侵襲性真菌病真菌學(xué)檢查指南2024（全文）

侵襲性真菌病真菌學(xué)檢查指南2024(全文)EORTC/MSGERC)標(biāo)準(zhǔn)[4],IFD診斷分為3層，包括確定診斷、RecommendationsAssessment,Devel級(jí)(表1)。推薦強(qiáng)度分2級(jí)：強(qiáng)和弱。證據(jù)質(zhì)量分3級(jí)：高、中、表1本指南推薦強(qiáng)度、證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的含義目體描述強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊高弱中未來研究可能對(duì)現(xiàn)有證據(jù)產(chǎn)生重要影響，可能改低未來研究很有可能對(duì)現(xiàn)有證據(jù)產(chǎn)生重要影響，改變現(xiàn)有證據(jù)可規(guī)范抗細(xì)菌治療無效)同時(shí)合并風(fēng)險(xiǎn)因素(抗菌藥物的使用、持續(xù)粒術(shù)、胰腺炎、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑的使用等)患者進(jìn)行相關(guān)樣本的念珠菌鏡檢和培養(yǎng)等檢查[4](強(qiáng)，中)。老年、入住重癥監(jiān)毒感染相關(guān)念珠菌病(COVID-19-associatedcandidiasis,CAC)意義有限，常規(guī)不推薦進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)[5](強(qiáng)，低)。對(duì)所有(強(qiáng)，中)。一旦確定念珠菌菌血癥的診斷，推薦規(guī)律復(fù)查血培養(yǎng)，直到至少連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果陰性[5](強(qiáng)，中)。推薦進(jìn)行真菌的(1,3)-β-D葡聚糖檢測(cè)(G實(shí)驗(yàn))(強(qiáng)，中),感染早期G實(shí)驗(yàn)[7]。懷疑IC,尤其是念珠菌菌血癥時(shí)，推薦進(jìn)行血液樣本直接聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)檢測(cè)(強(qiáng)，高)。與常規(guī)血培養(yǎng)相比，該檢查具有更高的敏感度，特異度為90%[8]。耐藥菌高流行區(qū)、遷延不愈者，尤其應(yīng)該進(jìn)行敏感試驗(yàn)[9,10](弱，低)。棘白菌素類藥物敏感試驗(yàn)主要用于3種情況：近期有棘白菌素抗真菌治療超過1周仍能分離出致病念珠菌[9,11](強(qiáng)，低)。風(fēng)險(xiǎn)因素或懷疑IA的患者進(jìn)行相關(guān)樣本的鏡檢與培養(yǎng)[12](強(qiáng)，體和骨髓)、糖皮質(zhì)激素治療、中性粒細(xì)胞缺乏和慢性肝病，也包括使用免疫抑制劑、結(jié)構(gòu)性肺病和肺部血管疾病、入住ICU、老年等。急性呼吸衰竭的新型冠狀病毒感染(COVID-19)患者，特別是有創(chuàng)CAPA)?？紤]曲霉感染時(shí)，建議增加痰樣本的送檢次數(shù)，以增加IA診斷的陽(yáng)性率[13](弱，中)。痰樣本一般每天送檢1次，不超過BALF)中曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，推薦結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)有意義特征，考慮診斷為感染而非定植[14](強(qiáng)，中)。懷疑IA時(shí)，推薦采集組構(gòu)[15,16](強(qiáng)，中)。由于全球的曲霉耐藥率仍然較低，初次治療患者不推薦常規(guī)進(jìn)行藥敏檢測(cè)。但如果出藥敏檢測(cè)[17,18,19,20](強(qiáng)，中)。由于特異性較差，一般而言，不推薦G實(shí)驗(yàn)用于IA診斷[21](弱，中)。建議G實(shí)驗(yàn)聯(lián)合其他診斷方法(如GM試驗(yàn)、曲霉PCR檢測(cè))用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的IA診斷[22,23](強(qiáng)，高)。建議G實(shí)驗(yàn)用于免疫抑制的重癥患者IA的診斷和篩查[24,25](強(qiáng)，中)。推薦血清半乳甘露時(shí)的診斷[26](強(qiáng)，高)。建議血清GM用于非粒細(xì)胞缺乏患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤等情況時(shí)疑似IA的診斷(弱，中)[27,28]。