氧合和通氣在正常范圍。3、當(dāng)病人呼吸功能不全，低體溫、蘇醒延遲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氣道嚴(yán)重受阻(如廣泛口腔手術(shù))，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后保留導(dǎo)管直至情況穩(wěn)定再拔管。4、拔管后應(yīng)面罩給氧，確保病人呼吸道通暢，必要時應(yīng)放置口咽通氣道。5、全麻蘇醒過程中可能會出現(xiàn)躁動，必須排除缺氧、高碳酸血癥、氣道梗阻、膀胱充盈等生理性原因。疼痛是引起躁動的常見原因，應(yīng)謹(jǐn)慎給予阿片類藥物治療。6、有時病人在全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲，可能的原因?yàn)椋孩俾樽砘蜴?zhèn)靜的殘余作用；②代謝原因：低血糖、電解質(zhì)或酸堿失衡等；③術(shù)中和術(shù)后較長時間低灌注引起的腦損害。應(yīng)查找原因，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師會診。第五節(jié)全麻后氣管拔管操作常規(guī)手術(shù)結(jié)束再拔除氣管或支氣管導(dǎo)管，操作雖較簡單，但必須慎重考慮拔管的指征、方法、程序，以防拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等嚴(yán)重不良并發(fā)癥而導(dǎo)致的不良后果。具體要求如下：（一）拔管指征1、分析麻醉全程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的藥代情況，包括用藥次數(shù)、總量及距離術(shù)畢的時間等。2、自主呼吸恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、潮氣量、分鐘通氣量以及脈搏氧飽和度均屬正常范圍，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)正常，呼喚有反應(yīng)并能睜眼，最好能完成指令性動作等再考慮拔管，有條件應(yīng)做血?dú)夥治?。并要脫離麻醉機(jī)，空氣呼吸5-10min氧飽和度、脈搏(心率)、血壓等在正常范圍內(nèi)，方能拔管。（二）拔管方法1.拔管前先將氣管內(nèi)、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈。注意氣管內(nèi)吸引的時間不宜過長(每次不宜超過10s)，以免引起低氧。也可間歇吸引、輪換吸氧的方式進(jìn)行。2.一般拔管應(yīng)先將吸引管前端略超出氣管導(dǎo)管前端斜口(1-1.5cm，插管前事先量好并刻有標(biāo)記)，然后將吸引管連同氣管導(dǎo)管一起邊吸引邊拔出。并可在人工膨肺或令病人吸氣時拔除氣管導(dǎo)管。3.拔管困難在過淺麻醉下拔管，偶爾會發(fā)生因喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的情況，為避免造成嚴(yán)重的喉損傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時可給琥珀膽堿0.5mg/kg，過度通氣后再拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直至肌松作用消失。4.其他情況(1)麻醉仍較深，咳嗽、吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，估計藥物代謝時間已超過，可考慮用催醒藥或拮抗藥，待諸反射恢復(fù)后再行拔管，現(xiàn)有人主張深麻醉下拔管，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（如顱腦手術(shù))以及必要的設(shè)備條件(如麻醉恢復(fù)室)等。(2)飽食病人要謹(jǐn)防拔管后誤吸，必須待病人完全清醒后，在側(cè)臥位頭低位下拔管。(3)頜面、口腔、鼻腔手術(shù)后如存在張口困難和呼吸道腫脹者，也必須待病人完全清醒后再慎重拔管，必要時行預(yù)防性氣管切開，以利通暢氣流。(4)頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺手術(shù)如有喉返神經(jīng)損傷、氣管萎陷可能者，拔管前宜先置人喉鏡(或引導(dǎo)管)，在明視下將導(dǎo)管緩緩?fù)顺雎曢T，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即重新插入導(dǎo)管，必要時預(yù)防性氣管切開后拔除導(dǎo)管。（三）拔管后監(jiān)測與處理導(dǎo)管拔出后的一段時間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，故應(yīng)繼續(xù)吸盡口腔內(nèi)的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。防止出現(xiàn)短暫的喉頭痙攣，應(yīng)予以吸氧，密切觀察呼吸道通暢，如因舌根后墜可給通氣道予以支持。檢測方面，應(yīng)從簡單可行可靠的觀察做起，如皮膚、黏膜色澤是否紅潤，脈搏是否有力，通氣量是否足夠等。然后觀察脈搏血氧飽和度是否正常，血壓是否平穩(wěn)等。拔管后必須觀察10min以上，并在麻醉記錄單上記錄好拔管后生命體征情況的各項數(shù)據(jù)，遇有異常應(yīng)及時處理并報告上級醫(yī)師或科主任。（四）出手術(shù)室指征手術(shù)的終止并不是麻醉的結(jié)束，全麻病人必須清醒（神經(jīng)外科的部分病人不包括在內(nèi))、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才送回病房，且麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師一起親自陪送。為了防止病人在蘇醒期間發(fā)生意外，有必要加強(qiáng)對蘇醒期的觀察，危重?fù)尵刃允中g(shù)或病情需要嚴(yán)密監(jiān)測的病人可直入ICU或PACU，患者轉(zhuǎn)出PACU前應(yīng)達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)，（Steward蘇醒評分，清醒程度：完全蘇醒2，對刺激有反應(yīng)1，對刺激無反應(yīng)0；呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2，不用支持可以維持呼吸道通暢1，呼吸道需要予以支持0；肢體活動度：肢體能作有意識的活動2，肢體無意識活動1，肢體無活動0；評分在4分以上方能離開手術(shù)室或恢復(fù)室.）達(dá)到4分者可離開PACU。還應(yīng)包括對疼痛、惡心嘔吐和手術(shù)出血等的評估。麻醉醫(yī)生應(yīng)該在患者出PACU前再次訪視患者，并記錄其狀況。六、全麻并發(fā)癥的防治（一）反流與誤吸全麻時的反流與誤吸，可以發(fā)生在誘導(dǎo)時，也可發(fā)生在全麻蘇醒期。臨床表現(xiàn)為急性呼吸道梗阻、窒息、缺氧。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和肺水腫。重在預(yù)防，主要措施包括：禁食、術(shù)前胃腸減壓、減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃內(nèi)壓，提高胃液pH，加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)。（二）呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻，如舌后墜、口腔分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲和呼吸道梗阻。處理：托下頜，置入口咽通氣道，清除分泌物，靜注皮質(zhì)激素等，嚴(yán)重喉頭水腫應(yīng)緊急氣管切開。在缺氧或淺麻醉下刺激喉頭可引起喉痙攣，可以通過加壓給氧處理，必要時可靜注琥珀膽堿后行氣管內(nèi)插管。2.下呼吸道梗阻常見原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管扭折，導(dǎo)管斜面緊貼在氣管壁上，誤吸物堵塞支氣管及支氣管痙攣，應(yīng)對癥處理。