臨床臥位與安全要點

單元五臥位與安全知識目標能力目標素質(zhì)目標學習目標1.能正確描述常用臥位的適應(yīng)癥、安置方法及協(xié)助患者變換臥位的方法。2.能正確描述保護具使用的方法。可根據(jù)患者的病情選擇合適的臥位和保護具。尊重患者和家屬知情同意的權(quán)利。任務(wù)一臥位一、臥位的性質(zhì)

（一）主動臥位患者在床上采取自己最舒適、最隨意的臥位，稱主動臥位。處于此臥位的患者，常常病情較輕，沒有活動受限。（二）被動臥位患者自身無力變換臥位，躺在被安置的臥位，稱被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱、癱瘓的患者。（三）被迫臥位患者意識清晰，也有變換臥位的能力，因疾病或治療的原因，被迫采取的臥位，稱被迫臥位。如肺心病患者因呼吸困難而被迫采取的端坐位。二、舒適臥位的基本要求（1）臥位姿勢應(yīng)符合人體力學的基本要求，即體重平均分布于身體各部，關(guān)節(jié)處于功能位置。（2）臥位應(yīng)經(jīng)常變換。（3）適當遮蓋，保護隱私，促進身心舒適。（4）身體各部位每天均應(yīng)活動，改變臥位時，應(yīng)做全范圍關(guān)節(jié)運動。三、常用臥位（一）仰臥位仰臥位又稱平臥位，是一種自然的休息姿勢。根據(jù)病情和檢查需要，仰臥位又可分為以下幾種。三、常用臥位（二）側(cè)臥位1.適應(yīng)證（1）灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等。（2）臀部肌內(nèi)注射。（3）預防壓瘡。側(cè)臥、平臥交替使用，可防止身體局部受壓，避免壓瘡的發(fā)生。2.要求患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲，必要時在兩膝之間、胸腹部、背部放置軟枕，以擴大支撐面，增進舒適和安全（圖5-4）。三、常用臥位（三）半坐臥位1.適應(yīng)證（1）某些面頸部手術(shù)后的患者，采取半坐臥位可減少局部出血。（2）心肺疾患引起呼吸困難的患者，采取半坐臥位，由于重力作用，使膈肌下降，胸腔容積擴大，同時腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓迫減輕，肺活量增加；另一方面，半坐臥位可使部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，心肺負擔減輕，改善呼吸困難。（3）胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者，采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，因盆腔腹膜吸收性差，抗炎性強，這樣可以限制炎癥擴散和毒素吸收的作用，減輕中毒反應(yīng)，還可以防止形成致命的膈下膿腫。三、常用臥位（4）腹部手術(shù)后的患者，采取半坐臥位，可減輕腹部切口處的張力，緩解疼痛，促進舒適，有利于傷口的愈合。（5）疾病恢復期體質(zhì)虛弱的患者，使其逐漸適應(yīng)體位的改變，有利于向站立過渡。2.要求（1）搖床：患者仰臥，先搖起床頭支架30°～50°，再搖起膝下支架適當，防止患者下滑。必要時，床尾可置一軟枕，墊于患者的腳下，促進舒適。放平時先放平床尾支架，再放平床頭支架（圖5-5）。三、常用臥位（2）靠背架：將患者上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中單包裹膝枕墊于膝下，中單兩端的帶子固定于床緣，以防患者下滑，床尾足底放一軟枕，其他同搖床（圖5-6）。（四）端坐位1.適應(yīng)證心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時的患者，患者由于呼吸極度困難被迫日夜端坐。2.要求扶患者坐起，身體稍向前傾，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，膝下支架抬高15°～20°，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，患者可伏桌休息（圖5-7）。必要時加床檔，保證患者安全。三、常用臥位（五）俯臥位1.適應(yīng)證（1）腰背部的檢查，或配合胰、膽管造影檢查。（2）脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口、不能平臥或側(cè)臥的患者。（3）胃腸脹氣所致腹痛，俯臥位時，腹腔容積增大，可用于緩解胃腸脹氣所致的腹痛。2.要求患者俯臥，頭偏向一側(cè)，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕（圖5-8）。三、常用臥位（六）頭低足高位1.適應(yīng)證（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指腸引流，有利于膽汁引流。（3）妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。（4）跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時，利用人體重力作為反牽引力。2.要求患者仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾腳用支托物墊高15～30cm（圖5-9）。這種體位使患者感到不舒適，不宜使用時間過長。顱內(nèi)壓高者禁用。三、常用臥位（七）頭高足低位1.適應(yīng)證（1）頸椎骨折的患者作顱骨牽引時，作為反牽引力。（2）減輕顱內(nèi)壓，預防腦水腫。（3）顱腦手術(shù)后的患者。2.要求患者仰臥，床頭腳用支托物墊高15～30cm或根據(jù)病情而定（圖5-10），另用一枕橫立于床尾。三、常用臥位（八）膝胸臥位1.適應(yīng)證（1）肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查或治療。（2）矯正胎位不正或子宮后傾。（3）促進產(chǎn)后子宮復原。2.要求患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)（圖5-11）。三、常用臥位1.適應(yīng)證（1）會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。（2）產(chǎn)婦分娩。2.要求患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放于支腿架上（支腿架上放軟墊），臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側(cè)或胸前（圖5-12）。注意遮擋患者及保暖。四、臥位的變換（一）協(xié)助患者翻身側(cè)臥【目的】（1）協(xié)助不能起床的患者更換臥位，使患者感覺舒適。（2）預防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。（3）檢查、治療和護理的需要。【評估】（1）患者的年齡、體重、目前的健康狀況、需要變換臥位的原因。（2）患者的生命體征、意識狀況、軀體及四肢活動能力，局部皮膚受壓情況、手術(shù)部位、傷口及引流情況，有無骨折固定、牽引等情況存在。（3）患者及家屬對變換臥位的作用和操作方法的了解程度、配合能力等。四、臥位的變換【注意事項】（1）根據(jù)患者的病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時間。（2）如患者身上帶有各種導管，翻身前應(yīng)將各種導管安置妥當，翻身后應(yīng)檢查導管有否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。（3）為手術(shù)患者翻身前，應(yīng)檢查傷口敷料是否潮濕或脫落，如已被分泌物浸濕，應(yīng)先換藥后再翻身；顱腦手術(shù)后的患者，頭部轉(zhuǎn)動過劇可引起腦疝，導致患者突然死亡，故翻身動作要輕，而且翻身后只能臥于健側(cè)或平臥；如有骨牽引的患者，在翻身時不可放松牽引；石膏固定或傷口較大的患者翻身后應(yīng)將傷口安置于合適的位置，防止受壓。（4）翻身時，護士應(yīng)注意節(jié)力原則，讓患者盡量靠近護士，使重力線通過支撐面保持平衡，縮短重力臂，達到省力安全的目的。四、臥位的變換（二）協(xié)助患者移向床頭【目的】協(xié)助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復正常而舒適的臥位。【評估】（1）患者的意識狀態(tài)、體重、身體下移的情況及向床頭移動的距離。（2）患者身體活動的情況，是否能配合操作。（3）有無輸液、引流管、石膏或夾板固定，如有則應(yīng)注意保護肢體。【實施】