不推推薦血清GM用于IA患者治療效果的監(jiān)測(cè)[31](弱，中),但不曲霉病患者，推薦進(jìn)行曲霉IgG抗體檢測(cè)[36,37,38,39](弱，時(shí)，推薦進(jìn)行BALF的曲霉PCR檢測(cè)(強(qiáng)，中)。推薦連續(xù)2次，或2個(gè)及以上樣本檢測(cè)[40,41,42]。血液樣本曲霉PCR可用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的IA診斷[43](強(qiáng)，中)。吸或切片)的真菌染色和培養(yǎng)檢查[44,45,46,47,48,49](強(qiáng)，高)?；A(chǔ)疾病包括：糖尿病(尤其是酮癥酸中毒，或控制不佳)、其是酮癥酸中毒)患者發(fā)生發(fā)熱伴或不伴鼻潰瘍或壞死、眶周或面部相應(yīng)部位分泌物或組織(針吸或切片)的真菌染色鏡檢和培養(yǎng)4.耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjirovecipneumonia,PJP)/病原學(xué)檢測(cè)[50,51,52,53](強(qiáng)，中)。PJP的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：艾滋病、癌癥、伴有器官移植(尤其是腎移植)的醫(yī)源性免疫抑制、自身免疫性和炎癥性疾病、腎病綜合征等。檢查方法包括特殊染色(如六胺銀染色)、分子生物學(xué)檢查(如兩者NPV較高，美國(guó)移植學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)G實(shí)驗(yàn)及LDH同時(shí)陰性對(duì)PJP推薦進(jìn)行PJP的鏡檢和核酸檢測(cè)[50,51,52,53](強(qiáng)，中)。非包括基因型別的篩查[51,55,56](弱，低)。染色、腦脊液CrAg檢測(cè)等[57,58,59,60,61](強(qiáng)，高)。影像學(xué)檢查(特別是肺部及顱內(nèi))發(fā)現(xiàn)異常，而懷疑隱球菌病的患者，推薦檢測(cè)[57,59,62,63](強(qiáng)，中)。試驗(yàn)[57,63]:(1)與氟康唑最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)增加相關(guān)的格特隱球菌感染者；(2)初始治療失敗或復(fù)發(fā)的新型隱球菌感染者；(3)近期有抗真菌藥物暴露(如氟康唑預(yù)防使用)的隱球菌感染者；(4)無法準(zhǔn)確區(qū)分新型隱球菌和格特隱球菌時(shí)(強(qiáng)，中)。next-generationsequencing,mNGS)等方法檢測(cè)(強(qiáng)，低)?？砂ǎ杭蔽Ｖ匕Y和免疫功能低下者，如艾滋病患者(風(fēng)險(xiǎn)因素是CD4計(jì)數(shù)低)、癌癥或器官移植患者。對(duì)于局部感染為主要表現(xiàn)，考慮為該或mNGS方法檢測(cè)[4,64,65](強(qiáng)，低)。對(duì)于疑似肺部馬爾尼炎，或?qū)Ч芟嚓P(guān)真菌血癥[4,66]。推薦采集關(guān)節(jié)穿刺液、鼻竇吸出檢測(cè)(強(qiáng)，低)。種重要的絲狀真菌。我國(guó)波氏賽多孢較為常見(約占60%)。多育節(jié)樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)[66,67,68],推薦采集感染部位的樣本進(jìn)行真或mNGS方法檢測(cè)(強(qiáng)，低)。重視微生物學(xué)樣本的采集和送檢對(duì)于診斷IFD非常重要[69]。相對(duì)療[70](強(qiáng)，低)。推薦從無菌部位采集樣本；從有菌部位采集樣本時(shí)，應(yīng)盡可能減少正常菌群的干擾[64,71](強(qiáng)，低)。推薦真反應(yīng)蛋白(C-reactiveproPCT)、GM、G實(shí)驗(yàn)等]結(jié)果等[63](弱，低)。感染部位送檢項(xiàng)目(1)已使用抗真菌藥物時(shí)，建議使用含中和劑血培養(yǎng)時(shí)間(14d或更長(zhǎng))。(3)注意血培養(yǎng)曲霉陽(yáng)性，不全是污染(1)推薦用于念珠菌菌血癥的檢測(cè)，不適用于隱隱球菌英膜抗原檢測(cè)測(cè)無菌操作；痰>0.5ml.(1)推薦用于非粒缺患者的曲霉盛染檢測(cè)。(2)靜脈血4m曲霉感染檢測(cè)曲霉IgG抗體驗(yàn)ml置于無菌容器中；立即送檢養(yǎng)瓶培養(yǎng)，提高培中樞(1)腰穿采集腦脊液時(shí)，建議用第二、第三管做病原學(xué)檢測(cè)。