維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾鲜蔷徑庵夤墀d攣的重要措施，必要時可靜注氨茶堿5mg/kg或氫化可的松100mg。（三）通氣不足主要表現(xiàn)為C02潴留和/或低氧血癥。血?dú)夥治觯篜aC02>50mmHg，pH<7.30。主要原因：術(shù)中控制呼吸時潮氣量小和/或頻率過慢，術(shù)后麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘余，胸、腹部手術(shù)后疼痛刺激、過度肥胖等。處理：給予足夠的通氣量，拮抗藥物殘余作用，機(jī)械通氣，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛等。（四）低氧血癥吸空氣時Sp02<90%，Pa02<60mmHg;吸純氧時PaO2<90mmHg，即可診斷為低氧血癥。臨床表現(xiàn)為:呼吸急促、發(fā)紺、躁動、心動過速、血壓升高、心律紊亂等。常見原因：麻醉機(jī)故障、供氧不足、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管、彌散性缺氧、肺不張、誤吸、肺水腫等。應(yīng)根據(jù)不同原因，對癥處理。（五）低血壓麻醉期間收縮壓(SAP)下降超過基礎(chǔ)值30%或絕對值低于80mmHg為低血壓。主要原因：術(shù)前血容量不足，麻醉過深、術(shù)中失血過多，過敏反應(yīng)、術(shù)中牽拉內(nèi)臟等。應(yīng)監(jiān)測尿量、CVP、指導(dǎo)輸液、恢復(fù)血管張力，并針對病因治療。（六）高血壓麻醉期間舒張壓>100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值30%為高血壓。常見原因：并存有原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)壓增高，手術(shù)探查、氣管插管、通氣不足致CO2蓄積，藥物引起等。處理：有高血壓病史者，應(yīng)用芬太尼、β受體阻滯劑等減輕插管時的心血管反應(yīng)，術(shù)中調(diào)節(jié)好麻醉深度。必要時可行藥物降壓。（七）心律失常淺麻醉時出現(xiàn)心動過速伴血壓升高；低血容量、貧血及缺氧時，心率增快；牽拉內(nèi)臟引起的迷走反射，心動過緩伴血壓下降；麻醉狀態(tài)下偶發(fā)房、室早無須特殊治療；如室早為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌缺血，應(yīng)積極治療。（八）危及生命的并發(fā)癥圍麻醉期除做好常見并發(fā)癥的防治外，尤其對一些危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥如喉痙攣、支氣管痙攣、張力性氣胸、心肌梗死、肺栓塞、急性肺水腫、惡性高熱、腦血管意外、藥物過敏反應(yīng)、心室纖顫和心博驟停等，更要提高警惕，做到及早預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、即刻處理，要當(dāng)機(jī)立斷，分秒必爭，采取有效措施救治。第二章椎管內(nèi)麻醉常規(guī)將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)不同腔隙，阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，脊神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生交感、感覺、運(yùn)動功能的暫時消失，稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)局麻藥注入椎管內(nèi)腔隙的不同，椎管內(nèi)麻醉可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外腔阻滯和骶管腔阻滯3種方法。我科常用的是硬膜外腔阻滯。一、硬膜外腔阻滯麻醉局麻藥注入硬膜外腔，阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，脊神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動功能暫時消失，稱為硬膜外腔阻滯麻醉。在硬膜外腔放置導(dǎo)管可以連續(xù)給藥，稱連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。（一）硬膜外腔穿刺術(shù)操作要點(diǎn)1、穿刺點(diǎn)的選擇：腹部手術(shù)一般以選擇手術(shù)切口中點(diǎn)相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。下肢手術(shù)選L2－5之間棘突間隙，向頭端置管；經(jīng)腹、會陰手術(shù)應(yīng)選兩點(diǎn)穿刺，上穿刺點(diǎn)選經(jīng)T12-L1間隙穿刺，向頭端置管；下穿刺點(diǎn)選經(jīng)L4－5L3-4間隙穿刺，向尾端置管。2、體位患者一般取側(cè)臥傳，頭下墊枕、頭頸部前屈，雙手抱膝、膝部盡量貼近胸壁腹壁；若患側(cè)下肢不能屈曲，可取被動體位，健側(cè)下肢屈曲，背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直。肛門會陰部手術(shù)也可取坐位穿刺，簡稱“鞍麻”。3、穿刺程序皮膚消毒范同上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。在所選擇穿刺點(diǎn)的棘突間隙正中局部麻醉，皮內(nèi)及逐層浸潤，約2min后開始穿刺。左手拇、示指固定皮膚，右手持針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，當(dāng)穿刺針固定時改雙手進(jìn)針；穿刺針進(jìn)入硬膜外腔時，有阻力消失感。對韌帶鈣化的老年、肥胖等患者棘突間隙不清楚時，直人法穿刺失敗也可采取側(cè)入法進(jìn)針，即在棘突間隙正中旁開1.0cm處進(jìn)針，穿刺針尖向中線傾斜，對準(zhǔn)棘突間孔，與皮膚成75度角，穿刺針避開棘上棘間韌帶經(jīng)黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。4、判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿刺針穿透黃韌帶阻力消失感明確，注射鹽水無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形，或負(fù)壓明顯(毛細(xì)管水柱吸入法)，回抽無腦脊液，置管順利無阻力等。5、置人硬膜外導(dǎo)管，保留3-4cm于硬膜外腔。妥善固定導(dǎo)管，防止脫落和污染。6、對于間隙不清、穿刺困難者，可以更換上、下一個間隙，若仍然有問題則應(yīng)放棄，改全身麻醉。忌反復(fù)換人、輪流試穿。7、置管超過10cm，說明導(dǎo)管已經(jīng)超過穿刺針，若繼續(xù)置管有困難，應(yīng)將導(dǎo)管與穿刺針一并退出，切忌從針內(nèi)退管，以免發(fā)生斷管遺留。（二）常用局麻藥物1、常用局麻藥硬膜外麻醉常用藥物有利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等。2、阻滯節(jié)段與麻醉劑的濃度根據(jù)硬膜外阻滯的節(jié)段不同，應(yīng)選擇不同的局麻藥濃度。穿刺點(diǎn)在T6-12之間，屬中胸段硬膜外阻滯，局麻藥選1.33%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液，或0.25%羅哌卡因。穿刺點(diǎn)在T12以下，屬低位硬膜外阻滯，局麻藥同中胸段硬膜外阻滯。對老年病人和小兒所需濃度要降低。（三）麻醉管理1、麻醉誘導(dǎo)靜脈通道建立后注入局麻藥3-5ml為試驗(yàn)量，約5min后測試平面，觀察患者意識、呼吸、循環(huán)及下肢運(yùn)動情況，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔。平面出現(xiàn)后分次追加局麻藥，直至平面達(dá)到預(yù)定范圍，首次總量一般為10-15ml。2、麻醉平面的控制一般上、中腹部手術(shù)，麻醉平面應(yīng)維持在T4－12范圍；下腹部、盆腔手術(shù)，平面應(yīng)維持在T6-L12范圍；肛門會陰下肢手術(shù)，平面在T10-S5范圍。