（1）向患者及家屬解釋操作目的及有關(guān)事項。（2）將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊于床尾或一側(cè)。（3）根據(jù)病情放平床頭支架，枕頭橫立于床頭。（4）移動患者。（5）放回枕頭，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位四、臥位的變換【評價】（1）患者上移達到預定的高度。（2）患者感覺舒適、安全。（3）護士動作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)，未造成患者皮膚損傷。（4）護患溝通有效，患者樂意接受操作?！咀⒁馐马棥浚?）根據(jù)患者的病情、意識狀態(tài)、體重、身體下移的情況及向床頭移動的距離選擇移動的方法。（2）如患者身上帶有各種導管，移動前應(yīng)將各種導管安置妥當，移動后檢查導管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。（3）在操作過程中應(yīng)避免拖拉患者，以免擦傷患者的皮膚。【健康教育】給患者和家屬講清楚變換臥位的重要性，鼓勵主動溝通，積極參與，確保臥位變換安全有效地進行。任務(wù)二保護具的應(yīng)用【目的】為了防止高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重患者及小兒發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確?；颊甙踩！驹u估】（1）患者的病情、年齡、意識、生命體征、肢體活動等情況。（2）患者與家屬對保護具使用目的及方法的了解程度、配合程度?！居媱潯?.用物準備（1）床檔：根據(jù)醫(yī)院條件，準備多功能床檔、半自動床檔或木桿床檔。（2）約束帶：根據(jù)病情需要準備寬繃帶、棉墊、肩部約束帶、膝部約束帶或尼龍扣約束帶。（3）支被架：肢體癱瘓或灼傷患者暴露療法需保暖時準備。2.患者準備患者或家屬了解使用保護具的重要性、安全性，并能配合?！緦嵤?.常見保護具的使用方法（1）床檔。（2）約束帶：約束帶是一種保護患者安全的裝置，用于躁動患者，有自傷或墜床的危險，或治療需要固定身體某一部位，限制其身體或肢體的活動。（3）支被架：支被架主要用于肢體癱瘓或極度衰弱的患者，防止被蓋壓迫肢體，影響肢體的功能和血液循環(huán)，而造成永久性傷害；也可用于灼傷患者暴露療法需要保暖時。【評價】（1）能滿足使用保護具患者身體的基本需要，并保證患者安全和舒適。（2）患者無血液循環(huán)不良，皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。（3）患者及家屬了解使用保護具的原因和目的，能配合并接受措施的使用。（4）各項檢查、治療和護理能夠順利進行。【注意事項】（1）嚴格掌握保護具應(yīng)用的適應(yīng)證，維護患者自尊。（2）保護具只能短期使用，用時使肢體處于功能位置，并協(xié)助患者翻身，保證患者