(2)室溫保存，不可冷藏，(3)真菌養(yǎng)隱球菌英膜抗原檢測(cè)腦脊液隱球菌英膜抗原檢測(cè)腦脊液推薦用于隱球菌感染的快速檢測(cè)染毛霉目、其他真瑩測(cè)色中段尿分定植菌檢曲毒屬、鐮刀菌屬、菌等測(cè)角膜刮取物、泌物，置于無菌容器，立即送樣本量少時(shí)，建檢菌、皮炎芽生菌、曲霉屬菌、皮炎芽生菌、曲霉屬霉、其他絲狀真菌)、免疫受損患者肺部感染(考慮鐮刀菌屬、莢膜毛霉目)、手術(shù)部位感染(考慮念珠菌)、皮膚和皮下組織真菌感染(考慮申克孢子絲菌、地霉、馬拉色菌、毛霉目)、自體瓣膜心內(nèi)膜腦膜炎或肺炎[66,71](強(qiáng)，中)。成人進(jìn)行血培養(yǎng)后，如果病情建議隔1~2d后重復(fù)進(jìn)行1~2次血培養(yǎng)，每次2套4瓶[70](強(qiáng)，可以使用髂前嵴。嬰兒可使用脛骨內(nèi)側(cè)表面[67](強(qiáng)，低)。3.呼吸道樣本(痰液、BALF等):推薦刷牙漱口后采集自氣管深部咳鏡檢及培養(yǎng)[64](強(qiáng)，低)。懷疑曲霉感染時(shí)，建議進(jìn)行大體積的未處理痰液和BALF培養(yǎng)[68](弱，低)。對(duì)于疑似真菌感染患者，擇期送檢(弱，低)。推薦用BALF檢測(cè)GM以診斷是否為侵襲性真菌感染[72](弱，中)。4.腦脊液：注意腦脊液采集的適應(yīng)證(如考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不除外真菌病原的情況)、禁忌證(如顱內(nèi)高壓)。墨汁染色、隱球菌61](強(qiáng)，中)。直接顯微鏡檢查有助于結(jié)膜炎的初步診斷，推薦采集2根拭子，1根用于培養(yǎng)，另1根用于制備涂片(強(qiáng)，低)。曲霉屬推薦進(jìn)行KOH結(jié)合臨床癥狀可確診侵襲性真菌感染[71](強(qiáng)，高)。6.穿刺液(胸腔積液和腹腔積液):對(duì)于念珠菌性腹膜炎患者，建議推薦收集至少1ml腹腔液體或1g組織接種到培養(yǎng)基[73](強(qiáng)，檢測(cè)樣本中的新型隱球菌莢膜抗原[74](強(qiáng)，高)。推薦在沒有分涂片鏡檢、培養(yǎng)以診斷真菌感染[75](強(qiáng)，高)。對(duì)于COVID-19mucormycosis,CAPM),建議進(jìn)行經(jīng)胸穿刺活檢，以診斷外周胸部病變患者的CAPM[76](弱，中)。收集并在24h內(nèi)送往真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室[77](弱，低)。行直接涂片鏡檢(強(qiáng)，高)。直接涂片可評(píng)估樣本質(zhì)量，快速明確樣態(tài)(注意分隔、分支等)的真菌，直接涂片即可明確診斷。受制于樣直接涂片前應(yīng)根據(jù)樣本類型進(jìn)行前處理以提高真菌檢出陽(yáng)性率(強(qiáng)，準(zhǔn)確性，建議采用多種染色方法聯(lián)合檢查(強(qiáng)，高)。真菌免疫熒光直接鏡檢應(yīng)仔細(xì)查找真菌孢子、菌絲和特殊結(jié)構(gòu)[78,79](強(qiáng)，中)。孢子可以從其形態(tài)、出芽與否及出芽方式，有無假菌絲、厚壁孢子、內(nèi)生孢子、莢膜等特點(diǎn)來鑒別，菌絲可以從菌絲的大小、有無分報(bào)告真菌檢出陽(yáng)性或陰性是不夠的(強(qiáng)，高)。酵母樣、臘腸樣孢子，室配備多種培養(yǎng)基，如不含細(xì)菌抑制劑(如氯霉素、放線菌酮等)和念珠菌顯色平板、真菌血培養(yǎng)瓶、常規(guī)細(xì)菌血培養(yǎng)瓶(弱，低)。進(jìn)和增菌培養(yǎng)基(強(qiáng)，低)。進(jìn)行非無菌、非皮膚來源樣本培養(yǎng)時(shí)，推書要求(強(qiáng)，低)。絲狀真菌建議平板培養(yǎng)基孵育3周，懷疑雙相真(如CHROMagar念珠菌顯色培養(yǎng)基)等方式，進(jìn)行傳統(tǒng)鑒定(強(qiáng)，生長(zhǎng)特性進(jìn)行鑒定(弱，中)。構(gòu)等(弱，低)。對(duì)于菌絲不分隔或很少分隔者，可根據(jù)菌落形態(tài)、橫梗霉屬、共頭霉屬、小克銀漢霉屬)、蟲霉目(耳霉屬)、蛙糞霉MALDI-TOFMS)技術(shù)，必須明確鑒定范圍(參見說明書),并定期南CLSI-M58推薦1×105~1×107CFU/孔位的菌量以提高鑒定性狀真菌，建議采用：(1)制造商推薦的甲酸乙腈萃取法(弱，低);(2)雙甲酸“夾心”法作為前處理方法[80](強(qiáng)，中)。不建議對(duì)類甲酸乙腈萃取法針對(duì)以上2種方法無法得到高質(zhì)量圖譜，或?qū)σ恍┖币姀?qiáng)適用于曲毒、青毒、鏈格孢、鐮刀菌等大部分絲狀真甲酸乙腈萃取法甲酸乙腈萃取法啟動(dòng)治療和調(diào)整治療方案的證據(jù)[81,82,83]。高[84]。