需要注意的是，一定待麻醉平面足夠完善后再允許消毒手術(shù)野，如阻滯不完善則會造成被動局面。3、麻醉維持繼首次量之后每隔60min左右，追加首次量的l/3-l/2。追加局麻藥的間隔時間和追加量，應(yīng)根據(jù)所使用的局麻藥種類、手術(shù)條件及患者具體情況而定，不能千篇一律。若首次量后所測平面過廣，追加劑量宜減少；若使用長效局麻藥，則給藥間隔時間稍延長。4、輔助藥物的應(yīng)用待平面測試完畢、證實(shí)麻醉作用可靠后，可給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛類藥物，如哌替啶lmg/kg、氟哌利多0.025mg/kg等經(jīng)靜脈注射，可減輕患者緊張情緒，減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果。5、血管活性藥物的應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉期間發(fā)生非手術(shù)因素引起的心率減慢、血壓下降，可能與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)。處理則以擴(kuò)容，靜脈給予作用溫和的血管活性藥物如麻黃素5-10mg靜脈注射處理；心率減慢并有難以糾正的低血壓時可加用阿托品0.3-0.5mg靜脈注射。6、麻醉監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行無創(chuàng)血壓、呼吸、心率、心電、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測。7、呼吸循環(huán)管理：胸壁、上腹部、平面較廣的患者，應(yīng)注意呼吸的抑制，尤其使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后。術(shù)中常規(guī)給予鼻導(dǎo)管(2L/min)或面罩(2-4L/min)吸氧。8、遇鎮(zhèn)痛不全、肌松不良，不應(yīng)盲目加大麻醉劑量、增加輔助藥物，應(yīng)分析原因，并針對原因作相應(yīng)處理，或改全身麻醉。9、麻醉機(jī)、氧氣、急救藥品、氣管插管用具等應(yīng)齊備待用。10、麻醉操作必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)執(zhí)業(yè)人員實(shí)施，任何未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的非執(zhí)業(yè)人員不得獨(dú)立進(jìn)行操作。（四）影響硬膜外麻醉效果的因素硬膜外麻醉效果，除了與操作和管理直接有關(guān)之外，在很大程度上和患者的椎管解剖、生理變異及患者的病情、病理變化等因素密切相關(guān)。1、與穿刺操作、導(dǎo)管放置位置、方向等相關(guān)一般情況下，硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外穿刺針置人硬膜外腔，在硬膜外腔的后間隙內(nèi)向頭端或向尾端留置3-4cm，呈直線延伸效果較好，留置過少導(dǎo)管容易脫落，留置過長易發(fā)生扭曲、折疊或打結(jié)。導(dǎo)管在置入過程中偏向一側(cè)，形成單側(cè)阻滯；導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，僅能產(chǎn)生某脊神經(jīng)同側(cè)阻滯；導(dǎo)管在硬膜外腔盤旋、打折或打結(jié).影響麻醉藥在硬膜外腔擴(kuò)散，麻醉效果不好或失敗，還可能發(fā)生拔管困難等。2、與麻醉藥在椎管內(nèi)分布擴(kuò)散相關(guān)一般情況下，局部麻醉藥是在硬膜外腔的后間隙、兩側(cè)間隙和前間隙擴(kuò)散，均勻浸潤于脊神經(jīng)周圍，感覺、運(yùn)動阻滯完全，則麻醉效果(肌松、鎮(zhèn)痛)滿意；如果麻醉藥在前間隙、兩側(cè)間隙擴(kuò)散不理想，則運(yùn)動神經(jīng)阻滯效果差，肌肉松弛不良。增加麻醉藥的劑量和濃度，對麻醉效果能有所改善，但也會因此而發(fā)生其他意外。改用滲透作用強(qiáng)的局麻藥如碳酸利多卡因，可能會有益處。3、與特殊患者硬膜外腔變異相關(guān)肥胖患者因脂肪填塞而硬膜外腔變窄，較少容量的麻醉藥物可引起比較廣泛的平面：妊娠婦女因腹壓和體位關(guān)系硬膜外腔變直變窄且血管充盈，容易產(chǎn)生平面擴(kuò)散較廣、血管損傷出血；凡經(jīng)多次相同間隙或上下間隙的硬膜外麻醉的患者，可能會發(fā)生硬膜外腔內(nèi)粘連(可能系少量出皿或滲出吸收所致)，導(dǎo)致局麻藥擴(kuò)散不好，呈斑狀阻滯區(qū)，影響麻醉效果。（五）嚴(yán)重意外事件1、全脊麻（1）原因由各種原因而致局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，較大劑量的局麻藥引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制、意識消失、血壓驟降，若未及時發(fā)現(xiàn)和處理可致心臟驟停。（2）處理立即面罩加壓供氧、氣管插管、人工通氣、支持循環(huán)、心臟驟停行心肺腦復(fù)蘇。（3）預(yù)防措施硬膜外穿刺與置管應(yīng)按常規(guī)施行，每次注藥前應(yīng)輕輕回抽，觀察有無回流；麻醉誘導(dǎo)、維持期間密切觀察患者意識、呼吸、血壓變化；連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電和脈搏氧飽和度。2、硬膜下腔阻滯（1）原因硬膜下腔位于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間，是一個潛在的、不太連貫的結(jié)締組織腔隙。硬膜外麻醉時，如穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入此間隙，常用的麻醉藥量可引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯。主要因硬膜下腔較狹小、易擴(kuò)散及麻醉藥被脊神經(jīng)根部廣泛吸收所致。多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后30min左右，表現(xiàn)為血壓下降、呼吸抑制、脈搏氧飽和度降低、全身無力，患者意識存在，這是區(qū)別于全脊麻最重要的表現(xiàn)。（2）處理糾正低血壓和呼吸抑制，面罩加壓供氧、血管活性藥物應(yīng)用等。3、局麻藥誤入血管（1）原因和表現(xiàn)局麻藥誤注入硬膜外腔血管，可因置入導(dǎo)管時進(jìn)入血管而未發(fā)現(xiàn)，回抽無血可能因血管較細(xì)，回抽時血管內(nèi)呈負(fù)壓，而注藥時藥物進(jìn)入血管內(nèi)，出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，患者述說耳鳴、頭昏發(fā)脹，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)抖等，停止注藥癥狀可緩解。（2）處理可將導(dǎo)管退出0.5-1cm，輕輕回抽，若無血液回流，注藥時無耳鳴、頭昏癥狀，仍可以繼續(xù)完成麻醉誘導(dǎo)。否則應(yīng)放棄硬膜外麻醉改全身麻醉。（六）適應(yīng)證、禁忌證1、適應(yīng)證硬膜外麻醉適應(yīng)證較為廣泛，包括胸壁、腹部、肛門會陰、下肢手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛治療。2、禁忌證休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)患者，惡病質(zhì)、嚴(yán)重高血壓和心臟病患者，脊柱畸形、病變和脊柱外傷患者，嚴(yán)重腰背痛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)急、慢性病變，全身及局部感染，凝血機(jī)制障礙和正在接受抗凝治療期問的患者均為絕對禁忌證。血液病、術(shù)中需用肝素的手術(shù)患者也屬禁忌。二、椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥（一）硬膜外腔出血有研究報告在10例硬膜外腔穿刺操作中，經(jīng)內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)有6例不同程度地存在出血現(xiàn)象，其中l(wèi)例達(dá)5ml，說明硬膜外腔出血是較普遍的，只是患者的凝血功能正常而未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1、原因分析最常見的原因是穿刺針和導(dǎo)管置人損傷硬膜外腔血管；但更為嚴(yán)重的問題乃是對患血液病、凝血功能障礙和正在接受抗凝治療的患者手術(shù)選擇了硬膜外麻醉。