成人細(xì)菌性腦膜炎診治及治療及病例分享

成人細(xì)菌性腦膜炎診治及治療定義01腦膜炎是累及軟腦膜的、以腦脊液白細(xì)胞數(shù)異常為特征的炎癥性疾病。軟腦膜是包繞腦和脊髓的組織。細(xì)菌性腦膜炎反映了蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜下腔與腦室中腦脊液的感染。硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦膜背景02細(xì)菌性腦膜炎可為社區(qū)獲得性或醫(yī)療相關(guān)性。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，成人社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的主要病因是肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae)、腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)和單核細(xì)胞增多性李斯特菌(Listeriamonocytogenes)(最后一種主要見(jiàn)于年齡超過(guò)50歲或細(xì)胞介導(dǎo)免疫存在缺陷的患者)其余病例主要由流感嗜血桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)和革蘭陰性桿菌引起。世界不同地區(qū)的病原體分布有差異。豬鏈球菌是越南南部最常見(jiàn)的成人細(xì)菌性腦膜炎病因，并且在中國(guó)引起過(guò)感染暴發(fā)。在亞洲，豬鏈球菌(Streptococcussuis)是引起腦膜炎的新興人畜共患病細(xì)菌，與接觸豬有關(guān)。醫(yī)療相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的主要病因不同(通常是葡萄球菌和需氧的革蘭陰性桿菌)，并且在神經(jīng)外科術(shù)后的病例中，可能因是否已應(yīng)用預(yù)防性抗生素來(lái)預(yù)防手術(shù)部位感染而有所不同。也可能發(fā)生在腦室內(nèi)或腦室外引流的患者中，或發(fā)生在創(chuàng)傷后，即頭顱創(chuàng)傷或者伴或不伴腦脊液漏臨床證據(jù)的顱底骨折后。背景02在社區(qū)獲得性和醫(yī)療相關(guān)腦膜炎中，引起急性細(xì)菌性腦膜炎的病原體在部分程度上取決于感染途徑和基礎(chǔ)宿主因素，腦膜炎的發(fā)生機(jī)制主要有3種：細(xì)菌定植于鼻咽，繼而侵入血流，再侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。局部來(lái)源(如感染性心內(nèi)膜炎)致菌血癥后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲。鄰近感染(如鼻竇、乳突)、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液漏或醫(yī)療裝置(如腦脊液分流管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀或帶定位器的兒童人工耳蝸)導(dǎo)致微生物直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。背景02腦膜炎的宿主易感因素包括無(wú)脾、補(bǔ)體缺乏、糖皮質(zhì)激素過(guò)量、糖尿病、酗酒、低丙種球蛋白血癥和HIV感染。還應(yīng)詢問(wèn)疑似腦膜炎的患者有無(wú)其他易感因素，如：近期感染(特別是呼吸道或耳部感染)近期接觸過(guò)腦膜炎患者注射毒品近期頭部創(chuàng)傷耳漏或鼻漏近期旅行(例如參加朝覲)臨床表現(xiàn)03細(xì)菌性腦膜炎的患者通常病情相當(dāng)嚴(yán)重且常在癥狀發(fā)作后不久就診細(xì)菌性腦膜炎進(jìn)展速度的決定因素與宿主和微生物毒力因子均有關(guān)任何形式的細(xì)菌性腦膜炎，若未經(jīng)治療或在病程很晚時(shí)期才進(jìn)行治療，幾乎都致命經(jīng)典三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變，但相當(dāng)一部分患者并不兼具這3項(xiàng)特點(diǎn)最常見(jiàn)的臨床特征包括劇烈頭痛(84%)、發(fā)熱超過(guò)38℃(74%)、頸強(qiáng)直(74%)、格拉斯哥昏迷評(píng)分<14(71%)和惡心(62%)相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作(23%)、失語(yǔ)或輕偏癱/單肢輕癱(22%)、昏迷(13%)、顱神經(jīng)麻痹(9%)、皮疹(8%)和視乳頭水腫(4%)臨床表現(xiàn)03某些表現(xiàn)可能提示特定的細(xì)菌病原體：有研究顯示：腦梗死的發(fā)生在肺炎球菌性腦膜炎患者的發(fā)生率為36%李斯特菌腦膜炎患者在感染病程早期發(fā)生癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能障礙的傾向增加，并且部分患者可能表現(xiàn)為菱腦炎(腦干腦炎)綜合征(表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹和/或眼球震顫)。腦膜炎奈瑟菌，可引起特征性的皮膚表現(xiàn)，如瘀點(diǎn)和可觸及性紫癜

。不同研究對(duì)此有所爭(zhēng)議，瘀點(diǎn)疹對(duì)腦膜炎球菌感染不具特異性，部分腦膜炎球菌性腦膜炎患者表現(xiàn)為斑丘疹一些細(xì)菌性腦膜炎患者可發(fā)生關(guān)節(jié)炎，一項(xiàng)研究中約2/3的這些關(guān)節(jié)感染中，其病原體是腦膜炎奈瑟菌臨床表現(xiàn)03檢查腦膜刺激征

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主要表現(xiàn)為被動(dòng)或主動(dòng)屈曲頸部時(shí)下頜不可觸及胸部頸部側(cè)向運(yùn)動(dòng)困難則是不太可靠的體征“搖晃頭部時(shí)頭痛加劇”：檢查結(jié)果陽(yáng)性是指以2-3次/秒的頻率水平旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)頭痛加劇可能是腦膜炎診斷的一項(xiàng)更為敏感的檢查操作。不同研究報(bào)道其預(yù)測(cè)價(jià)值有限輔助檢查04血液檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往升高，伴向不成熟形態(tài)的核位移現(xiàn)象；嚴(yán)重感染可引起白細(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)也可能減少對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎患者，白細(xì)胞減少和血小板減少與不良結(jié)局之間存在相關(guān)性血培養(yǎng)(最好是在啟動(dòng)抗生素治療前進(jìn)行)在使用抗生素之前，血培養(yǎng)結(jié)果往往為陽(yáng)性50%-90%的細(xì)菌性腦膜炎患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性抗生素治療后再進(jìn)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性的可能性更小，尤其是對(duì)于腦膜炎球菌輔助檢查04血液檢查：血清電解質(zhì)血清葡萄糖血尿素氮肌酐凝血檢查，特別是出現(xiàn)瘀點(diǎn)或紫癜性病變時(shí)