動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)可用于指導(dǎo)念珠菌感染的抗真菌治療[85]高于血清[4,59](強(qiáng)，高)。建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，注意不同樣本的判斷閾值不同[4](弱，中)。閾值：?jiǎn)未窝寤蜓獫{GM值≥1.0、或GM值≥0.8、腦脊液GM值≥1.0可作為IA的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。假陽(yáng)糖成分的藥物、食用曲霉污染的谷類及牛奶等[59,88]。假陰性可見于應(yīng)用抗真菌藥物、病情較輕、抗原濃度低等情況[59]。療監(jiān)測(cè)，推薦在治療周期內(nèi)至少檢測(cè)3次[92]。念珠菌甘露聚糖抗病(弱，低)。證，對(duì)結(jié)果進(jìn)行全過程質(zhì)量控制[93](強(qiáng)，高)。對(duì)于臨床樣本含已驗(yàn)證過的PCR方法對(duì)臨床樣本進(jìn)行檢測(cè)[59](弱，低)。該檢測(cè)項(xiàng)目可用于念珠菌菌血癥的排除診斷[4](弱，低)。對(duì)于耶氏肺孢子菌肺炎，建議對(duì)呼吸道樣本進(jìn)行PCR檢測(cè)[4](弱，低)。該方法對(duì)耶氏肺孢子菌檢出的敏感度為99.28%,特異度為98.50%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.80%和NPV為99.75%,臨床應(yīng)用前景良好[94]。行曲霉通用PCR檢測(cè)(弱，低)。2019年修訂的EORTC/MSGERC進(jìn)行PCR檢測(cè)(弱，低)。對(duì)于組織毛霉感染，建議對(duì)新鮮組織或福床評(píng)估，可作為組織病理和培養(yǎng)的輔助診斷方法[95]。列，應(yīng)參考BALFGM實(shí)驗(yàn)結(jié)果(弱，低)。mNGS在IFD病原學(xué)接種濃度為0.4×106~5×106CFU/ml。兩性霉素B的判讀標(biāo)準(zhǔn)為判讀標(biāo)準(zhǔn)為80%抑制。進(jìn)行肉湯稀釋法抗絲狀真菌藥敏試驗(yàn)，方法、薦參考CLSIM38M51S[100]及M57S[101](強(qiáng)，中)。推薦用RPMI-1640肉湯制備終濃度為0.4×104CFU/ml~5×和酮康唑的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為約50%抑制，棘白菌素類應(yīng)用最低有效濃度(minimumeffectiveconcentration,MEC)生長(zhǎng)終點(diǎn)的概念。目前只建立了伏立康唑?qū)熐沟呐R床霉，兩性霉素B、卡泊芬凈、艾沙康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和伏立紙片擴(kuò)散法可替代肉湯稀釋法用于抗酵母及酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)[102](強(qiáng)，中)。推薦紙片擴(kuò)散法培養(yǎng)基為0.5%亞甲藍(lán)+2%葡萄糖MH瓊脂平板，接種濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝?。兩性霉素B的判讀標(biāo)準(zhǔn)為生長(zhǎng)[103],結(jié)果解釋推薦參考CLSIM27M44S[104]及M57S[101](強(qiáng)，中)。推薦用RPMI-1640肉湯制備終濃度為5×102~2.5×103CFU/ml的菌懸液。兩性霉素B的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為100%抑藥物濃度(強(qiáng)，低)。藥敏試驗(yàn)報(bào)告中，不報(bào)告對(duì)特定藥物具有天然型(whole-genomeseq類[109,110](弱，低)。曲霉流行病學(xué)研究推薦使用MLP方法表4MLP、MLST和WGS用于醫(yī)學(xué)重要真菌分是是是是是是存在將兩種不同的PCR反應(yīng)產(chǎn)物分配給特定等位否否是高高是是是高高高好好否是是否是是發(fā)現(xiàn)念珠菌可以確診(強(qiáng)，高)。非培養(yǎng)方法(G實(shí)驗(yàn)、念珠菌抗原者臨床嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)因素可形成極似診斷[111,112](強(qiáng)，中)。同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出念珠菌，即使菌種不同)或某一部位持續(xù)定植(指每周至少