一次出血量較大或持續(xù)出血，就會形成硬膜外腔血腫。血腫壓迫脊髓，出血量達(dá)15ml極有可能導(dǎo)致截癱的發(fā)生。(1)目前有些基層醫(yī)院不能進(jìn)行凝血因子和凝血功能檢查，僅做出、凝血時間測定，存在相當(dāng)大的醫(yī)療安全隱患。(2)文獻(xiàn)報告極個別患者術(shù)前PT系列檢查正常、血小板正常，選擇硬膜外麻醉，麻醉后出現(xiàn)硬膜外腔血腫，最終經(jīng)血液病?？茩z查發(fā)現(xiàn)患者患有血友病。(3)患者凝血功能障礙，如血小板減少或血小板功能減退、其他凝血因子缺乏等，手術(shù)后可同時出現(xiàn)顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及其他部位出血。(4)患者近期因患心腦血管疾病或行心臟瓣膜置換、冠狀動脈搭橋手術(shù)，手術(shù)后一直在服用抗凝血藥物、抗血栓形成藥物，抗血小板藥物等，如肝素、雙香豆素、阿司匹林等。(5)顯微外科血管吻合手術(shù)結(jié)束時使用肝素，以保持吻合口通暢，減少小血栓形成，也容易引起硬膜外麻醉后的硬膜外腔出血與血腫。2、防治措施(1)麻醉前要詳細(xì)詢問病史，有無牙齦、皮下、黏膜出血史，是否服用抗凝藥物。長期服用抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)停用1周；若病情需要不得停用，則禁止選擇椎管內(nèi)麻醉。(2)術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查各項凝血指標(biāo)，如果PT延長超過3s，血小板低于60×109/L，椎管內(nèi)麻醉屬絕對禁忌，應(yīng)改選擇全身麻醉。(3)困難的腰椎穿刺或硬膜外穿刺應(yīng)放棄，改全身麻醉。(4)止血劑、促凝血藥有一定的治療和預(yù)防作用；用生理鹽水沖洗硬膜外腔出血有一定止血的作用。（二）硬膜外腔感染1、原因分析(1)穿刺針具、導(dǎo)管和麻醉劑的污染(消毒液浸泡、消毒不嚴(yán)密)是最主要的原因。(2)長時間地保留硬膜外導(dǎo)管(晚期癌癥置管置泵鎮(zhèn)痛)，皮膚表面上的病菌沿皮下隧道進(jìn)入硬膜外腔引起硬膜外腔感染。(3)穿刺點(diǎn)周圍局部感染、皮膚受損，菌血癥、敗血癥、膿毒血癥全身感染患者應(yīng)用腰麻和硬膜外麻醉，穿刺針尖將血液中的致病菌帶入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，術(shù)后出現(xiàn)急性化膿性腦、脊髓膜炎癥狀，繼而形成膿腫。患者除有脊髓壓迫癥狀外，還合并有全身癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。2、防治措施提倡使用一次性穿刺針具。菌血癥、敗血癥、膿毒血癥患者手術(shù)應(yīng)禁忌選擇腰麻和硬膜外麻醉。硬膜外導(dǎo)管體內(nèi)不宜放置過久，如果超過3天，應(yīng)將導(dǎo)管皮膚外暴露部分用碘酒消毒、酒精脫碘，然后無菌敷料妥善覆蓋固定。（三）脊髓前動脈綜合征1、原因分析(1)圍術(shù)期低血壓、休克時間較長，尤其見于動脈硬化患者或其他原因(脊髓前動脈、椎動脈損傷等)致脊髓缺血或供血不足時間較長，術(shù)后出現(xiàn)以運(yùn)動神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的脊髓前動脈綜合征。(2)硬膜外腔出血，使用腎上腺素溶液沖洗，導(dǎo)致脊髓血管強(qiáng)力收縮，以致供血不足，硬膜外麻醉局麻藥中加入過高濃度的腎上腺素等。2、防治措施(1)各類低血壓、休克患者手術(shù)時應(yīng)選擇全身麻醉。全身麻醉氣管插管能保證供氧，有利維護(hù)循環(huán)，便于呼吸管理。盡管選擇全麻也未必不出現(xiàn)脊髓前動脈綜合征癥狀，但至少不會加重脊髓的缺血。(2)局麻藥內(nèi)加入腎上腺素濃度不超過1：20萬。（四）馬尾綜合征1、原因分析(1)為了達(dá)到足夠的麻醉效果而增大麻醉劑的容量和濃度，可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷。第54屆舊金山美國麻醉醫(yī)師脅會(ASA)學(xué)術(shù)會議上，Kenneth回顧性總結(jié)報告了12例連續(xù)腰麻后出現(xiàn)“馬尾綜合征”，其中有11例腰麻使用高濃度(5%)的利多卡因。分析其中原因，可能系高濃度的局麻藥對馬尾神經(jīng)纖維的直接損害。因此，建議利多卡因濃度必須限制在2.5%以下，劑量不超過60mg。(2)誤用藥物尤其是損傷神經(jīng)組織的藥物，如氯化鉀、青霉素、拘櫞酸鈉等。臨床表現(xiàn)腦脊膜刺激征、高顱壓癥狀，更嚴(yán)重者造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，昏迷、痙攣直至死亡。(3)配制重比重局麻藥，應(yīng)用葡萄糖濃度過高，極易引起馬尾神經(jīng)細(xì)胞脫水引起神經(jīng)并發(fā)癥。(4)氯普魯卡因主要用于神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉，氯普魯卡因溶液中的防腐劑二硫化鈉具神經(jīng)毒性，如果誤入蛛網(wǎng)膜下腔也會引起馬尾損傷。2、癥狀馬尾神經(jīng)受損，肛門、會陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛，重者可出現(xiàn)大小便障礙。給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。3、防治措施應(yīng)極力避免上述各種因素的影響，防患于未然。（五）截癱1、原因分析(1)脊髓損傷：多見于困難的硬膜外穿刺或蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，如肥胖患者，棘突間隙界限不清或過窄，老年人韌帶鈣化，麻醉者持針雙手用力不當(dāng)或進(jìn)針用力過猛，造成脊髓直接貫穿性損傷，導(dǎo)致截癱，同時患者伴有劇痛和脊髓休克癥狀。(2)嚴(yán)重的硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征亦可能導(dǎo)致全癱或不全癱。(3)腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移(如黑色素瘤)：手術(shù)后腫瘤迅速椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移，或術(shù)前已有腫瘤轉(zhuǎn)移，椎管內(nèi)麻醉后誘發(fā)截癱。2、預(yù)防與處理脊髓的直接損傷不難診斷。椎管探查手術(shù)對已遭損傷的脊髓無治療作用，但能清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，達(dá)到減壓作用。因硬膜外血腫、膿腫等所致的截癱，進(jìn)程比較緩慢，在手術(shù)后會出現(xiàn)阻滯區(qū)再次阻滯現(xiàn)象，經(jīng)MRI/CT檢查即可診斷。要做到早期發(fā)現(xiàn)癥狀、即時檢查診斷、及時手術(shù)減壓，會有較好結(jié)果。選擇椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前需仔細(xì)了解有無腰背部疼痛、下肢感覺運(yùn)動障礙等病史；應(yīng)常規(guī)檢查脊柱的外形，輕輕叩擊欲選擇的穿刺點(diǎn)周圍，檢查有無異常；術(shù)前攝有X線片的應(yīng)仔細(xì)閱讀、或請神經(jīng)科、骨科會診。（六）脊神經(jīng)損傷1、原因分析(1)硬膜外穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)或偏離中線過遠(yuǎn)，穿刺針尖進(jìn)人硬膜外腔的落點(diǎn)不在背部棘突間隙正中編向一側(cè)，尤其多見旁正中穿刺，可造成脊神經(jīng)前根或后根損傷，多見混合性損傷，根據(jù)穿刺點(diǎn)的高低不同可遺留一側(cè)肢體或腰背部感覺運(yùn)動不同程度障礙.有的患者表現(xiàn)痛覺敏感癥狀，有的局部感覺消失、麻木感。