臀肌攣縮護(hù)理查房

臀肌攣縮護(hù)理查房臀肌攣縮護(hù)理查房簽名：一、病因及分類1、注射因素多數(shù)學(xué)者認(rèn)同該病與反復(fù)多次的臀部注射有關(guān)，肌注后局部形成硬塊即為肌纖維炎表現(xiàn)。Lloycl-Roberts和Thomas提出在肌肉注射的患兒病理組織檢查中發(fā)現(xiàn)注射部位有水腫和出血，這些地方可能發(fā)生纖維化，以后疤痕收縮導(dǎo)致攣縮。1968年Williama報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)注射抗生素部位產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，以含2%苯甲醇稀釋的青霉素注入肌肉的反應(yīng)最大，為變性壞死，而致纖維化。2、兒童易感因素免疫因素。大量?jī)和邮芗∪庾⑸?，但發(fā)病者僅為少數(shù)。3、疤痕體質(zhì)4、遺傳因素。國(guó)外報(bào)道1例患兒為雙側(cè)三角肌攣縮和臀肌攣縮，而其母也有雙側(cè)三角肌攣縮，單純用肌注無(wú)法解釋，可認(rèn)為與遺傳有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)：本病常為雙側(cè)性，單側(cè)少見(jiàn)，亦有報(bào)道男多于女。髖關(guān)節(jié)功能障礙患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收活動(dòng)受限。站立時(shí)下肢外旋位，不能完全靠攏。行走常有外八、搖擺步態(tài)，快步呈跳躍狀態(tài)。坐下時(shí)雙腿不能并攏，雙髖分開(kāi)蛙式位，一側(cè)大腿難以擱在另一側(cè)大腿上（交腿試驗(yàn)）。下蹲活動(dòng)時(shí)輕者蹲時(shí)雙膝先分開(kāi)，然后下蹲后再并攏（劃圈征）。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下時(shí)雙髖關(guān)節(jié)呈外展、外旋姿勢(shì)，雙膝不能靠攏，足跟不著地，呈蛙式樣。體檢可發(fā)現(xiàn)臀部外上部有皮膚凹陷，髖內(nèi)收時(shí)凹陷更明顯，臀部可及緊縮感，下肢呈外展外旋位，髖內(nèi)收、內(nèi)旋受限，下肢中立位屈髖活動(dòng)受限，必須患髖外展、外旋，使患側(cè)髖向外劃一半圓形方能再回入原矢狀面完全屈曲。股骨大粗隆彈跳感。Ober征陽(yáng)性。骨盆變型病程長(zhǎng)程度重者可有髖臼底凸向盆腔，形成Otto氏骨盆。臀中小肌攣縮的患兒有大轉(zhuǎn)子骨骺肥大。雙側(cè)不對(duì)稱性臀肌攣縮患兒可有骨盆傾斜及繼發(fā)性腰段脊柱側(cè)凸。嚴(yán)重側(cè)髂前上棘較輕側(cè)低，重側(cè)臍踝距離長(zhǎng)于輕側(cè)，而兩側(cè)大轉(zhuǎn)子到踝部距離相等。臀肌攣縮分度Fernandez分度法按屈髖90°外層攣縮角分度：輕度：<15°；中度：15°～30°；重度：>30°。臀肌攣縮臨床評(píng)分內(nèi)既往史：有多次反復(fù)的臀肌注射史1分癥狀：步態(tài)異常(八字、搖擺步態(tài))1分不能翹二郎腿1分雙膝并攏、下蹲受限1分體征：屈髖受限或屈髖90°雙膝分開(kāi)1分Ober征陽(yáng)性1分雙膝劃圈征或髖部彈響1分骨盆畸形或肢體假性不等長(zhǎng)1分X線片：髖臼指數(shù)減少1分股骨頸干角增大1分根據(jù)評(píng)分進(jìn)行臀肌攣縮分度：輕度：3～4分；中度：5～7分；重度：8～10分。三、術(shù)后并發(fā)癥1、局部血腫形成與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后引流欠佳有關(guān)。血腫形成后局部隆起并持續(xù)疼痛，易導(dǎo)致感染；血腫壓迫可致切口緣皮膚缺血壞死。因而術(shù)中應(yīng)徹底止血，術(shù)畢旋轉(zhuǎn)引流，局部加壓包扎；術(shù)后使用必要的止血藥物。發(fā)現(xiàn)血腫形成及早處理。2感染:與術(shù)中無(wú)菌原則處理不好及術(shù)后血腫形成有關(guān)。