輔助檢查04腦脊液檢查：所有疑似腦膜炎的患者均應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查，除非存在腰椎穿刺的禁忌證對(duì)以下患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用：顱內(nèi)壓可能增高，并因梗阻性腦積水、腦水腫或占位性病變而有腦疝的風(fēng)險(xiǎn)血小板減少或其他出血素質(zhì)，包括正在進(jìn)行的抗凝治療疑似硬脊膜外膿腫輔助檢查04腰穿之前進(jìn)行CT掃描的指征：疑似細(xì)菌性腦膜炎的成人患者若存在以下1項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，應(yīng)在腰穿前進(jìn)行頭部CT掃描免疫功能受損狀態(tài)，如HIV感染、免疫抑制治療、實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植CNS疾病(占位性病變、腦卒中或局灶性感染)病史新發(fā)癲癇發(fā)作(就診前1周內(nèi))視乳頭水腫意識(shí)水平異常局灶性神經(jīng)功能障礙有研究指出，若無(wú)上述指征，則不應(yīng)進(jìn)行CT掃描。但筆者建議有必要完善頭部CT出現(xiàn)提示即將發(fā)生腦疝的某些臨床征象時(shí)(即意識(shí)水平惡化，尤其是格拉斯哥昏迷評(píng)分<11；腦干征象包括瞳孔改變、去大腦/去皮質(zhì)姿勢(shì)或不規(guī)則呼吸；或者很近期的癲癇發(fā)作)就應(yīng)延遲腰穿輔助檢查04若腰穿延遲或延期

：如果存在腰穿禁忌證或不能進(jìn)行腰穿，或者因頭顱成像而需推遲腰穿，都不能推遲抗生素治療。在任何一種情況下，都應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)并盡快經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素(對(duì)需要影像學(xué)檢查的患者，在影像學(xué)檢查之前使用)輔助檢查04腦脊液：應(yīng)測(cè)量并記錄患者處于側(cè)臥位時(shí)的腦脊液開(kāi)放壓(即初壓)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)葡萄糖濃度蛋白濃度革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)其他適當(dāng)?shù)臋z查(如快速檢測(cè)、PCR)，取決于對(duì)其他病因引起腦膜炎或腦膜腦炎的懷疑程度輔助檢查04細(xì)菌性腦膜炎的典型表現(xiàn)包括：腦脊液糖濃度<40mg/dL(<2.22mmol/L)腦脊液糖/血糖比值≤0.4蛋白質(zhì)濃度>200mg/dL(>2000mg/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1000/μL，伴中性粒細(xì)胞百分比通常超過(guò)80%然而，并不是多有的細(xì)菌性腦膜炎患者都具有上述表現(xiàn)，可能與下述有關(guān)：早期就診前期抗生素治療中性粒細(xì)胞減少臨床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到存在許多例外情況，并且當(dāng)臨床上懷疑細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，即使腦脊液檢查異常不具診斷性，也需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。輔助檢查04革蘭染色

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每當(dāng)懷疑存在細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行革蘭染色。其優(yōu)勢(shì)在于，在培養(yǎng)結(jié)果可獲得的前1日或更早就可提示細(xì)菌病因。可能見(jiàn)到以下發(fā)現(xiàn)：革蘭陽(yáng)性雙球菌提示肺炎球菌感染(圖1)。革蘭陰性雙球菌提示腦膜炎球菌感染(圖2)。小的多形性革蘭陰性球桿菌提示流感嗜血桿菌感染(圖3)。革蘭陽(yáng)性桿菌和球桿菌提示李斯特菌感染(圖4)。(圖1)(圖2)(圖3)(圖4)輔助檢查04有研究指出，在鑒別細(xì)菌性與無(wú)菌性腦膜炎方面，腦脊液乳酸水平的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖和蛋白濃度但在腰穿前接受抗生素治療的患者中，腦脊液乳酸水平的敏感性較低輔助檢查04在創(chuàng)傷性腰穿操作后，或有腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)白細(xì)胞和紅細(xì)胞均進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的患者中，可發(fā)現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈假陽(yáng)性增高。如果懷疑為創(chuàng)傷性LP且外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)異常升高或降低，估計(jì)校正白細(xì)胞計(jì)數(shù)的一個(gè)方法是：腦脊液中每測(cè)量到500-1000個(gè)紅細(xì)胞，則減去1個(gè)白細(xì)胞。校正腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法對(duì)于鑒別腦內(nèi)出血合并培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌性腦膜炎與單純腦內(nèi)出血的準(zhǔn)確性更高。輔助檢查04快速檢測(cè)—已開(kāi)發(fā)了若干快速診斷性試驗(yàn)以幫助細(xì)菌性腦膜炎的診斷。乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)到腦脊液中常見(jiàn)腦膜病原體的抗原但由于其檢測(cè)結(jié)果似乎不會(huì)改變給予抗生素治療的決定，并且已有假陽(yáng)性結(jié)果的報(bào)道所以已不再常規(guī)推薦這些檢測(cè)聚合酶鏈反應(yīng)