(2)在穿刺或置管時，患者訴說有觸電樣感覺，可能系穿刺針或?qū)Ч苡|及到脊神經(jīng)束膜，應(yīng)重新定好位置再行穿刺。2、處理措施(1)一般對癥處理。(2)在穿刺點(diǎn)的上下各一個棘突間隙行椎旁神經(jīng)阻滯，注入長效局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、維生素B12等藥物，往往能收到立即止痛的治療效果。（七）其他并發(fā)癥1.頭痛發(fā)生率為3%-30%，年輕女性發(fā)生率稍高。去枕平臥、補(bǔ)液、對癥處理。一般3-5天可以自愈。如系硬脊膜穿破，則腦脊液流失較多，低顱壓癥狀較重，恢復(fù)也較慢，需要7天方可愈合。手術(shù)結(jié)束時單次給予生理鹽水10-15ml硬膜外腔注射，對預(yù)防頭痛有效，但維持時間較短，須配合其他止痛治療措施，如服用鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛藥等。每天靜脈輸注3000ml液體，促進(jìn)腦脊液生成，對腦脊液流失較多造成的頭痛有治療和預(yù)防作用。2.腰背痛主要因穿刺針損傷背部肌肉、韌帶，刺激骨膜及反射性肌肉痙攣導(dǎo)致術(shù)后背痛，尤其是反復(fù)多次穿刺；也可因?yàn)轶w位造成的腰肌勞損。休息、理療、痛點(diǎn)處局麻藥阻滯能緩解疼痛。第三章神經(jīng)阻滯麻醉常規(guī)將局部麻醉藥注人神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)纖維周圍，阻斷其向中樞和外周傳導(dǎo)沖動的功能，從而產(chǎn)生局部區(qū)域感覺、運(yùn)動功能的暫時消失，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。廣義的神經(jīng)阻滯還應(yīng)包括椎管內(nèi)阻滯，有關(guān)椎管內(nèi)阻滯已在第八章敘述。本章講述的是神經(jīng)叢、神經(jīng)干阻滯，重點(diǎn)介紹頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腰叢骶叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)纖維阻滯(局部浸潤麻醉)和黏膜表面麻醉不屬本章范圍。第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（一）解剖頸神經(jīng)叢由C1－4脊神經(jīng)前支組成。脊神經(jīng)出椎間孔后，經(jīng)過椎動脈后面到達(dá)橫突尖端，過橫突后，這些分支與上下相鄰的脊神經(jīng)分支連接，并形成一系列的環(huán)，稱為頸神經(jīng)叢。頸神經(jīng)叢分淺叢和深叢：淺叢沿胸鎖乳突肌后緣從筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮膚和淺表結(jié)構(gòu)；深叢在斜角肌間隙與臂叢神經(jīng)處于同一水平，并同為椎前筋膜覆蓋，主要支配頸部肌肉和其他深部組織。麻醉時淺叢、深叢神經(jīng)均應(yīng)給予阻滯，才能產(chǎn)生良好的麻醉效果。頸神經(jīng)叢阻滯范圍包括整個頸部、頭的后部、肩及胸上部，猶如披肩樣范圍。（二）操作要點(diǎn)1、穿刺點(diǎn)定位（1）深叢C2穿刺點(diǎn)在乳突下約1.5cm、向后約1cm處，相當(dāng)于下頜骨水平；C4穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交會點(diǎn)，相當(dāng)于舌骨水平；C3穿刺點(diǎn)在C2-4連線的中點(diǎn)。（2）淺叢在C4穿刺點(diǎn)。2、操作程序（1）深叢阻滯傳統(tǒng)的頸深叢阻滯為三點(diǎn)法頸前阻滯。麻醉醫(yī)師立于穿刺側(cè)；患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，兩上肢自然下垂、緊貼軀干；可在肩背部墊一薄枕便于暴露頜部穿刺部位。用記號筆將C2、C3、C4各點(diǎn)標(biāo)記清楚；消毒鋪巾，左手示指尖固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持7＃注射針頭依次穿刺；C4橫突比較淺、進(jìn)針2-3cm即可觸及頸椎橫突，患者述有異感更可確認(rèn)，針尖稍稍遠(yuǎn)離骨質(zhì)避免損傷骨膜。左手拇、示、中指固定針頭，右手持含局麻藥注射器注藥，注藥前、中、后注意輕輕回吸，觀察有無血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滯，C3橫突較深，若穿刺深度超過3.5cm仍未抵達(dá)橫突，應(yīng)退針至皮下改變穿刺針的方向重新穿刺。操作要點(diǎn)包括針頭觸及橫突感覺明顯、患者述有異感、回吸無血液和腦脊液。改良一點(diǎn)法頸叢阻滯：選C4一點(diǎn)深叢加淺叢阻滯。根據(jù)手術(shù)部位選擇不同的頸叢阻滯點(diǎn)和局麻藥劑量。甲狀腺手術(shù)可選C2、C3、C4三點(diǎn)深叢阻滯或改良C4一點(diǎn)深叢加淺叢阻滯；下頜區(qū)手術(shù)選同側(cè)C2，深叢加淺叢阻滯；鎖骨區(qū)手術(shù)選C4深叢加淺叢阻滯；深叢各點(diǎn)注局麻藥3-5ml。若同時選擇三點(diǎn)，則各點(diǎn)取最小劑量?？偭坎灰顺^10ml。若選一點(diǎn)阻滯，則可注入6-8ml。甲狀腺上極有喉上神經(jīng)支配，可同時行喉上神經(jīng)阻滯。（2）淺叢阻滯淺叢阻滯可在C4深叢阻滯完成后將穿刺針退至皮下組織，突破胸鎖乳突肌腹(將胸鎖乳突肌提起便于操作)分別向頭端及尾端各注入局麻藥4-5ml)，單側(cè)總量不超過10ml。3、局麻藥0.375%羅哌卡因系長效局麻藥，常用于頸深叢阻滯。l%利多卡因維持麻醉作用時間短，較少單獨(dú)使用，可與0.375%羅哌卡因配置成混合液用于深叢和淺叢阻滯。（三）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、囊腺瘤切除術(shù)；氣管切開術(shù)、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；甲狀舌骨瘺等皮膚及皮下淺表手術(shù)。2.禁忌證呼吸道不能保持通暢的頸部手術(shù)；小兒及不合作者均不能選擇頸叢阻滯麻醉。（四）主要意外與并發(fā)癥由于頸叢神經(jīng)的深叢分支與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維有錯綜復(fù)雜的網(wǎng)狀聯(lián)系，故在阻滯深叢的同時可能出現(xiàn)上述其他神經(jīng)阻滯出現(xiàn)的并發(fā)癥1、全脊麻（1）原因局麻藥誤注人蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦室內(nèi)擴(kuò)散、頸脊神經(jīng)廣泛阻滯。（2）癥狀注藥后立即出現(xiàn)意識消失、呼吸停止、血壓下降等癥狀，甚至心臟驟停。（3）處理立即面罩下加壓供氧或緊急氣管插管，人工通氣；支持循環(huán)、補(bǔ)液、血管活性藥物的使用。（4）預(yù)防注藥前、中、后應(yīng)回抽注射器，注意有無腦脊液同流；密切觀察意識變化和監(jiān)測生命體征。2、局麻藥中毒（1）原因最主要的原因?yàn)榫致樗幷`注入血管，血液中局麻藥濃度驟然升高所致。其次為局麻藥的劑量和濃度超過臨床使用范圍，導(dǎo)致吸收后出現(xiàn)癥狀。（2）癥狀立即出現(xiàn)以抽搐或驚厥、意識消失、呼吸困難、血壓下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的主要急性癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟驟停。（3）處理①立即停止局麻藥物的應(yīng)用；②面罩加壓供氧；③抗驚厥：硫噴妥鈉、安定等靜脈給藥直至驚厥停止，若仍然控制不了驚厥，可靜脈使用快速短效肌松劑如琥珀酰膽堿60-80mg靜脈注射完成氣管插管；④支持循環(huán)：補(bǔ)液、血管活性藥物的應(yīng)用。（4）預(yù)防注藥前、中、后應(yīng)回抽注射器，注意有無血液回流；嚴(yán)格掌握局麻藥的濃度和劑量。3、霍納綜合征（1）原因穿刺點(diǎn)定位過低，導(dǎo)致頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)頭、面、頸部血管擴(kuò)張。