產后出血臨床管理與救治

產后出血臨床管理與救治新橋醫(yī)院婦產科李真——中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組（2020.11.）

產后出血預防與處理指南Obstetricsisbloodybusiness!產科質控的思考婦女不要因生育而死亡。產科出血不應該死人?，F狀：政府重視：衛(wèi)計委主管：醫(yī)院專項：科主任緊張：醫(yī)生戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢：

結果：產科出血仍然是第一殺手！WHY?HOW?定制度：人員培訓，學習：各級檢查：事后打板子：然后：、、、繼續(xù)現狀：目標：產科出血不再死人！如何落實？如何應用？如何監(jiān)管？如何改正？持續(xù)改進？HOW？

主體：人！工作人員——監(jiān)管者護士/助產士/護士長：醫(yī)生：科主任：院長：衛(wèi)建委：血源保障?!政府：產科出血救治：永遠提前一步！防患于未然！HOW？制度管人?？浦魅危核伎迹簩W習與實際相結合。規(guī)范：落地（結合本科室情況制定具體方案）實施：產前評估，產時監(jiān)管，產后監(jiān)護。監(jiān)管：每天、每例病人查分娩前后HB，評判出血量，查找處理漏洞，及時糾正。改進：請愿：為依消得人憔悴衣帶漸寬終不悔概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量有關孕產婦死亡原因第一位！產后出血預防與處理指南定義：陰道分娩失血量≥500mL；剖宮產≥1000mL.疤痕子宮再次妊娠：兇險！早孕、中孕、晚孕切口妊娠

兇險性前置胎盤出血——

產前、產時、產后產科出血——急！重！救治的速度、力度慢于出血的迅猛、危重原因：止血困難輸血慢，量少

休克DIC、多器官衰竭

死亡！救治失敗的原因：Toolate:發(fā)現晚，搶救啟動晚.TwoPoint:休克?。ǔ鲅?000ml）

DIC！（出血≥2000ml）

Toolittle:輸血太少！

血漿、血小板、凝血因子。

Toohardtohemostesis:止血困難.預防：：1、降低初次剖宮產率：2、及時發(fā)現高危/兇險病例：3、及時正確處理：4、出血前轉診：5、切口妊娠及時識別、評估、分級處理。產后出血的預防：產后密切觀察：產后2小時是發(fā)生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時排空膀胱。值得重視的人群：高危因素：相對血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）一線用藥：縮宮素：卡孕栓/米索：二線用藥：

卡貝縮宮素

iv

卡前列腺素氨丁三醇：

麥角新堿：

產后出血預防用藥：產科出血搶救關鍵：快！產前識別高危因素——做好預防產時做好充分準備——有組織有預案產后出血發(fā)生后——積極有序，忙而不亂產后出血的“三級”搶救方案根據產后出血量情況，將其分為：

預警期、處理期和危重期。搶救方案1、預警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案（一）預警線：產后2h內出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理（二）處理線：產后2h內出血量達500~1500ml

心率>100，收縮壓<100！二級急救處理緊急手術（DCS)，控制出血，就地搶救。1、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應用宮縮劑、止血藥物、手術治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產道損傷、子宮內翻：縫合裂傷、清除>3cm的血腫、恢復子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等。2、抗休克治療：擴容、面罩給氧、加強監(jiān)測

（三）危重線：出血量＞1500ml

DIC!三級急救處理

1、繼續(xù)抗休克和病因治療2、呼吸管理、維持氧輸送3、容量治療：晶體、膠體和輸血4、DIC的治療：凝血因子5、血管活性藥物和糾酸治療6、抗生素7、子宮切除8、重要臟器功能保護（高級生命支持）

9、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救

10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救11、團結協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)救治原則：止血——快！5分鐘內有效止血，30-60分鐘之內徹底止血！抗休克——強！糾正貧血——及時、補足！48小時內Hb達到8g/L以上抗感染產后出血的病因學處理子宮收縮乏力1加強宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術

4）宮腔填塞子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產科聯合會/國際助產士聯合會（FIGO/ICM）2006年針對宮縮乏力產后出血行動規(guī)范：HAEMOSTASISH:尋求幫助A:生命體征和出血量的評估及復蘇E:尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素、前列腺素S：轉運到手術室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮T：Tamponade氣球、宮腔填塞A：加壓縫合S：盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈）I：介入治療：子宮動脈栓塞S:次全或者全子宮切除一線用藥：縮宮素：卡孕栓/米索：納肛，陰道上藥，口含二線用藥：

卡貝縮宮素

iv

卡前列腺素氨丁三醇宮體/肌肉注射

麥角新堿：三線用藥：垂體后葉素

1、子宮收縮劑：

一、止血：快！2、按壓子宮：3、剖宮產術中縫扎子宮：Blynch縫合法：改良Blynch縫合法：子宮環(huán)形縫合：Blynch+子宮環(huán)形縫合：B-Lynch縫合