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PCR等核酸擴(kuò)增檢測(cè)已在細(xì)菌性腦膜炎患者中得到評(píng)估，敏感性和特異性都很高不會(huì)對(duì)疑似細(xì)菌性腦膜炎患者常規(guī)進(jìn)行多重PCR分析但對(duì)于某些腦脊液檢查結(jié)果與診斷相一致、但腦脊液革蘭染色或培養(yǎng)呈陰性或先前接受過(guò)抗生素治療的患者，這些檢測(cè)可能有用。診斷05若成人患者表現(xiàn)為發(fā)熱和腦膜炎癥體征，應(yīng)懷疑急性細(xì)菌性腦膜炎。即使患者沒(méi)有表現(xiàn)出經(jīng)典三聯(lián)征(發(fā)熱、頸強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變)，但如果突發(fā)嚴(yán)重疾病的發(fā)熱患者還存在其他與CNS相關(guān)的主訴癥狀(如頭痛)，也應(yīng)考慮細(xì)菌性腦膜炎的診斷。通過(guò)培養(yǎng)或其他診斷性技術(shù)從腦脊液中分離出細(xì)菌性病原體，可證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎的診斷。腦脊液細(xì)胞增多患者的血培養(yǎng)中分離出細(xì)菌也可證實(shí)診斷，即使腦脊液培養(yǎng)為陰性。在LP前已接受抗生素治療會(huì)降低培養(yǎng)和革蘭染色的檢出率，因此對(duì)這類(lèi)患者可能很難確定細(xì)菌性腦膜炎的診斷。這在常同時(shí)使用抗生素的醫(yī)療相關(guān)腦膜炎中尤其成問(wèn)題。對(duì)培養(yǎng)陰性但仍懷疑為細(xì)菌性腦膜炎的患者的處理詳見(jiàn)其他專題診斷05鑒別診斷包括：病毒性腦膜炎–無(wú)菌(通常為病毒性)腦膜炎不太嚴(yán)重，通常在門(mén)診監(jiān)測(cè)，無(wú)需抗生素治療；而細(xì)菌性腦膜炎是一種危及生命的疾病，需住院治療。與細(xì)菌性腦膜炎相似，病毒性腦膜炎也急性出現(xiàn)腦膜炎的經(jīng)典癥狀和體征。但不同的是，病毒性腦膜炎中腦脊液通常有淋巴細(xì)胞增多、葡萄糖水平正常、蛋白中度升高以及腦脊液革蘭染色和培養(yǎng)結(jié)果陰性。病毒性腦膜炎的確診通過(guò)腦脊液PCR做出。結(jié)核性腦膜炎–結(jié)核性腦膜炎患者在發(fā)病時(shí)可能出現(xiàn)經(jīng)典的腦膜炎癥狀和體征，但通常為亞急性病程。腦脊液檢查常顯示以淋巴細(xì)胞為主的腦脊液細(xì)胞增多，伴蛋白升高和葡萄糖減少。診斷是通過(guò)培養(yǎng)或PCR在腦脊液中檢出分枝桿菌。診斷05真菌性腦膜炎–幾種真菌可能導(dǎo)致腦膜炎，包括假絲酵母菌(Candida)、隱球菌(Cryptococcus)、組織胞漿菌屬(Histoplasma)、芽生菌屬(Blastomyces)，以及球孢子菌屬(Coccidioides)。雖然真菌性腦膜炎可能有腦膜炎的經(jīng)典癥狀，但患者通常亞急性起病且存在真菌性疾病的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素(如免疫功能受損、HIV)。不伴腦膜炎的全面性癲癇發(fā)作–全面性癲癇發(fā)作也可能誘發(fā)輕度暫時(shí)性腦脊液細(xì)胞增多，但這方面還未得到充分研究。然而，腦脊液細(xì)胞增多不應(yīng)被歸因于癲癇發(fā)作本身，除非腦脊液是透明無(wú)色的、開(kāi)放壓和腦脊液葡萄糖正常、腦脊液革蘭染色未檢出細(xì)菌且患者沒(méi)有細(xì)菌性腦膜炎的臨床證據(jù)。成人和兒童研究均總結(jié)，在革蘭染色結(jié)果未查見(jiàn)細(xì)菌但腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)，沒(méi)有哪項(xiàng)腦脊液生化變量能夠可靠地排除細(xì)菌性腦膜炎治療06細(xì)菌性腦膜炎是醫(yī)療急癥，必須立即采取措施確定具體病因并開(kāi)始有效治療。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌所致腦膜炎若未經(jīng)治療，死亡率接近100%即使給予最佳治療，仍可導(dǎo)致明顯并發(fā)癥和死亡

。治療06在對(duì)推定的細(xì)菌性腦膜炎開(kāi)始抗生素治療之前，應(yīng)盡量采集下列病史信息。某些病史內(nèi)容可能提示潛在的致病微生物，患者既往或現(xiàn)在是否存在：嚴(yán)重的藥物過(guò)敏最近接觸過(guò)腦膜炎患者[如腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)]近期發(fā)生過(guò)或當(dāng)前存在鼻竇炎或中耳炎(如肺炎鏈球菌)近期使用過(guò)抗生素(耐藥性肺炎鏈球菌)近期旅行，例如參加朝覲(Hajj)和副朝(Umrah)(如腦膜炎奈瑟菌)近期注射毒品史[如金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)]進(jìn)行性瘀點(diǎn)或瘀斑皮疹(如腦膜炎奈瑟菌)最近或很久以前的頭部創(chuàng)傷史(如肺炎鏈球菌)HIV感染或危險(xiǎn)因素[如肺炎鏈球菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌(Listeriamonocytogenes)、隱球菌(Cryptococcusneoformans)]使免疫功能受損的其他疾病治療06治療的一般原則：避免延誤

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抗生素治療(有指征時(shí)聯(lián)合輔助地塞米松治療)應(yīng)在腰穿后盡快開(kāi)始，如果在腰穿之前計(jì)劃行頭部CT，則應(yīng)在獲取血培養(yǎng)標(biāo)本后盡快開(kāi)始。延誤的影響

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很多研究表明延誤抗生素治療對(duì)死亡率和殘留神經(jīng)功能障礙有不良影響，若抗生素治療延誤時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高達(dá)30%延誤的原因

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臨床表現(xiàn)不典型和因頭顱影像檢查而延遲。

需重點(diǎn)指出的是，如果腰穿前要進(jìn)行影像學(xué)檢查，不應(yīng)延誤抗生素治療。治療06治療的一般原則：抗生素方案在采集腦脊液后或腰穿被推遲時(shí)，必須立即經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素藥物。對(duì)于這些患者，需根據(jù)患者年齡和基礎(chǔ)共存疾病，針對(duì)最可能的細(xì)菌進(jìn)行抗生素治療。一旦得到CSF革蘭染色結(jié)果，應(yīng)調(diào)整抗生素治療方案以覆蓋最可能的病原體。如果CSF檢查結(jié)果符合急性細(xì)菌性腦膜炎診斷但革蘭染色未查見(jiàn)細(xì)菌，應(yīng)繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。治療06治療的一般原則：抗生素方案由于抗生素藥物滲入腦脊液一般受限，所以所有患者都應(yīng)進(jìn)行靜脈抗生素治療（利福平是一個(gè)例外，其作為協(xié)同藥物用于治療耐β-內(nèi)酰胺類(lèi)肺炎鏈球菌或凝固酶陰性葡萄球菌引起的腦膜炎很有用）對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的抗生素治療有3條基本要求：使用對(duì)感染微生物有效的殺菌藥物使用能進(jìn)入腦脊液的藥物，因?yàn)檠X屏障可阻止大分子進(jìn)入腦脊液根據(jù)抗菌藥物的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特征，設(shè)計(jì)治療方案以達(dá)到殺菌效力最大化治療06治療的一般原則：抗生素方案抗生素滲入CSF的能力在很大程度上取決于血腦屏障的狀態(tài)，該屏障通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛內(nèi)泵的主動(dòng)運(yùn)輸清除抗生素。當(dāng)血腦屏障正常時(shí)，大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(如，青霉素)難以滲入。但出現(xiàn)腦膜炎癥時(shí)，抗生素滲入CSF的能力增強(qiáng)，可能是由于細(xì)胞間緊密連接分離和有機(jī)泵受抑制，從而導(dǎo)致CSF內(nèi)抗生素濃度升高。隨著炎癥消退，抗生素進(jìn)入CSF減少、清除增加。因此，在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)經(jīng)胃腸外給予最大劑量的抗生素以維持CSF足夠的藥物濃度。具有高脂溶性、低分子量、低蛋白結(jié)合以及在生理性pH值條件下電離度低的抗生素藥物進(jìn)入CSF的能力也增加治療06治療的一般原則：抗生素方案為在CSF中獲得最大的藥物濃度，治療細(xì)菌性腦膜炎所應(yīng)用的抗生素有特定的劑量推薦。在某些情況下，治療細(xì)菌性腦膜炎所應(yīng)用的藥物劑量要比治療其他感染的劑量更高AntimicrobialagentDose(adult)Amikacin丁胺卡那霉素5mg/kgevery