（2）癥狀同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小，眼球結(jié)膜充血、鼻塞、面部潮紅、無汗。（3）預(yù)防處理一般無須特殊處理，局麻藥物作用消失后上述癥狀即消失。強(qiáng)凋準(zhǔn)確的C4定位(相當(dāng)于舌骨水平)可以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。4、聲音嘶啞發(fā)生聲音嘶啞的主要原因是穿刺進(jìn)針過深、導(dǎo)致喉返神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為聲嘶或失音。5、呼吸困難發(fā)生的原因主要為膈神經(jīng)被阻滯。臨床表現(xiàn)為腹式呼吸受限，因胸式呼吸代償性增強(qiáng)，基本可以維持每分通氣量；若施行雙側(cè)阻滯，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。臨床強(qiáng)調(diào)雙側(cè)頸叢阻滯時，尤應(yīng)防止此并發(fā)癥，尤其是雙側(cè)深叢阻滯的原因即在于此。6、心動過速、血壓升高局麻藥注至椎動脈旁，使其血管彈性降低，反射性引起頸動脈竇壓力感受器興奮，導(dǎo)致血壓升高。心動過速是由于迷走神經(jīng)遭阻滯、交感神經(jīng)相對興奮所致。所以頸神經(jīng)叢阻滯局麻藥中一般不加腎上腺素。（五）注意事項1、麻醉前準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、急救藥品；開放靜脈通道；實(shí)施各項無創(chuàng)監(jiān)測如血壓、心電、呼吸、脈搏氧飽和度等。2、麻醉期間密切觀察患者意識、呼吸及血流動力學(xué)等變化。3、遇巨大甲狀腺腫瘤、氣管移位和/或氣管狹窄患者，上呼吸道不能保證通暢，絕對禁止選擇頸叢阻滯。尚未控制的甲亢患者，情緒不穩(wěn)定、基礎(chǔ)代謝仍高于20%，不能選擇頸叢阻滯麻醉。第二節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（一）解剖臂叢神經(jīng)是由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，偶有C4、T2脊神經(jīng)分支加入其中。這些分支組合成上、中、下3個神經(jīng)干，穿過前斜角肌、中斜角肌肌間溝間隙，向下通過第一肋骨中點(diǎn)，再經(jīng)過腋窩頂部進(jìn)入腋窩；在腋窩部這些分支又重新組合為3個神經(jīng)束，分別支配肩關(guān)節(jié)、上臂的外側(cè)、前臂和手部的感覺與運(yùn)動。因頸部前中斜角肌間隙(肌間溝部)、第一肋骨中點(diǎn)(鎖骨上部)和腋窩部臂叢神經(jīng)密集、定位標(biāo)志清楚，操作方便、比較容易掌握，故臨床常選擇這些部位作為臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺部位。（二）前、中斜角肌間隙徑路(肌間溝法)臂叢阻滯術(shù)肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)為臨床最常用的方法，尤其適合于肘部以上部位的手術(shù)和肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位等。1、穿刺點(diǎn)定位患者平臥、頭偏向?qū)?cè)略后仰，充分顯示頸部。從環(huán)狀軟骨向外側(cè)畫一橫線至胸鎖乳突肌的鎖骨頭肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方為中斜角肌腹。兩斜角肌之間有一個三角形的間隙，其位置基本上與頸外靜脈并列，故穿刺點(diǎn)緊靠近頸外靜脈的外側(cè)緣。2、操作(1)左手示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持7＃穿刺針頭垂直于皮膚進(jìn)針，針尖方向?qū)?zhǔn)對側(cè)腋窩繼續(xù)進(jìn)針。當(dāng)有筋膜脫空感，患者主訴上臂、手指有異感，說明穿刺針頭已進(jìn)入前、中斜角肌間隙。(2)回吸注射器內(nèi)無血液、腦脊液回流，即可注入局麻藥20-25ml3、超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作左手持超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平傾斜地放置于頸后三角的軸平面上，超聲顯示屏上呈現(xiàn)1-5個低回聲結(jié)構(gòu)，呈葡萄狀。穿刺針平行于超聲探頭光束軸方向緩慢進(jìn)針，到達(dá)臂叢神經(jīng)，緩慢注入局麻藥?？梢姀浬⒌囊后w使肌間溝膨脹，臂叢神經(jīng)完全被包裹，局麻藥為低回聲影像。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可減少注入局麻藥量，不超過20ml。4、阻滯范圍整個上肢，尤以肘部以上、肩部以下效果確切，但有的病人尺神經(jīng)阻滯效果差。5、并發(fā)癥（1）氣胸針尖方向過深過下，刺破胸膜頂部所致?；颊咴V胸悶.嚴(yán)重者呼吸困雄。為了便于鑒別診斷，麻醉前應(yīng)常規(guī)兩肺聽診，了解呼吸音是否對稱。麻醉后出現(xiàn)癥狀，同時患側(cè)呼吸音減弱，即高度懷疑氣胸發(fā)生。X線檢查能確診.一般來說，肺壓縮<20%不需特殊處理，吸氧，進(jìn)一步觀察，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮>20%并有明顯癥狀，應(yīng)行胸腔閉式引流。（2）霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等原因、癥狀和處理同頸叢神經(jīng)阻滯。（3）誤入蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔主要原因是進(jìn)針過深所致，一般進(jìn)針不應(yīng)超過3cm，否則應(yīng)重新定位。注藥前應(yīng)常規(guī)回抽注射器，觀察有無大量回流。注藥后要加強(qiáng)對患者意識、呼吸、循環(huán)的觀察與監(jiān)測。（三）腋路徑路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)1、操作患者仰臥位，患側(cè)肩胛下墊一薄枕，患肢外展外旋90度，前臂屈曲、手掌心向上枕于頭旁。在腋窩頂部先摸到腋動脈搏動后，左手示指固定腋動脈，右手持7＃針頭沿腋動脈上方刺入，有筋膜脫空感，針頭固定且隨動脈搏動而擺動，即可證實(shí)穿刺針頭進(jìn)入腋鞘內(nèi)。左手指固定針頭，右手持注射器與穿刺針連接，回吸無血液即可注入局麻藥30-40ml，有的病人橈神經(jīng)阻滯效果差。2、超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯操作為橫向短軸圖像，將超聲探頭放置于腋窩與腋動脈、腋靜脈、臂叢神經(jīng)的長軸相垂直的皮膚平面，沿手臂從內(nèi)向外、從上至下慢慢滑動超聲探頭，可見低回聲結(jié)構(gòu)，伴高回聲周長或高回聲區(qū)域的神經(jīng)組織，穿刺針平行于超聲探頭進(jìn)針，到達(dá)神經(jīng)處注入局麻藥。局麻藥呈低回聲成像，將完全包繞神經(jīng)。3、局麻藥(1)1%利多卡因40ml＋腎上腺素0.1mg，用于較短時間的手術(shù)。(2)l%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液30ml，用于較長時間的手術(shù)。(3)超聲引導(dǎo)下注入l%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液10-20ml局麻藥4、意外與并發(fā)癥局麻藥中毒：最主要的原因系局麻藥誤注入血管，短時間內(nèi)血藥濃度急劇升高，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的急性表現(xiàn)為主要癥狀，如驚厥、呼吸困難、心率增怏、血壓升高，繼而意識消失、呼吸停止、血壓下降，最嚴(yán)重者循環(huán)、呼吸驟停。這是最危險的意外，按照局麻藥中毒反應(yīng)處理。其他原因，如局麻藥劑量、濃度超過標(biāo)準(zhǔn)，局麻藥注入血管豐富區(qū)致吸收過快第四章小兒麻醉常規(guī)小兒年齡范圍為自出生至12歲，即1月以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2-3歲稱幼兒，4-12歲為兒童。