醫(yī)院培訓(xùn)課件：《氣管切開護(hù)理技術(shù)》

氣管切開護(hù)理技術(shù)

1.掌握氣管切開的定義2.掌握氣管切開的適應(yīng)癥3.氣管切開的并發(fā)癥(★重點(diǎn)及難點(diǎn)）4.氣管切開拔管指針（掌握）5.氣管切開的護(hù)理（掌握）6.意外導(dǎo)管的護(hù)理（掌握）定義又稱氣管造口術(shù)，是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或氣管切開處置入氣管內(nèi)建立的氣體通道。是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。適應(yīng)癥1.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻。2.下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。3.需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者4.預(yù)防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進(jìn)入下呼吸道者。5.其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者。氣管切開術(shù)常見并發(fā)癥1、氣腫2、出血3、感染4、套管脫出5、狹窄6、氣管食管瘺7、呼吸驟停8、拔管困難9、其他：急性肺水腫、窒息氣腫

皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理?？v膈氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱膈，形成縱膈氣腫。對(duì)縱膈積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸出。氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。出血原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。繼發(fā)性出血：較少見。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。感染

手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。

肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。導(dǎo)管脫出導(dǎo)管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管導(dǎo)管全部或部分脫出于氣管。因?qū)Ч苣┒丝扇栽陬i前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。狹窄食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時(shí)，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉鉤將氣管拉向一側(cè)時(shí)，露出食管，誤將食管切開，此時(shí)立即縫合，可能會(huì)發(fā)生食管狹窄。

氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。氣管食管瘺較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管導(dǎo)管中嗆咳出食物。呼吸驟停

長(zhǎng)期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，導(dǎo)致血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。拔管困難手術(shù)時(shí)，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管導(dǎo)管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管導(dǎo)管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。急性肺水腫、窒息

急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。

窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。氣管切開的護(hù)理1.查對(duì)醫(yī)囑，攜用物至病員床旁，核對(duì)病員，解釋目的，消除緊張情緒2.查看氣管插管導(dǎo)管是否妥善固定，是否位于中立位，充分暴露氣管切開口（以切口中心不少于15cm）。3.聽診器聽診病員病員雙肺呼吸音是否對(duì)稱及有無痰鳴音，吸凈痰液，避免嗆咳。4.75%酒精棉球消毒氣管插管導(dǎo)管的卡弗外口，將氣囊壓力監(jiān)測(cè)表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力適當(dāng)范圍內(nèi)（20—30mmhg）。5.連接吸引器，檢查吸痰器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓。6.吸痰先吸氣道再吸口及鼻腔的痰液。7.在病情允許下，協(xié)助病員取低半臥位，鋪治療巾于病員胸前區(qū)，床頭＜30°，彎盤置于病員右側(cè)，戴薄膜手套，取下病員頸部開口紗，脫薄膜手套反折包裹開口紗置于彎盤內(nèi)。8.洗手打開治療巾，用酒精棉球消毒病員氣管切開口周圍皮膚，一個(gè)棉球一次，由外到內(nèi)半弧形消毒，由對(duì)側(cè)到近側(cè)。9.用酒精棉球消毒雙側(cè)導(dǎo)管棉帶，從對(duì)側(cè)到近側(cè)。10.置開口紗于氣切口，檢查并調(diào)整套管系帶，松緊適宜。11.調(diào)整病員體位，聽診器聽診是否需要吸痰，吸盡氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液。12.用無菌紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口。拔管的指針1.患者意識(shí)由清楚或意識(shí)輕度障礙轉(zhuǎn)為重度障礙。2.面色紫紺、呼吸增快、呼吸困難、窒息、spo2下降（90%以下）、血氧分壓70mmhg、氣道或肺部聽診有痰鳴音或濕啰音，咳嗽、咳痰困難，不能自主地咳嗽將痰液咳出，或明顯的痰痂形成堵塞氣道等。3.心率增快、心率進(jìn)行性下降、心臟驟停。4.吸痰管插入不暢，經(jīng)氣管導(dǎo)管球囊通氣有阻力。意外拔管的護(hù)理（二）應(yīng)急處理措施

1、一旦確定氣管套管脫落，立即用氣管撐開鉗撐開氣管切口。

2、立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生緊急插入氣管套管或重新行氣管切開術(shù)。當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周，