8hours*Ampicillin氨芐青霉素2gevery

4hoursAztreonam氨曲南2gevery

6to

8hoursCefepime頭孢吡肟2gevery

8hoursCefotaxime頭孢噻肟2gevery

4to

6hoursCeftazidime頭孢他啶2gevery

8hoursCeftriaxone頭孢曲松2gevery12hoursChloramphenicol氯苯尼考1to1.5gevery

6hours?Ciprofloxacin環(huán)丙沙星400mgevery8to12hoursGentamicin慶大霉素1.7mg/kgevery

8hours*Meropenem美羅培南2gevery

8hoursMoxifloxacin莫西沙星400mgevery24hoursΔNafcillin納夫西林2gIVevery

4hoursOxacillin苯唑西林2gIV

every

4hoursPenicillinGpotassium青霉素G鉀4millionunitsevery

4hoursRifampin利福平600mgevery24hours?Tobramycin妥布霉素1.7mg/kgevery

8hours*Trimethoprim-sulfamethoxazole(cotrimoxazole)復(fù)方新諾明5mg/kgevery

8hours§￥Vancomycin萬(wàn)古霉素15to20mg/kgevery8to12hours??治療06治療的一般原則：抗生素方案藥效學(xué)–對(duì)于抗菌活性呈時(shí)間依賴性的抗生素(如，β-內(nèi)酰胺類(lèi)和萬(wàn)古霉素)，殺菌活性依賴于藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration,MIC)的持續(xù)時(shí)間在給藥間隔中所占比例。對(duì)于抗菌活性呈濃度依賴性的抗生素藥物(如，氨基糖苷類(lèi))，抗生素藥物的殺菌作用發(fā)生于較大的濃度范圍內(nèi)，而且當(dāng)藥物濃度降至低于MIC后，仍有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)期(即，抗生素后效應(yīng))，在此期內(nèi)細(xì)菌再生長(zhǎng)被延遲。CSF中氟喹諾酮類(lèi)的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)更加復(fù)雜，已有其時(shí)間依賴性和濃度依賴性特征的報(bào)道。治療06治療的一般原則：抗生素選擇無(wú)已知免疫缺陷

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肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌以及(較少情況下)流感嗜血桿菌和B組鏈球菌是平素體健的60歲及以下成人社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的最可能病因。50歲以上人群患單核細(xì)胞增多性李斯特菌腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)也增高如果沒(méi)有腎功能不全的證據(jù)，在得到培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)按以下方案接受經(jīng)驗(yàn)性治療：頭孢曲松2g靜脈給藥，每12小時(shí)1次或頭孢噻肟2g靜脈給藥，每4-6小時(shí)1次。在頭孢曲松耐藥率>1%的國(guó)家（美國(guó)、加拿大、中國(guó)、克羅地亞、希臘、意大利、墨西哥、巴基斯坦、波蘭、西班牙和土耳其），聯(lián)合萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次(每劑不超過(guò)2g或每日總劑量不超過(guò)60mg/kg；調(diào)整劑量使萬(wàn)古霉素血清谷濃度達(dá)到15-20μg/mL)。對(duì)于50歲以上成人，加用氨芐西林–2g靜脈給藥，每4小時(shí)1次。即使體外試驗(yàn)顯示肺炎鏈球菌對(duì)第三代頭孢菌素的敏感性下降(MIC≥1μg/mL)，也應(yīng)繼續(xù)使用第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟、頭孢曲松)，因?yàn)樵谶@種情況下，其與萬(wàn)古霉素聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用。治療06治療的一般原則：抗生素選擇免疫功能低下的患者

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這類(lèi)患者包括基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下的患者(如AIDS或淋巴瘤)以及接受免疫抑制藥物的患者，如細(xì)胞毒化療、全身性糖皮質(zhì)激素和/或生物免疫調(diào)節(jié)劑(如TNF抑制劑)。對(duì)于免疫功能低下的宿主，無(wú)論年齡多大，除了標(biāo)準(zhǔn)覆蓋肺炎鏈球菌外，經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案還須覆蓋單核細(xì)胞增多性李斯特菌。免疫功能低下患者還需要擴(kuò)大革蘭陰性菌的覆蓋范圍，包括銅綠假單胞菌。對(duì)于存在中性粒細(xì)胞減少或黏膜屏障受損(如化療或重度燒傷)的患者以及醫(yī)源性暴露風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，抗假單胞菌覆蓋尤為重要。通常會(huì)在初始方案中使用第四代頭孢菌素類(lèi)藥物頭孢吡肟或抗假單胞菌的碳青霉烯類(lèi)，而不是使用沒(méi)有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素類(lèi)治療06治療的一般原則：抗生素選擇免疫功能低下的患者

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腎功能正常的免疫功能低下患者，合適的治療方案是：萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次(每劑不超過(guò)2g或每日總劑量不超過(guò)60mg/kg；調(diào)整劑量使萬(wàn)古霉素血清谷濃度達(dá)到15-20μg/mL)。聯(lián)合氨芐西林2g靜脈給藥，每4小時(shí)1次。外加以下任意一種：頭孢吡肟2g靜脈給藥，每8小時(shí)1次。或者美羅培南2g靜脈給藥，每8小時(shí)1次。如果使用美羅培南，初始治療不需要使用氨芐西林，因?yàn)槊懒_培南具有抗李斯特菌活性。然而，如果李斯特菌是病原體，應(yīng)調(diào)整方案加入氨芐西林或青霉素(通常聯(lián)合慶大霉素）。治療06治療的一般原則：β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏

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治療方案的選擇必須權(quán)衡療效與過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。初始方案：非嚴(yán)重β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏–一般而言，大多數(shù)標(biāo)記為青霉素過(guò)敏的患者能接受頭孢菌素類(lèi)，如頭孢曲松(或頭孢吡肟，用于免疫功能低下者。若患者只是對(duì)頭孢菌素類(lèi)有輕度單純性蕁麻疹但無(wú)全身性過(guò)敏反應(yīng)其他征象(尤其是反應(yīng)發(fā)生在兒童期和/或>10年以前)或存在對(duì)頭孢菌素類(lèi)的輕度遲發(fā)型反應(yīng)，應(yīng)使用美羅培南，而不是頭孢曲松。治療06治療的一般原則：β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏

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治療方案的選擇必須權(quán)衡療效與過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。嚴(yán)重β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏–若擔(dān)心患者對(duì)青霉素或頭孢菌素類(lèi)嚴(yán)重過(guò)敏，例如全身性過(guò)敏反應(yīng)、Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)、藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身性癥狀(drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS)以及急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP)，腎功能正?；颊叩倪m當(dāng)初始方案包括：萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次(每劑不超過(guò)2g或每日總劑量不超過(guò)60mg/kg；調(diào)整劑量使萬(wàn)古霉素血清谷濃度達(dá)到15-20μg/mL)。聯(lián)合莫西沙星400mg靜脈給藥，一日1次。在免疫功能低下的患者中，應(yīng)加用氨曲南來(lái)治療假單胞菌，前提是患者對(duì)氨曲南沒(méi)有嚴(yán)重過(guò)敏(如全身性過(guò)敏反應(yīng)、SJS/TEN、DRESS、AGEP)或?qū)︻^孢他啶沒(méi)有速發(fā)型或IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)(如全身性過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫、蕁麻疹)。頭孢他啶和氨曲南都具有R1側(cè)鏈基團(tuán)，這兩種藥物之間可能有交叉反應(yīng)。治療06治療的一般原則：需要覆蓋李斯特菌–(患者>50歲和/或免疫功能低下宿主)，可以啟用復(fù)方磺胺甲噁唑[腎功能正常者：5mg/kg(以甲氧芐啶成分計(jì)算)靜脈給藥，每8小時(shí)1次]，而不是氨芐西林。不過(guò)，關(guān)于首選給藥間隔的數(shù)據(jù)有限，且病例報(bào)告顯示，復(fù)方磺胺甲噁唑的給藥間隔時(shí)間從每6小時(shí)1次到每12小時(shí)1次都有。如果使用美羅培南代替頭孢菌素類(lèi)，無(wú)需額外治療李斯特菌，因?yàn)槊懒_培南具有抗李斯特菌活性。治療06治療的一般原則：醫(yī)療相關(guān)腦膜炎

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與社區(qū)獲得性腦膜炎相比，醫(yī)療相關(guān)腦膜炎患者(即，頭部創(chuàng)傷后或神經(jīng)外科術(shù)后，以及腦室內(nèi)或腦室外引流患者)的病原體分布明顯不同經(jīng)驗(yàn)性治療必須同時(shí)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌[例如肺炎克雷伯桿菌(Klebsiellapneumoniae)和銅綠假單胞菌對(duì)于腎功能正常的患者，在等待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)期間，合適的治療方案是：萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次(每次劑量不超過(guò)2g或每日總劑量不超過(guò)60mg/kg；調(diào)整劑量使萬(wàn)古霉素血清谷濃度達(dá)到15-20μg/mL)聯(lián)合以下任一抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)；具體選擇取決于當(dāng)?shù)伢w外藥敏模式：

頭孢他啶2g靜脈給藥，每8小時(shí)1次或頭孢吡肟2g靜脈給藥，每8小時(shí)1次或美羅培南2g靜脈給

藥，每8小時(shí)1次對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)嚴(yán)重過(guò)敏(如全身性過(guò)敏反應(yīng)、SJS/TEN、DRESS和AGEP)且存在美羅培南禁忌證者，應(yīng)使用氨曲南(2g靜脈給藥，每6-8小時(shí)1次)或環(huán)丙沙星(400mg靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次)代替頭孢菌素類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。治療06治療的一般原則：基于革蘭染色的治療方案：社區(qū)獲得性腦膜炎患者的革蘭染色發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，應(yīng)該懷疑病原體為肺炎鏈球菌。應(yīng)給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種第三代頭孢菌素類(lèi)藥物(頭孢噻肟或頭孢曲松)治療。然而，在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)外科手術(shù)或頭部創(chuàng)傷、正使用神經(jīng)外科裝置或有CSF漏的情況下，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌更常見(jiàn)，需要使用萬(wàn)古霉素治療若發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球菌，可能的病原體為腦膜炎奈瑟菌。革蘭陽(yáng)性桿菌提示單核細(xì)胞增多性李斯特菌。治療06治療的一般原則：基于革蘭染色的治療方案：社區(qū)獲得性腦膜炎病例中革蘭陰性桿菌通常為腸桿菌科，例如克雷伯菌屬和大腸埃希菌。然而，如果過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)外科手術(shù)史或頭部創(chuàng)傷史，或者如果存在神經(jīng)外科裝置，應(yīng)該用頭孢他啶、頭孢吡肟或美羅培南代替頭孢曲松或頭孢噻肟，因?yàn)檫@些患者感染銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌(Acinetobacter)的風(fēng)險(xiǎn)更高；鑒于不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢菌素耐藥的問(wèn)題，當(dāng)懷疑感染由該菌所致時(shí)，美羅培南會(huì)是更合適的經(jīng)驗(yàn)性治療選擇。如果之后發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌分離株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥，則應(yīng)當(dāng)靜脈給予粘菌素(通常為多粘菌素E甲磺酸鈉)或多粘菌素B代替美羅培南，而且還應(yīng)通過(guò)腦室內(nèi)或鞘內(nèi)途徑給藥。治療06治療的一般原則：CSF培養(yǎng)陰性

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對(duì)于既往接受過(guò)或正在同時(shí)接受抗生素治療、CSF培養(yǎng)陰性且根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如，CSF細(xì)胞增多)疑似細(xì)菌性腦膜炎的患者，不推薦停止抗生素治療。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素和可能感染的病原體個(gè)體化選擇抗生素藥物方案和給藥療程。治療06治療的一般原則：液體管理

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仔細(xì)管理液體和電解質(zhì)平衡很重要，因?yàn)檠a(bǔ)液過(guò)多或過(guò)少均與不良結(jié)局相關(guān)。在高死亡率和患者就診較遲的情況下，有證據(jù)表明在最初48小時(shí)內(nèi)采用靜脈維持液體療法要優(yōu)于限制液體攝入降低顱內(nèi)壓

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抬高床頭至30°和過(guò)度通氣以維持PaCO2介于27-30mmHg等其他方法誘導(dǎo)低溫