年齡越小，其解剖、生理與成人的差距越大。因此有必要熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，才能從事小兒麻醉，確保小兒麻醉的安全。一、與麻醉有關(guān)的解剖、生理特點(diǎn)（一）呼吸系統(tǒng)1、小兒主要經(jīng)鼻呼吸。鼻孔相對較大，其內(nèi)徑與環(huán)狀軟骨環(huán)相等。而鼻腔較窄。當(dāng)嬰兒上呼吸道感染，黏膜水腫或黏膜分泌物堵塞時可導(dǎo)致梗阻；鼻咽部淋巴組織豐富，腺體增殖，鼻插管時應(yīng)防止腺體損傷出血。2、嬰兒舌體較大，喉鏡放置后視野小，且聲門較高(早產(chǎn)兒于C3椎體水平、嬰兒于C4水平、成人于C5水平)，會厭窄長且成角，使窺喉更加困難。3、嬰兒和7歲以下兒童，氣道最窄的部分在環(huán)狀軟骨，形似漏斗狀，氣管導(dǎo)管通過聲門后仍可在遠(yuǎn)端遇到阻力。喉部因環(huán)狀軟骨尚未成角而呈圓形。因此小于7歲的兒童一般不須用帶囊的氣管導(dǎo)管，在其周圍可有輕度漏氣。4、嬰兒和兒童氣管短，如導(dǎo)管放置過淺，隨頭部位置變動，容易滑出聲門外；氣管直徑小、黏膜稚嫩疏松，即使黏膜水腫1mm氣管內(nèi)徑減少50%，而氣道阻力增加16倍。氣管插管時動作要十分輕柔，切忌反復(fù)試插。5、乳牙的脫落和齲齒的發(fā)生很可能導(dǎo)致牙齒松動。脫落的牙齒應(yīng)在術(shù)前評估時有所記載，松動且即將脫落的牙齒應(yīng)在置喉鏡前取除，但應(yīng)預(yù)先告知家長及患兒。6、新生兒氧耗量(每分鐘5-8ml/kg)較成人高(每分鐘3ml/kg)。為滿足較高的需氧量，嬰兒單位體重的每分鐘通氣量較成人大，而功能余氣量(FRC)較小。由于每分鐘通氣量與FRC的比值高，應(yīng)用吸入麻醉藥時誘導(dǎo)迅速。7、新生兒肺閉合容量較FRC大，正常呼吸時仍可發(fā)生小氣道閉合。麻醉鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的殘留可使氣道閉合并持續(xù)至術(shù)后，術(shù)中常增加吸入氧濃度，適當(dāng)應(yīng)用CPAP來增加FRC。而當(dāng)嬰兒呼吸抑制、咳嗽、屏氣時，肺泡迅速萎縮，小氣道痙攣閉合，發(fā)生明顯的血氧飽和度下降，治療上需面罩加壓給氧，加深麻醉甚至使用肌松劑解痙。8、解剖分流包括動脈導(dǎo)管未閉和卵圓孔未閉，當(dāng)肺動脈壓增加時(缺氧、通氣不足或氣道正壓過高)，可出現(xiàn)明顯的右向左分流。9、小于6個月的嬰兒，其I型肌纖維在膈肌和肋間肌的比例低。故易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，麻醉中應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行輔助或控制呼吸。10、小兒對高碳酸血癥的反應(yīng)能力不被缺氧所增加。而高濃度氧可抑制新生兒呼吸。在通常情況下，低氧可導(dǎo)致小兒通氣呈先短時過度通氣、后出現(xiàn)呼吸抑制的雙相反應(yīng)，早產(chǎn)兒情況更加嚴(yán)重和持久。11、間歇性呼吸常見于新生兒，持續(xù)時問5-l0s，PaC02超出正常范圍。HR無明顯變化。呼吸暫停指呼吸停止20s以上，并伴有HR減慢(<100/min)和出現(xiàn)發(fā)紺或肌張力降低。尤其是早產(chǎn)兒、妊娠后不足40周、貧血、膿毒血癥、低溫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低血糖或其他代謝紊亂的嬰兒，全麻中發(fā)生呼吸停止和心動過緩的概率更高。12、體重<l600g或妊娠不足38周的早產(chǎn)兒，處于高氧環(huán)境時，容易患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)，除非患兒有低氧血癥(Sp02<95%)，不宜用純氧吸入。（二）心血管系統(tǒng)1、嬰兒心血管功能較平穩(wěn)，心率和血壓隨著年齡變化(表13-l、13-2)，圍術(shù)期應(yīng)維持在與年齡相應(yīng)的水平。表13-1與年齡相關(guān)的呼吸參數(shù)變量新生兒1歲3歲5歲呼吸(/min)潮氣量(ml)紅細(xì)胞比容(Hct)動脈血(pH值)40-60150.47-0.607.30-7.4020-30800.33-0.427.35-7.4518-2511018-25250表13-2與年齡相關(guān)的心血管系統(tǒng)參數(shù)血壓kPa(mmHg)年齡心率(/min)收縮壓舒張壓早產(chǎn)兒足月新生兒1歲3歲5歲120-180100-180100-14084-11580-1006.00-8.00(45-60)7.47-9.33(55-70)9.33-13.3(70-100)10.0-14.7(75-110)10.7-16.0(80-120)4.00(30)5.33(40)8.00(60)9.33(70)9.33(70)2、嬰兒心率較快是為了滿足其較高的代謝率。而增加心排血量也主要靠增加心率來完成，任何原因?qū)е碌男膭舆^緩對嬰兒的危害都是極其嚴(yán)重的。但心率如超過生理參數(shù)時，心排血量反而下降。3、對低氧血癥的反應(yīng)，新生兒與成人相反，可引起肺及全身血管收縮，心動過緩及心排血量降低，應(yīng)盡快處理以防心跳停止。4、新生兒血容量約為90ml/kg，早產(chǎn)兒為100ml/kg，l歲以內(nèi)為80ml/kg。5、新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不全，故對低血容量反應(yīng)較差。6、紅細(xì)胞比容(Hct)出生時高達(dá)0.60，3個月時有可能低至0.28，視為生理性貧血，數(shù)周后升至0.3-0.4，12歲達(dá)成人水平。（三）肝膽系統(tǒng)1、嬰兒肝酶系統(tǒng)主要是與Ⅱ相反應(yīng)(結(jié)合)相關(guān)的酶發(fā)育不全。通過P450系統(tǒng)代謝的藥物(如氯霉素、磺胺、安定等)，清除時間可能延長。2、新生兒出生后由于體內(nèi)儲存的維生素K不足，攝入少，吸收不良，合成不足，導(dǎo)致維生素K水平下降。因此相關(guān)凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)較成人低，若降至成人正常值20%以下就有出血傾向。術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)充維生素K。（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)1、新生兒尤其是早產(chǎn)兒和低體重兒，糖原儲備少，患糖尿病母親的患兒長期處于母體高血糖狀態(tài)，體內(nèi)胰島素水平較高，有發(fā)生低血糖的傾向。2、早產(chǎn)兒、低體重兒、有窒息史、糖尿病母親分娩，曾接受枸櫞酸血或新鮮冷凍血漿的患兒常發(fā)生低鈣血癥。（五）神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)1、嬰兒脊髓下端的位置較成人低，出生時平第3腰椎，到1歲后升至成人水平即第l腰椎，故小兒腰麻時應(yīng)選擇腰3以下為穿刺點(diǎn)。硬脊膜的下端通常終止于第2骶椎水平，但有的終止于第2骶椎以下，在進(jìn)行骶麻時，刺破硬脊膜機(jī)會增加。2、胎兒中晚期感受傳導(dǎo)通路已具備生理功能。而早產(chǎn)兒對疼痛可引起心率加快、血壓上升、顱內(nèi)壓增加的反應(yīng)。但由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致神經(jīng)生理功能不穩(wěn)定。故受刺激時易產(chǎn)生驚厥，不能明確鑒別疼痛刺激位置。實(shí)施麻醉過程中必須嚴(yán)密觀察生命體征變化，嚴(yán)格掌握麻醉深淺調(diào)節(jié)。（六）體液和電解質(zhì)平衡1、出生時腎小球?yàn)V過率(CFR)為正常成人的15%-30%，1歲時達(dá)到成人水平，腎清除率和代謝產(chǎn)物的清除能力在1歲內(nèi)也小于成人。2、由于CFR和濃縮能力低，新生兒對水或鹽負(fù)荷耐受較差。3、小兒總水量占體重的百分比高于成人，以致影響藥物的分布容積。4、由于新生兒及嬰幼兒特別是低體重兒腎臟發(fā)育不全，血HC03-濃度低，產(chǎn)氨能力差，尿中磷酸鹽少等原因，而易發(fā)生酸中毒。（七）體溫調(diào)節(jié)1、嬰兒和兒童體表面積與體重比例大，因而體熱丟失多。