及其他保守的縫合法Cho氏四邊形縫合法(補丁縫合法)4、子宮肌層縫合（排式縫合）術：適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血5、止血帶捆扎子宮下段：

快速暫止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭取時間。適用于任何原因引起的剖宮產術中兇猛出血

胎盤因素21.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內翻的發(fā)生2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。6、宮腔紗條填塞：緊！

適用于胎盤粘連、部分性前置胎盤、部分性胎盤植入

宮腔球囊壓迫。單純宮縮乏力不主張宮腔紗條填塞7、動脈結扎：盆腔血管結扎：逐步選用直至子宮出血停止。方法：ａ子宮動脈結扎；ｂ子宮動脈下行支結扎；ｃ卵巢-子宮血管支；ｄ髂內動脈結扎。對術者的技術要求高，易損傷輸尿管、膀胱子宮血管結扎術步驟示意圖1：雙側子宮動脈上行支結扎；2：雙側子宮動脈下行支結扎；3：雙側卵巢子宮血管吻合支結扎8、子宮動脈栓塞術：

適用于各種胎盤異常引起的嚴重子宮出血。宮縮劑+宮腔填塞+大通道輸血輸液→關腹→轉送

→子宮動脈栓塞

有效避免子宮切除！中孕伴中央型前置胎盤：子宮動脈栓塞→引產、鉗刮、清宮早孕疤痕部位妊娠、宮頸妊娠：子宮動脈栓塞→超聲下刮宮

有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮！任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產術后子宮出血，避免再次手術止血，甚至切除子宮。晚期產后出血兇險！兇險性前置胎盤：正確評估：嚴重程度——搶救力量（人員：產科、婦科、麻醉、兒科、ICU、血源、設備、、、）轉診：關腹、

宮縮抑制劑

轉診！適時手術：術前準備：充分！常規(guī)術中止血方法：血漿管捆扎、強力宮縮劑（欣母沛、巧特欣）、宮腔紗條/球囊填塞、各種縫扎……介入：

雜交手術室：手術+介入預防性腹主動脈球囊阻塞術：股動脈插管，置入球囊于腹主動脈最低處（T3－T4）；開腹；球囊注入造影劑，阻斷血流；剖宮產（出血極少），剝離胎盤，縫合子宮切口；取出球囊，行子宮動脈栓塞。術中出血：600ml.

9、子宮切除：盡量避免?。?！早決斷！?。】烨谐?。兇險性前置胎盤，子宮切除困難者，資深婦科醫(yī)生、外科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生共同實施。二、危重產科出血麻醉管理：1、人員安排：2、術前準備：3、麻醉選擇：4、術中管理：嚴密監(jiān)護、預充血容量、術中改全麻、啟動大量輸血方案、動態(tài)各項血液指標監(jiān)測/30－60’、高血鉀的處理、胃粘膜保護、、、、5、術畢轉運：三、抗休克快！與止血同時進行！足量輸血！

大量輸血輸液方案：

（一）快！不打無準備之仗：1、提前建立靜脈通道，預計術中出血嚴重時，術前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術前備血（二）足量補液、輸血失血量的估計：出血20%—血壓不降，心率加快>100/分，出血1000ml;出血30%—血壓下降，出現休克癥狀，出血1500ml;收縮壓<100mmHg，脈壓差<20mmHg，出血>1500ml出血40%—血壓下降，重度休克癥狀，出血2000ml以上休克指數=心率/收縮壓休克指數估計失血量(ml)失血比例

1.01000ml20-30%1.51500ml30-40%2.02000ml40-50%（三）大量輸血輸液方案：出血超過2000ml:紅:漿:血小板:冷沉淀—lL:1L:1u:10u血容量補足以前禁用血管收縮藥！中心靜脈壓/動脈壓監(jiān)測，防止過多輸液，導致心衰、肺水腫。（四）補充血容量多少算夠？

達到兩個“100”：收縮壓>100，心率<100/分鐘

兩個“30”：尿量>30ml/h；HCT>30%

48小時內Hb>8g/L有效預防：近期并發(fā)癥：DIC腎衰心衰呼衰多器官衰竭遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合征永久性腦死亡

搶救成功的關鍵：

快！

——止血快?。?分鐘內有效止血，30-60分鐘之內徹底止血?。?/p>

——補充血容量快！輸血足量、合理！

搶救成功的標志：

保住命！保住子宮！保住垂體！產科管理：評估：按指南分級，（科室細化，分級）。轉診！準備：手術時機，人員（總指揮？）備血、設備，藥品，術中：監(jiān)測、適時