—有證據(jù)表明此療法對(duì)心搏驟停后全腦缺氧患者有益，但在對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌性腦膜炎患者推薦低溫治療之前，還需要更多數(shù)據(jù)治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：肺炎鏈球菌：抗生素治療通常持續(xù)10-14日。初始治療，我們推薦萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松或加頭孢噻肟，而不是單獨(dú)使用第三代頭孢菌素(Grade1B)在頭孢曲松耐藥性肺炎球菌發(fā)病率<1%的國(guó)家，可以使用頭孢曲松單藥治療進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋，但部分權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦在得到體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前繼續(xù)雙藥治療。如果證實(shí)分離菌株對(duì)青霉素敏感[最低抑菌濃度(MIC)≤0.06μg/mL]，可用青霉素G或氨芐西林單藥治療。鑒于第三代頭孢菌素療效出色、給藥方便以及經(jīng)濟(jì)上可承受，繼續(xù)使用其進(jìn)行單藥治療而不換為青霉素或氨芐西林也是合理的。如果分離菌株對(duì)青霉素耐藥(MIC≥0.12μg/mL)，但對(duì)第三代頭孢菌素敏感(MIC＜1.0μg/mL)，應(yīng)使用頭孢噻肟或頭孢曲松。然而，如果分離菌株對(duì)青霉素和第三代頭孢菌素均耐藥，應(yīng)在整個(gè)治療期間持續(xù)使用萬(wàn)古霉素加第三代頭孢菌素盡管沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)推薦氟喹諾酮類(lèi)藥物作為肺炎球菌性腦膜炎常規(guī)治療的一部分，但此類(lèi)藥物有時(shí)被用于對(duì)頭孢菌素或萬(wàn)古霉素嚴(yán)重過(guò)敏的患者。若不能使用頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，考慮到莫西沙星出色的體外活性和腦脊液滲透性，其可能是最佳的第二種治療藥物。治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：腦膜炎奈瑟菌

關(guān)于腦膜炎奈瑟菌感染的初始治療，我們推薦在等待藥敏數(shù)據(jù)的同時(shí)，使用第三代頭孢菌素(如頭孢曲松或頭孢噻肟)，而不是青霉素（Grade1C)。如果分離株對(duì)青霉素敏感，可以使用第三代頭孢菌素或青霉素來(lái)完成療程持續(xù)治療7日對(duì)腦膜炎球菌性腦膜炎而言是足夠的。然而，可能仍然會(huì)有感染菌株在鼻咽部定植。因此，指示病例可能需要使用根除定植的藥物(如利福平或環(huán)丙沙星)以避免傳播給其他人對(duì)于疑似或確診為腦膜炎奈瑟菌感染的患者，應(yīng)在開(kāi)始有效的抗生素治療后采取飛沫傳播防護(hù)措施持續(xù)24小時(shí)治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：流感嗜血桿菌：第三代頭孢菌素(頭孢噻肟或頭孢曲松)是成人流感嗜血桿菌性腦膜炎的首選藥物。我們推薦使用頭孢曲松(2g，靜脈給藥，一日2次)或頭孢噻肟(2g，靜脈給藥，每4-6小時(shí)1次)治療持續(xù)至少7日。若病原微生物不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，氨芐西林也是一種有效的治療。治愈性治療后咽部定植會(huì)持續(xù)存在，如果家庭中有兒童有侵襲性嗜血桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，咽部定植患者可能需要一個(gè)短療程的利福平治療。治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯特菌：革蘭陽(yáng)性桿菌，是引起菌血癥和腦膜炎的一個(gè)重要原因，尤其是在老年患者(李斯特菌約占20%的病例、妊娠女性以及細(xì)胞介導(dǎo)免疫受損的患者中。當(dāng)李斯特菌侵入血流時(shí)，它具有CNS趨向性。與腦膜炎的其他病因相比，李斯特菌更可能引起腦部小膿腫，尤其是在中腦和腦干。這類(lèi)病變可導(dǎo)致李斯特菌腦膜炎的許多長(zhǎng)期后遺癥。首選藥物

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傳統(tǒng)上采用氨芐西林(2g，每4小時(shí)1次)或青霉素G(400萬(wàn)U，每4小時(shí)1次)治療李斯特菌盡管慶大霉素的腦脊液滲透性較差，仍加用其進(jìn)行協(xié)同治療。慶大霉素的給藥劑量[腎功能正常的患者為5mg/(kg·d)]分為3等份給藥。應(yīng)避免地塞米松輔助治療，因?yàn)槠渑c較高的死亡率有關(guān)。應(yīng)至少給予氨芐西林21日；而慶大霉素應(yīng)一直給予直到患者出現(xiàn)改善(至少在第1周持續(xù)使用)，或?qū)τ趹c大霉素療效不佳的患者，如無(wú)腎毒性和耳毒性征象，可持續(xù)多達(dá)3周。大腦炎或菱腦炎患者應(yīng)至少治療6周。若對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏的患者不能對(duì)氨芐西林脫敏，可以選擇復(fù)方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMX)治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：革蘭陰性桿菌：需氧革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌(Escherichiacoli)和克雷伯菌(Klebsiella)，醫(yī)療相關(guān)感染的常見(jiàn)原因，大多發(fā)生在神經(jīng)外科手術(shù)后。若患者的腦膜炎是由對(duì)第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)敏感的革蘭陰性桿菌引起的，應(yīng)使用這些藥物中的一種耐藥的革蘭陰性桿菌

：如銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)和不動(dòng)桿菌(Acinetobacter)對(duì)于假單胞菌，推薦的藥物包括頭孢他啶、頭孢吡肟或美羅培南。備選藥物包括氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類(lèi)。頭孢他啶或頭孢吡肟(均為2g，靜脈給藥，每8小時(shí)1次)是對(duì)銅綠假單胞菌感染(包括腦膜炎)有效性最一致的頭孢菌素對(duì)于多種革蘭陰性桿菌的頭孢他啶或頭孢吡肟耐藥菌株(如，不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的微生物)引起的腦膜炎，應(yīng)使用碳青霉烯類(lèi)治療，如美羅培南。需警惕癲癇發(fā)生等。通常治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少為21日。治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：金黃色葡萄球菌

：通常與頭部穿透性創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)有關(guān)考慮到MRSA的比率很大，當(dāng)疑似或證實(shí)為金黃色葡萄球菌感染時(shí)，應(yīng)使用萬(wàn)古霉素作為初始治療(如果腎功能正常，則使用15-20mg/kg，靜脈給藥，每8-12小時(shí)1次)。每劑萬(wàn)古霉素不應(yīng)超過(guò)2g，或每日總劑量不能超過(guò)60mg/kg。如果藥敏試驗(yàn)顯示為甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌(MSSA)，治療應(yīng)改用萘夫西林(2g，靜脈給藥，每4小時(shí)1次)或苯唑西林(2g，靜脈給藥，每4小時(shí)1次)。由于頭孢唑林不能充分滲透至CNS，不應(yīng)將其用于MSSA所致腦膜炎。若病原體耐甲氧西林，應(yīng)繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素且使用的劑量需使血清谷濃度達(dá)到15-20μg/mL。金黃色葡萄球菌腦膜炎的治療持續(xù)時(shí)間為10-14日，確切的持續(xù)時(shí)間取決于臨床效果。若使用萬(wàn)古霉素，我們會(huì)治療14日。建議移除任何腦脊液裝置，因?yàn)榱糁脮?huì)增加死亡率

