外科基本換藥

外科基本換藥Surgicalbasicdressingchange授課人：XX20XXSurgical01基本原則02換藥目的、指征03換藥前準(zhǔn)備04常用藥液選擇05操作步驟06引流物的選擇和使用07拆線08常見傷口的處理本課內(nèi)容基本原則：無菌原則換藥時(shí)必須戴好帽子和口罩，換藥前后要洗凈雙手，防止交叉感染；2.醫(yī)師當(dāng)日有手術(shù)時(shí)，術(shù)前不作感染傷口的換藥；3.換藥應(yīng)按一定順序，先換無菌傷口或拆線傷口，后換感染傷口；先換感染輕的傷口．后換感染重或有膿腔的傷口：先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口；4.對(duì)有高度傳染性疾病(如破傷風(fēng)、氣性壞疽及綠膿桿菌感染等)的傷口換藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離衣，使用后的換藥用具應(yīng)分別給予處理，換下的敷料應(yīng)予以焚毀，換藥后，醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真消毒手部：5.接觸傷口的一切物品均應(yīng)先經(jīng)過滅菌處理；換下的敷料和用過的物品必須放到指定地點(diǎn)，不得亂扔。6.換藥時(shí)準(zhǔn)備兩把鑷子，一把夾持換藥碗內(nèi)無菌物品，另一把夾持接觸傷口的敷料，兩者不可混用，亦不可相互接觸。基本原則：無菌原則1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除異物，通暢引流；3、減少毒性吸收及刺激；4、濕敷促進(jìn)傷口愈合；5、包扎防止傷口受損和外來感染?？偟哪康模捍龠M(jìn)組織生長(zhǎng)、傷口愈合換藥目的1、觀察檢查傷口后；2、拆線、松動(dòng)拔除或更換引流物；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染；4、特殊傷口或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、裂開。換藥指征（1）病人準(zhǔn)備：首先向病人說明換藥的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；盡力尊重病人隱私權(quán)。（2）換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。換藥前準(zhǔn)備（3）物品準(zhǔn)備：無菌治療碗兩個(gè)，盛無菌敷料；鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布、換藥車等。換藥前準(zhǔn)備（4）將無菌敷料放于清潔換藥碗上,碗內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球,應(yīng)分格放置于消毒碗內(nèi),避免互相滲透。另一消毒碗準(zhǔn)備盛放已用過的敷料。換藥前準(zhǔn)備1、酒精：是最常用的皮膚消毒劑，常用75%的酒精。消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精，一般選用碘伏。常用藥液選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。氧化破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)為絡(luò)合碘。碘伏干后，會(huì)形成一種類似油性的薄膜。作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。碘的氧化作用優(yōu)點(diǎn)消毒作用強(qiáng)。在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對(duì)粘膜刺激性小，無腐蝕作用，且毒性低，不需脫碘。應(yīng)用于皮膚粘膜、小兒的換藥等。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，有腐蝕作用，需要脫碘。對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。常用藥液選擇3、生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對(duì)面積廣泛或不平整的創(chuàng)口沖洗。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，還有通暢引流的作用。但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥。創(chuàng)面可同時(shí)加用慶大霉素濕敷，但長(zhǎng)期效果不佳，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。常用藥液選擇4、高滲鹽水：主要用于創(chuàng)面水腫較重時(shí)。創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。常用藥液選擇5、高滲葡萄糖：脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌脫水死亡,且能改善局部循環(huán)及營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;對(duì)于創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。常用藥液選擇6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并減少組織液的滲出，還可防止粘連；對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易造成引流不暢，常加重感染。7、3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。尤其適用厭氧菌傷口。常用藥液選擇8、0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染面。9、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。11、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的創(chuàng)口。12、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。常用藥液選擇13、魚肝油：局部涂敷，促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。14、0.5-2％醋酸：燙傷燒傷感染的創(chuàng)面。15、0.05％洗必太：創(chuàng)面沖洗。16、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕敷）。17、50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡等腐死組織多、惡臭的傷口。常用藥液選擇1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶根據(jù)傷口情況已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；2、向病人及家屬解釋，讓病人保持適當(dāng)體位，特別是小兒病人；操作步驟3、解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盆內(nèi)；操作步驟4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒則由外向內(nèi)），再夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面，最后再酒精消毒；5、傷口創(chuàng)面良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料（至少4～8層），膠布固定。必要時(shí)加用棉墊，繃帶包扎固定；6、整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。操作步驟1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、乳膠皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、煙卷引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。引流物的選擇和使用5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。注意：乳膠引流片、引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時(shí)處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。引流物的選擇和使用1．術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；換藥次數(shù)5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，常在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除引流；膠片引流，常在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除；6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。有人提出：I類切口，無感染征或其他意外情況，可術(shù)后3天或折線時(shí)檢查傷口；II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口換敷料一次，無意外情況，可于拆線時(shí)再換。換藥次數(shù)頭頸面部4～5天，下腹部、會(huì)陰部7～10天，胸、上腹、背、臀部7～9天，四肢10～12天，張力縫線14～16天。貧血明顯、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。拆線時(shí)間注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線再用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次。拆線時(shí)間1、清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。常見傷口的處理2、對(duì)于有皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。常見傷口的處理健康肉芽色鮮紅、顆粒細(xì)小、分布均勻、易出血、分泌很少。可用凡士林紗布2～3日更換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時(shí)取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球，生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長(zhǎng)交換敷料的時(shí)間.肉芽過長(zhǎng)或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道。肉芽創(chuàng)面3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時(shí)拆線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對(duì)化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔。肉芽創(chuàng)面4、切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對(duì)策：廣泛敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。一般換藥時(shí)間長(zhǎng)，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。肉芽創(chuàng)面利用高糖換藥的原理：（1）利用糖的高滲抑菌作用；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高滲環(huán)境，減輕周圍組織的水腫。忌用：不用于嚴(yán)重感染傷口選擇：50%GS溶液紗條或者葡萄糖粉劑肉芽創(chuàng)面5、對(duì)污染性油性傷口：多采用松節(jié)油洗去油漬。再行傷口換藥肉芽創(chuàng)面6、竇道的問題：（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。因常合并有厭氧菌感染，故搔刮后可填入滅滴靈紗布條引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個(gè)月以上竇道，可行手術(shù)切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術(shù)時(shí)可先由竇道注入美藍(lán)，沿著色方向