下肢深靜脈血栓診斷方法的現(xiàn)狀與進展

下肢深靜脈血栓診斷方法的現(xiàn)狀與進展下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滯,血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8DVT危險因素手術(shù)臥床脫水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.Homan’s征足部背屈引起疼痛這一體征用于診斷小腿部位的DVTDorsiflexionofthefoot.Thisexertsslighttractionontheposteriortibialvein,which,ifinvolved,causespaininthecalf.HomansJThrombophlebitisoftheleg.NEnglJMed1938218(14):594-9靜脈造影Phlebography

1923年首次應(yīng)用于人類30`s年代得到普遍的應(yīng)用診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。無創(chuàng)傷檢查技術(shù)體積描記儀(Plethysmography)1905年首先用于動脈疾病60~70年代用于診斷DVT無創(chuàng)傷檢查技術(shù)125I標(biāo)記纖維蛋白原1963年Gomez首先報道用于診斷DVT

GomezRLObservationsontheuptakeofaradiaoactivefibrinolyticenzymebyintravascularclots.AnnSurg1963;158(5):905-11.無創(chuàng)傷檢查技術(shù)多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死亡的最常見原因特點絕大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時,肺梗塞的危險性要低得多.原因早期,栓子在血流中自由浮動,沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒有擴張DVT分型張柏根周圍血管和淋巴管疾病.吳在德主編.外科學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.664-696HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.30`s年代得到普遍的應(yīng)用NonselectivevsSelectivePhlebography踝部和小腿腫脹SelectivevenographyversusnonselectivevenographyCirculation1989;79:810-14靜脈外科從棄兒到同等伙伴Aprospectivestudycomparing60~70年代用于診斷DVT定量診斷中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)199511288-290下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVT發(fā)病率:1‰ InUSA箭頭所示彩超未能發(fā)現(xiàn)的脛靜脈內(nèi)的血栓。故腔靜脈濾器置于腎靜脈上方的下腔靜脈。非選擇性DSA下腔靜脈造影非選擇性靜脈造影加選擇性靜脈造影重新定義了置放CVF的標(biāo)準(zhǔn)，因此，大多數(shù)的病人需要做該項檢查。張柏根周圍血管和淋巴管疾病.當(dāng)準(zhǔn)備進行導(dǎo)管溶栓時。大多數(shù)病人需要改變VCF的位置。SelectivevenographyversusnonselectivevenographyDVT分型DeWeeseJA.Chapter22.InSchwartzSI,ed.VenousandLymphaticDisease,PrinciplesofSurgery,4thedn.NewYork:McGraw-Hill,1984DVT分型小腿靜脈血栓CalfVeinThrombosis

CVT:通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。DVT分型

股靜脈血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈多數(shù)患者小腿也可存在栓子股靜脈的表面可以有壓痛踝部和小腿腫脹腫脹很少超過膝關(guān)節(jié)以上除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。DVT分型髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈約>1/3的病人沒有累計股靜脈或小腿靜脈股部及下肢均可發(fā)生腫脹如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀DVT的無創(chuàng)傷檢查體積描記儀PlethysmographyAirPlethysmography(APG)PhotoelectricPlethysmography(PPG)Strain-gaugePlethysmography(SPG)ImpedancePlethysmography(IPG)體積描記儀在檢測特殊部位靜脈阻塞性病變時不如超聲敏感,但它在確定殘余阻塞病變程度上要比超聲強許多。體積描記儀在診斷急性DVT上的作用已明顯降低,幾乎完全已由超聲所替代。臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈NEnglJMed1938218(14):594-9臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑選擇性靜脈造影SelectivePhlebography絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段張柏根周圍血管和淋巴管疾病.由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互DanetzJSetal.髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan適應(yīng)證有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來源?；颊弑憩F(xiàn)肢體疼痛或腫脹,應(yīng)進行雙側(cè)或單側(cè)肢體DuplexScan檢查。患有創(chuàng)傷病史,如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長時間的制動,以及高凝狀態(tài)?；加醒ㄐ詼\靜脈炎的病人。DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan適應(yīng)證有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來源?；颊弑憩F(xiàn)肢體疼痛或腫脹,應(yīng)進行雙側(cè)或單側(cè)肢體DuplexScan檢查?；加袆?chuàng)傷病史,如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長時間的制動,以及高凝狀態(tài)。患有血栓性淺靜脈炎的病人。DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan檢查的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比DuplexScan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%Killewich.Diagnosisofdeepvenousthrombosis.Aprospectivestudycomparingduplexscanningtocontrastvenography.Circulation1989;79:810-14DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan髂外靜脈血栓形成（急性期）管腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓）,可見較細(xì)的血流DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期）,腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓）DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈遠(yuǎn)端的脛腓干靜脈血栓形成（亞急性期）,腔內(nèi)充滿等回聲血栓,腔內(nèi)可見不規(guī)則血流。DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈血栓形成,腘靜脈腔內(nèi)可見等回聲血栓。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查