治療06特定病原體所致細(xì)菌性腦膜炎的治療：無(wú)乳鏈球菌：

B組鏈球菌是成人腦膜炎的少見(jiàn)原因腎功能正?；颊叩某跏贾委煱ò逼S西林(2g、靜脈給藥、每4小時(shí)1次)或青霉素G(400萬(wàn)U、靜脈給藥、每4小時(shí)1次)。也可選擇第三代頭孢菌素類(lèi)(如頭孢曲松或頭孢噻肟)。若患者不能使用青霉素或頭孢菌素類(lèi)，建議使用萬(wàn)古霉素。治療通常持續(xù)14-21日，具體取決于臨床反應(yīng)治療06研究評(píng)估了某些細(xì)菌性腦膜炎患者早期靜脈使用糖皮質(zhì)激素(通常是地塞米松)輔助治療對(duì)降低聽(tīng)力損失和其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率的作用。地塞米松治療的效果在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家有差異。有指征時(shí)，應(yīng)在使用抗生素時(shí)或之前15-20分鐘給予地塞米松。推薦兩種劑量方案：

根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)的指南，在發(fā)達(dá)國(guó)家的劑量為一次0.15mg/kg，每6小時(shí)1次，持續(xù)4日；

根據(jù)越南的試驗(yàn)，在發(fā)展中國(guó)家的劑量為一次0.4mg/kg，每12小時(shí)1次，持續(xù)4日。

不應(yīng)對(duì)已接受抗生素治療的成人使用地塞米松輔助治療，因?yàn)榇俗龇ú惶赡芨纳苹颊呓Y(jié)局。對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家中病原體未明的疑似細(xì)菌性腦膜炎成人患者，推薦給予地塞米松(Grade1B)。僅在腦脊液革蘭染色和/或腦脊液或血液培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌時(shí)，才應(yīng)持續(xù)使用地塞米松。治療06在HIV感染率高、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高且臨床就診明顯延遲的發(fā)展中國(guó)家地區(qū)，比如非洲某些地區(qū)，采用地塞米松輔助治療不太可能有益。因此，對(duì)于這些地區(qū)確診或疑似細(xì)菌性腦膜炎的成人患者，我們推薦不給予地塞米松(Grade1B)。在其他發(fā)展中地區(qū)，對(duì)于經(jīng)革蘭染色或快速診斷檢測(cè)證實(shí)為細(xì)菌性腦膜炎的患者，我們建議給予地塞米松(Grade2B)。對(duì)于臨床高度懷疑為急性細(xì)菌性腦膜炎的患者，在獲得微生物檢測(cè)結(jié)果之前，也可以經(jīng)驗(yàn)性給予地塞米松輔助治療。對(duì)于地塞米松治療的確診或疑似肺炎球菌性腦膜炎患者，如果藥敏試驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟中度敏感或耐藥[最低抑菌濃度(MIC)≥1μg/mL]，建議在標(biāo)準(zhǔn)的抗生素治療方案(萬(wàn)古霉素+頭孢曲松或萬(wàn)古霉素+頭孢噻肟)基礎(chǔ)上加用利福平(Grade2C)。也可在開(kāi)始治療時(shí)就加用利福平，隨后若分離株對(duì)頭孢菌素類(lèi)敏感則停用利福平。注意事項(xiàng)07有些情況下，細(xì)菌性腦膜炎患者需復(fù)行腰穿：開(kāi)始適當(dāng)治療后48小時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象。對(duì)于耐標(biāo)準(zhǔn)抗生素微生物所致腦膜炎(如，耐青霉素肺炎球菌感染)，在開(kāi)始治療后2-3日應(yīng)復(fù)行腰穿，特別是已同時(shí)接受輔助性地塞米松治療而沒(méi)有達(dá)到預(yù)期反應(yīng)的患者，或者由革蘭陰性桿菌引起的感染(這在醫(yī)療相關(guān)感染中更常見(jiàn))。持續(xù)發(fā)熱超過(guò)8日而不能用其他原因解釋。預(yù)后08盡管給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，?xì)菌性腦膜炎相關(guān)的死亡率仍很高。細(xì)菌性腦膜炎的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括：精神狀態(tài)受損顱內(nèi)壓增高和腦水腫癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)功能障礙(如，腦神經(jīng)麻痹、輕偏癱)腦血管異常感音神經(jīng)性聾智力受損細(xì)菌性腦膜炎的全身性并發(fā)癥一般由常伴隨腦膜炎的菌血癥所致，包括：膿毒性休克彌散性血管內(nèi)凝血急性呼吸窘迫綜合征以及化膿性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎這些并發(fā)癥可能突發(fā)也可能逐漸發(fā)生，可在癥狀發(fā)作后的任何時(shí)間出現(xiàn)，包括治療結(jié)束后。雖然許多神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥很?chē)?yán)重，但其他并發(fā)癥(如聽(tīng)力損失)在感染早期階段可能輕微或不明顯。病例分享09病例一：患者XX，男，62歲，漢族，主訴：反復(fù)四肢抽搐5天余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5天余(2021-11-20)一般活動(dòng)中出現(xiàn)四肢抽搐，具體表現(xiàn)形式及發(fā)作次數(shù)不詳，立即

由他人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予對(duì)癥支持治療具體診療不詳，療效一般?；颊咦杂X(jué)頭暈，間斷出現(xiàn)精神

行為異常，表現(xiàn)為不識(shí)家人，淡漠。后再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，期間出現(xiàn)四肢抽搐，表現(xiàn)為雙上肢屈

曲，雙下肢伸直，無(wú)舌咬傷，無(wú)尿便失禁，持續(xù)數(shù)分鐘后停止，事后不能回憶，伴頭悶?，F(xiàn)家屬自

覺(jué)患者上述癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診，收入神內(nèi)監(jiān)護(hù)室。

。病例分享09既往史：1周前出現(xiàn)上呼吸道感染，伴發(fā)熱，自行治療后好轉(zhuǎn)。10余年前因外傷導(dǎo)致顱腦受傷，伴腦脊液漏，外地醫(yī)院行修補(bǔ)術(shù)后好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)腦脊液漏，