3癥狀不完全緩解或復(fù)發(fā):癥狀不完全緩解與松解不徹底或軟組織緊張有關(guān)。復(fù)發(fā)可為攣縮組織未完全切斷而隨發(fā)育相對(duì)變短，或術(shù)后未及時(shí)行功能鍛煉，疤痕重新粘連有關(guān)。4切口疤痕盡管術(shù)中皮緣對(duì)合很好，大部分患兒術(shù)后切口處都留有較大疤痕。考慮與其疤痕體質(zhì)有關(guān)。故有人認(rèn)為應(yīng)將疤痕體質(zhì)視為臀肌攣縮綜合征的一個(gè)表現(xiàn)。5臀中肌無(wú)力臀中肌大部切斷者術(shù)后可出現(xiàn)搖擺步態(tài)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移瘢痕組織將臀中肌斷端連接，臀中肌無(wú)力會(huì)最終消失。6術(shù)中動(dòng)脈性出血較少見(jiàn)，但需特別注意。在松解大轉(zhuǎn)子后下方臀大肌筋膜時(shí)，很容易碰到來(lái)自臀下動(dòng)脈的小分支，仔細(xì)分離可避開(kāi)，或作結(jié)扎處理。不慎切斷應(yīng)可靠地縫扎止血。四、術(shù)后功能鍛煉：1、術(shù)后6小時(shí)良好肢位：去枕平臥，用繃帶將雙膝并攏纏繞，膝下墊軟枕，屈髖60°，屈膝30°，固定24小時(shí)。觀察傷口滲血情況，滲血或引流不多時(shí)可拔除引流，開(kāi)始功能鍛煉。2、術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，協(xié)助與指導(dǎo)病人在床上作雙下肢的交叉運(yùn)動(dòng)，屈曲內(nèi)收雙髖關(guān)節(jié)，練習(xí)起坐，3次/天，30分鐘/次。術(shù)后48小時(shí)，協(xié)助患兒下床走一字步：挺胸抬頭雙肩水平，雙下肢交叉直線行走。3次/天，30分鐘/次。3、術(shù)后3～4天，在走一字步的基礎(chǔ)上逐步增加緊臀外展并膝下蹲練習(xí)：雙腳并攏，雙手平舉，4、足跟不能離地，腰背部挺直。3次/天，重復(fù)運(yùn)動(dòng)200次。5、術(shù)后第7天，在糾正異常步態(tài)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腿部鍛煉(翹二郎腿)，翹腿時(shí)端坐于靠背椅上，背部緊貼靠背，一腿過(guò)膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，進(jìn)行左右擺臀主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)。3次/天，30分鐘/次。上述功能鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，防止活動(dòng)過(guò)度引起傷口滲血切口裂開(kāi)。五、出院前指導(dǎo)①坐位，雙髖、雙膝屈曲，然后雙髖再向外分開(kāi)至最大，并使兩腳心在體前相對(duì)并攏，雙手按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，雙腿盡量?jī)?nèi)靠攏，還原。重復(fù)5次。②平臥位，一側(cè)患肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲，向內(nèi)傾倒至最大位，然后再向外傾倒至最大位，還原。左右重復(fù)交替5次。③站立位，兩足前后分開(kāi)，位于前面的膝關(guān)節(jié)屈曲，后面的膝關(guān)節(jié)伸直，雙手壓于前膝關(guān)節(jié)，身體慢慢向前傾，維持5秒。還原。左右交替重復(fù)5次，出院后堅(jiān)持作6～2月，以下蹲、坐起自如為自理標(biāo)準(zhǔn)。臀肌攣縮癥病人護(hù)理臀肌攣縮癥多發(fā)生于兒童，主要是因臀肌長(zhǎng)期反復(fù)接受藥物注射后引起臀肌纖維性攣縮，而造成髖關(guān)節(jié)功能異常。手術(shù)徹底松解和切除攣縮組織是最有效的治療方法。由于創(chuàng)面大，出血多，術(shù)后需嚴(yán)密觀察傷口滲血情況。另外術(shù)后妥善的體位與適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩禽o助改善髖關(guān)節(jié)功能的重要措施。