2、3個月以下的嬰兒寒冷時不能通過寒戰(zhàn)代償。3、嬰兒對冷刺激的反應(yīng)增加去甲腎上腺素的生成，從而增加棕色脂肪的代謝。但去甲腎上腺素同時也收縮肺動脈和外周血管，如收縮作用顯著，可產(chǎn)生右向左分流，低氧血癥和代謝性酸中毒?；純夯蛟绠a(chǎn)兒的棕色脂肪儲備有限，因此對寒冷更敏感.危害更大。二、麻醉前準(zhǔn)備與用藥（一）麻醉前準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：術(shù)前必須訪視病人，與病人建立感情，減少其恐懼心理，避免術(shù)后精神創(chuàng)傷。根據(jù)病史，檢查情況向家長說明麻醉的風(fēng)險性，以取得理解。2、了解患兒分娩史、出生史、家族史、手術(shù)史、藥物過敏史等，了解營養(yǎng)發(fā)育情況，必要的查體。小兒體重應(yīng)準(zhǔn)確的稱量.在無法稱量的情況下，可按下述公式計算：出生體重3kg；l-6月，月齡×0.6+3；7-12月，月齡×0.5+3；2-12歲，年齡×2+8。Hb<100g/L或Hct<30%應(yīng)糾正。3、應(yīng)向家長強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食禁飲的必要性。各年齡組小兒一般禁奶和固體食物6-8h，1歲以內(nèi)術(shù)前2-3h，l歲后至5歲術(shù)前4h可給少量清淡流質(zhì)(糖水果汁)，如手術(shù)延遲，術(shù)前應(yīng)靜脈輸液。4、對有呼吸道感染者施行全麻，麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、發(fā)紺等，應(yīng)暫停選擇性手術(shù)，進(jìn)行抗感染治療。5、發(fā)熱伴有其他炎癥或疾病，應(yīng)暫停擇期手術(shù)，急診手術(shù)發(fā)熱者應(yīng)適當(dāng)降溫，應(yīng)告知家屬，麻醉風(fēng)險增大。6、根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，對麻醉手術(shù)的安危進(jìn)行綜合分析，參照ASA分級標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行術(shù)前病情估計。（二）麻醉前用藥1、1歲以下嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制。2、1歲以上小兒常需用鎮(zhèn)靜藥如：魯米那鈉3-4mg/kg、安定0.2-0.4mg/kg或咪唑安定0.1-0.2mg/kg肌注，先天性心臟病患兒可用嗎啡0.1-0.2mg/kg肌注。3、抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿在麻醉誘導(dǎo)前靜注(0.0l-0.02mg/kg)為宜，以避免因肌注時間過長，作用減弱?；純撼Ｓ胁贿m感如心率加快、面潮紅、體溫升高、口干等。高熱、甲亢和心臟病小兒禁用阿托品，以用東莨菪堿為宜。三、麻醉方法（一）基礎(chǔ)麻醉利用某些藥物使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。常用藥物有氯胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或有呼吸抑制、飽胃或嚴(yán)重腹脹、腸梗阻患兒為禁忌證，一般情況下減量。氯胺酮4-6mg/kg肌注，2-8min入睡，維持20-30min，使不合作小兒進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈和實(shí)施麻醉建立基礎(chǔ)?？膳c小劑量鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖1mg或氟哌利多0.05-0.1mg/kg復(fù)合肌注。如果靜脈開放后，為輔助局麻和神經(jīng)阻滯麻醉，可用氯胺酮l-2mg/kg靜注，或異丙酚2-4mg/(kg.h)持續(xù)靜注。但要注意保持呼吸道通暢，充分給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。（二）靜脈麻醉對于一些非俯臥位短小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：1.氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮l-2mg/kg靜注，維持10-15min，也可配制成5mg/ml溶液靜脈泵入。必要時輔用咪達(dá)唑侖，可減少氯胺酮用量。2.異丙酚靜脈麻醉氯胺酮1-2mg/kg靜注后，以0.1%異丙酚+0.05%-0.1%氯胺酮溶液持續(xù)靜滴，可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測Sp02。實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管用具等搶救設(shè)備。（三）氣管內(nèi)麻醉便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)，頭頸、口腔手術(shù)，腹部大手術(shù)，危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。1、常用藥物（1）吸入全麻藥常用的為七氟醚，帶香味無刺激性液體，患兒易接受。（2）靜脈全麻藥常選用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚，單獨(dú)應(yīng)用劑量偏大，兩藥合用時應(yīng)減量。(3)肌松藥維庫溴銨0.08-0.1mg/kg、順式阿曲庫銨0.1mg/kg,作用維持40min左右，追加量為初量的l/3-l/2。2、麻醉誘導(dǎo)(1)七氟醚+芬太尼2-4ug/kg+肌松藥。(2)咪唑安定0.1-0.2mg/kg或異丙酚l-2mg/kg+芬太尼2-4ug/kg+肌松藥。注意：2歲以下小兒慎用芬太尼。琥珀膽堿可引起心動過緩，重復(fù)應(yīng)用時作用增強(qiáng)，僅限于控制呼吸道時使用。3、麻醉維持(1)0.05%-0.1%氯胺酮+0.1%異丙酚靜脈泵入+肌松藥靜注。(2)異丙酚4-8mg/(kg·h)+瑞芬太尼+肌松藥。(3)間斷吸入七氟醚。4、全麻影像學(xué)和氣管插管（1）全麻影像學(xué)a.麻醉環(huán)路：體重<10kg兒童，選半緊閉麻醉機(jī)或T形管系統(tǒng)；體重>10kg兒童，可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒儲氣囊和小兒呼吸同路。b.儲氣囊容量：l歲以內(nèi)500ml，l歲以上用1000ml儲氣囊。c.面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d.口咽通氣道。e.喉鏡：一般選用小號鏡片，新生兒選用直鏡片。f.氣管導(dǎo)管選擇(表13-3)。表13-3各年齡段氣管導(dǎo)管規(guī)格年齡導(dǎo)管號碼(F)內(nèi)徑(ID，mm)經(jīng)口插入長度(cm)新生兒1-11月1-2歲2-12歲12-1414-1616-18年齡+16-183.0-3.54.04.0-4.5年齡/4+4101212年齡/2+12注：經(jīng)鼻插人長度=經(jīng)口長度+2-3cm；導(dǎo)管選擇應(yīng)根據(jù)患兒發(fā)育加以調(diào)整。(2)氣管插管注意事項a.選擇合適的氣管導(dǎo)管，6歲以下可使用不帶氣囊的導(dǎo)管。b.嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管，因此要備用比擬選用氣管導(dǎo)管大和小一號導(dǎo)管各一根。c.插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15-20cmH2O正壓通氣時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度漏氣。d.導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。(3)呼吸管理(控制呼吸及機(jī)械通氣)a.呼吸頻率：嬰兒及新生兒36/min；1-5歲：25-30/min；6-9歲：20-25/min；10-12歲：18-20/min。b.潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8-10ml/kg，小兒