長(zhǎng)期口服丙戊酸鈉片2片/次，3次/日，現(xiàn)調(diào)整為丙戊酸鈉緩釋片1片/次，2次/日。個(gè)人史：吸煙史40余年，偶有飲酒?；橛芳凹易迨窡o(wú)特殊。病例分享09查體：呼吸:12次/分，脈搏:92次/分，血壓:140/96mmHg，腋溫:36.6℃,神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力增高，頸扣抗，頜下3橫指。其余查體均不能配合。雙肺呼吸音粗，未聞及濕噦音，心腹查體未見(jiàn)明顯異常。病例分享09輔助檢查（入院第一天）：腰穿：壓力265mmH2O；腦脊液顏色淡黃色渾濁樣；腦脊常規(guī)(腦脊液)：淡黃色渾濁，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞251×10^6/L，中性粒胞77%，淋巴細(xì)胞23%；腦脊生化(腦脊液)：腦脊液糖0.04mmol/L，腦脊液蛋白10722mg/L，腦脊液氯116.4mol/L，腦脊液IGG測(cè)定1553.6mg/L，腦脊液腺苷脫氨酶測(cè)定36U/L。新型隱球菌細(xì)菌涂片檢查(腦脊液)：陰性；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)待回報(bào)治療（入院第一天）：頭部曲松鈉2g/次，每12小時(shí)一次，靜點(diǎn)；阿昔洛韋500mg/次，每8小時(shí)一次，靜點(diǎn)；予以注射用丙戊酸鈉0.8g+0.9%氯化鈉注射液50ml，4ml/h微量泵泵入聯(lián)合丙戊酸鈉片2片/次，3次/日鼻飼補(bǔ)液、脫水降顱壓、抗凝（預(yù)防下肢靜脈血栓形成）、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等對(duì)癥支持治療病例分享09入院第二天：淺昏迷，四肢肌張力增高，腦膜刺激征陽(yáng)性。輔助檢查（入院第二天）：腦脊液一般細(xì)菌涂片：G+球菌血培養(yǎng)（厭氧）：初步革蘭染色鏡下革蘭陽(yáng)性球菌血培養(yǎng)（需氧）：初步革蘭染色鏡下革蘭陽(yáng)性球菌

治療（入院第二天）：注射用萬(wàn)古霉素1500mg/次（根據(jù)公斤體重計(jì)算，首劑），后為注射用萬(wàn)古霉素1000mg/次，每8小時(shí)一次，靜點(diǎn)；調(diào)整抗癲癇藥物；氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣；右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管；

病例分享09輔助檢查（入院第三天）：腦脊液培養(yǎng)加藥敏：肺炎鏈球菌血培養(yǎng)（厭氧）：肺炎鏈球菌血培養(yǎng)（需氧）：肺炎鏈球菌入院第六天：予以升壓、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等對(duì)癥治療入院第七天：因“血壓及氧飽和度難以維持”等相關(guān)問(wèn)題，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。治療過(guò)程中患者存在低鈉血癥、低蛋白血癥、肝腎功能不全、輸血、腹主動(dòng)脈附壁血栓、腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍形成、腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等情況。頭部CT：右側(cè)額部顱骨骨折，左側(cè)顴弓形態(tài)異常，考慮陳舊性骨折；腦橋斑片狀低密度影，結(jié)合頭部核磁。2022-1-7家屬放棄治療，返回家中。病例分享09病例分享09病例二：患者XXX,63歲，漢族，已婚，農(nóng)民。主訴：頭痛伴惡心、嘔吐10小時(shí)余?，F(xiàn)病史:患者于入院前10小時(shí)余(XXXX凌晨4點(diǎn))無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次，

嘔吐物性質(zhì)及方式不詳，無(wú)言語(yǔ)不清、肢體抽搐、意識(shí)障礙等癥狀，上述癥狀持續(xù)存在，患者及

家屬為求診治于XXX醫(yī)院就診，完善相關(guān)輔助檢查，具體診療不詳，療效欠佳。現(xiàn)患者及家屬

為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診，途中自覺(jué)上述癥狀加重，伴反應(yīng)遲鈍，伴小便失禁，于急診行頭部CT平掃：未見(jiàn)明顯異常。頭部DWI：未見(jiàn)新鮮梗死病灶，現(xiàn)以“化膿性腦膜腦炎”收入我科。

患病來(lái)精神極差，睡眠增多，未進(jìn)食，未大便。體重未見(jiàn)明顯變化。病例分享09既往史：糖尿病5年，具體用藥不詳，血糖控制不詳。否認(rèn)“高血壓，心臟病”等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核

等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：無(wú)特殊。月經(jīng)史：無(wú)特殊?；橛?無(wú)特殊。家族史:家中無(wú)腫瘤患者，父親已故，死因不詳，母親體弱，家族中無(wú)遺傳病史。病例分享09查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟，無(wú)板狀腹。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力稍增高，四肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性，

頸強(qiáng)直，頜下5橫指，克匿格征陽(yáng)性，布魯金斯基征陽(yáng)性。余查體均不合作。輔助檢查：(XXXX本院）頭部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。頭部DWI檢查提示：未見(jiàn)新鮮梗死病灶。

血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.90×10^9/L個(gè)，中性粒細(xì)胞百分比91.20%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)26.37×10^9/L；C反應(yīng)蛋白31.99mg/L。

凝血七項(xiàng)：D-dimer2.39ug/mLf;

病例分享09病例分享09輔助檢查（入院第一天）：腰穿：壓力大于320mmH2O；腦脊液顏色淡黃色渾濁樣；同時(shí)指尖血糖18.2mmol/L腦脊常規(guī)(腦脊液)：淡黃色渾濁，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞5887×10^6/L，中性粒胞92%，淋巴細(xì)胞8%；腦脊生化(腦脊液)：腦脊液糖5.20mmol/L，腦脊液蛋白6101.0mg/L，腦脊液氯117.4mol/L，腦脊液IGG測(cè)定876.70mg/L，腦脊液腺苷脫氨酶測(cè)定2U/L。新型隱球菌細(xì)菌涂片檢查(腦脊液)：陰性；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)待回報(bào)治療（入院第一天）：頭部曲松鈉2g/次，每12小時(shí)一次，靜點(diǎn)；注射用萬(wàn)古霉素1500mg/次（根據(jù)公斤體重計(jì)算，首劑），后為注射用萬(wàn)古霉素1000mg/次，每8小時(shí)一次，靜點(diǎn)；補(bǔ)液、退熱、脫水降顱壓、利尿、抗凝（預(yù)防下肢靜脈血栓形成）、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等對(duì)癥支持治療病例分享09治療（入院第二天）：出現(xiàn)癲癇，予以注射用丙戊酸鈉0.8g+0.9%氯化鈉注射液50ml，5ml/h微量泵泵入及左乙拉西坦西坦注射用濃溶液500mg/次，2次/日靜點(diǎn)抗癲癇。地塞米松10mg/次，1次/日靜點(diǎn)，同時(shí)予以補(bǔ)鈣、護(hù)胃、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。因相關(guān)培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，且炎性指標(biāo)進(jìn)行性升高，合并糖尿病，且血糖控制欠佳，李斯特菌仍不能除外，故加用注射