我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行Duplex檢查與逆行靜脈造影對比研究。準(zhǔn)確性可達(dá)92%。唐力等.應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)199511288-290原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行Duplex檢查與逆行靜脈造影對比研究。準(zhǔn)確性可達(dá)92%

。唐力等.應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)199511288-290DVT的無創(chuàng)傷檢查CT檢查右股總靜脈內(nèi)急性血栓形成,臨近內(nèi)側(cè)可見較大的血腫

DVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查aT1加權(quán)影像顯示右股總靜脈內(nèi)高強度回聲信號靜脈輕度擴張bT2加權(quán)影像亦顯示右股總靜脈內(nèi)高強度回聲信號,證實栓子存在。abDVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查b左下肢深靜脈血栓形成。MRI左小腿水平掃描提示靜脈擴張,圍繞靜脈的肌肉組織水腫。右下肢正常。DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)Duplex不能明確診斷特別是腘靜脈以下病變難以診斷時。箭頭所示彩超未能發(fā)現(xiàn)的脛靜脈內(nèi)的血栓。DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)髂股靜脈血栓存在準(zhǔn)備作取栓術(shù)時,應(yīng)作靜脈造影確定血栓頭的位置。髂總靜脈內(nèi)較大的血栓,血栓頭部清晰可見。DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)準(zhǔn)備進行導(dǎo)管溶栓時。腘靜脈內(nèi)血栓,可做導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓。DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34非選擇性DSA下腔靜脈造影DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34隨后選擇性左髂總靜脈DSA造影,提示雙重下腔靜脈與左腎靜脈相連。故腔靜脈濾器置于腎靜脈上方的下腔靜脈。DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography結(jié)論當(dāng)進行非選擇性加選擇性靜脈造影時,達(dá)23%的病人有異常所見或解剖變異。大多數(shù)病人需要改變VCF的位置。 DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography結(jié)論非選擇性靜脈造影加選擇性靜脈造影重新定義了置放CVF的標(biāo)準(zhǔn),因此,大多數(shù)的病人需要做該項檢查。。 DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.JVascSurg2003;38:928-34DVT的診斷流程下肢靜脈彩超檢查不確定

臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑陰性

3~5d后重復(fù)彩超 陽性低度懷疑中度懷疑高度懷疑3~5d后重復(fù)彩超

D-dimerD-dimer

陰性

陽性陰性陽性隨訪隨訪隨訪MRV或靜脈造影MRV或靜脈造影治療靜脈疾病的流行病學(xué)

EpidemiologyofVenousdisease慢性靜脈功能不全ChronicVenousInsufficiency發(fā)病率:人/10萬/年靜脈潰瘍VenousUlceration發(fā)病率:18人/10萬/年 InUSA234000人/年 中國7200人/年 遼寧省HeitJAetal.Trendsintheincide