六、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（一）、恐懼（二）、自理缺陷（三）、疼痛（四）、有發(fā)生褥瘡的可能相關(guān)因素：1手術(shù)創(chuàng)面大，臀部局部血液循環(huán)受影響。2局部受壓。主要表現(xiàn)：骶尾部、肋弓皮膚變紅、變暗甚至壞死。護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)褥瘡。護(hù)理措施：1術(shù)后4小時(shí)后更換體位，由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位。俯臥位時(shí)間依病人耐受程度及切口滲血決定：若病人耐受能力強(qiáng)，傷口滲血少則俯臥位時(shí)間長(zhǎng)；反之則縮短俯臥位時(shí)間。一般仰臥位時(shí)間2-3小時(shí)后更換到俯臥位。2俯臥位時(shí)，胸前墊枕，預(yù)防肋弓處壓瘡。3術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格交接班，一旦發(fā)現(xiàn)骶尾部變紅、變暗，立即俯臥位，盡量避免仰臥位或減少仰臥位時(shí)間，以解除局部受壓，減少皮膚損害。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人是否有骶尾部褥瘡、肋弓處壓瘡發(fā)生。（五）、潛在并發(fā)癥--傷口滲血較多相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)面大，需徹底松解和切除攣縮組織。主要表現(xiàn)：1傷口血性引流量較多。2傷口敷料被血液滲濕。3嚴(yán)重者脈搏加快、呼吸增快、血壓下降。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：重點(diǎn)評(píng)價(jià)：以上各項(xiàng)均參照"先天性髖關(guān)節(jié)脫位病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃"中的相關(guān)內(nèi)容。（六）知識(shí)缺乏：特殊體位和功能鍛煉知識(shí)相關(guān)因素：1、未接受專業(yè)知識(shí)教育。2由于疼痛而害怕鍛煉。主要表現(xiàn)：1不能維持特殊體位。2不知道功能鍛煉方法與程序。3拒絕進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理目標(biāo)：1患兒家屬了解特殊體位及功能鍛煉的意義，并配合維持特殊體位、進(jìn)行功能鍛煉。2、患兒能配合特殊體位和功能鍛煉。3、患兒體位正確，功能鍛煉能循序漸進(jìn)。護(hù)理措施：1向患兒及家屬說(shuō)明采取特殊體位和功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)功能改善的意義，并囑其配合維持特殊體位和堅(jiān)持功能鍛煉。2術(shù)后用繃帶將雙膝并攏約束，使下肢呈內(nèi)收位。3術(shù)日用枕頭將雙下肢墊起，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，以減輕疼痛。4、術(shù)后3天：（1）若疼痛緩解，去除枕頭及雙膝約束，鼓勵(lì)患兒坐起，雙下肢伸直，雙膝并攏。（2）若傷口無(wú)繼續(xù)出血及血腫，可扶患兒下地行走，避免下支外展外旋步態(tài)。（3）床上被動(dòng)訓(xùn)練的方法是：①患兒平臥于床上，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，使屈膝的下肢貼于腹部。②護(hù)士一手托住患兒頭頸部，一手壓住屈曲的膝關(guān)節(jié)，使患兒由臥位改為蹲位，蹲在床上。（4）被動(dòng)訓(xùn)練幾天后，開(kāi)始主動(dòng)鍛煉。其方法是：①患兒下地時(shí)，護(hù)士牽住其雙手使其下蹲。②患兒扶著床欄桿下蹲。③下蹲時(shí)足跟要著地，并用雙手抱膝。④鍛煉時(shí)遵守循序漸進(jìn)的原則。用力過(guò)大致傷口出血時(shí)，應(yīng)暫