呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

呼吸衰竭呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁(yè)呼吸衰竭定義病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)診療和判別診療治療標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第2頁(yè)定義指各種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功效嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠氣體交換,造成低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥,進(jìn)而引走一系列病理生理改變和對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)綜合癥（簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰）呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第3頁(yè)診療呼衰血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等原因所致低氧血癥條件下:動(dòng)脈血氧分壓PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓PaO2>50mmHg呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第4頁(yè)病因氣道阻塞性病變:慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘肺組織病變:重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎胸廓與胸膜病變:胸處傷造成連枷胸、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、氣胸神經(jīng)肌肉病變:腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無(wú)力呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第5頁(yè)發(fā)生機(jī)制——肺通氣不足肺泡通氣不足時(shí)會(huì)引發(fā)PaO2下降和PaCO2上升,從而引發(fā)缺氧和二氧化碳潴留呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第6頁(yè)發(fā)生機(jī)制——彌散障礙主要影響氧交換,因?yàn)镃O2彌散能力比O2大20倍,且彌散能力只需0.13s（氧0.25-0.3s）呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第7頁(yè)發(fā)生機(jī)制——通氣/血流百分比失調(diào)正常人靜息狀態(tài)下,通氣/血流百分比為0.8呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第8頁(yè)V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無(wú)二氧化碳潴留1、動(dòng)脈與混合靜脈血之間氧分壓差（59mmHg）比二氧化碳分壓差（5.9mmHg）大10倍2.氧離曲線(xiàn)S形已達(dá)平臺(tái)，無(wú)法攜帶更多氧，而CO2解離曲線(xiàn)呈直線(xiàn)，有利于代償呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第9頁(yè)發(fā)生機(jī)制——耗氧量增加發(fā)燒寒戰(zhàn)呼吸困難抽搐機(jī)體耗氧量缺氧加重呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第10頁(yè)低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體影響（一）對(duì)呼吸系統(tǒng)影響PaO2>60mmHg,對(duì)呼吸無(wú)顯著影響PaO2<60mmHg,作用于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,反射性興奮呼吸中樞,但缺氧遲緩加重時(shí),這種反射作用延遲PaO2<30mmHg,抑制呼吸,CO2對(duì)呼吸中樞含有強(qiáng)大興奮作用,PaCO2突然升高,呼吸加深加緊PaCO2>80mmHg,對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用,通氣量下降,呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧維持對(duì)外周化學(xué)感受器刺激作用呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第11頁(yè)（二）缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感。通常完全停頓供氧4-5分鐘即可引發(fā)不可逆腦損害對(duì)中樞神經(jīng)影響程度與缺氧程度和發(fā)生速度相關(guān)PaO2<60mmHg時(shí),能夠出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退PaO2快速降至40-50mmHg以下時(shí),會(huì)引發(fā)一系列神經(jīng)精神癥狀,如頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO2<30mmHg時(shí),神志喪失乃至昏迷PaO2低于20mmHg時(shí),只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第12頁(yè)CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響輕度CO2增加對(duì)皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng),間接引發(fā)皮質(zhì)興奮,表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安CO2潴留加重可影響腦細(xì)胞代謝,降低腦細(xì)胞興奮性,可引發(fā)頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,這種由缺氧和二氧化碳潴留造成了神經(jīng)精神障礙癥候群稱(chēng)為肺性腦病,又稱(chēng)二氧化碳麻醉嚴(yán)重缺氧和CO2潴留會(huì)使腦血管擴(kuò)張、血管通透性增加,造成腦組織充血、水腫、顱內(nèi)壓增高,深入加重腦缺血缺氧呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第13頁(yè)（三）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第14頁(yè)（四）對(duì)消化系統(tǒng)影響缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升缺氧糾正后肝功效可恢復(fù)正常呼吸衰竭患者常合并消化道功效障礙,表現(xiàn)為消化不良、欲不振,甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第15頁(yè)（五）對(duì)腎功效影響呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量降低早期出現(xiàn)尿量降低,后期造成腎功效不全若及時(shí)糾正呼吸衰竭,腎功效能夠恢復(fù)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第16頁(yè)（六）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)影響呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒高鉀、低鈉、低氯血癥嚴(yán)重缺氧可引發(fā)代謝性酸中毒和高鉀血癥CO2潴留可引發(fā)呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第17頁(yè)分類(lèi)（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi):I型呼吸衰竭:僅有缺氧無(wú)CO2潴留血?dú)夥治?PaO2<60mmHg主要見(jiàn)于肺通氣功效障礙Ⅱ型呼吸衰竭:現(xiàn)有缺氧又有呼吸衰竭血?dú)夥治?PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg主要見(jiàn)于肺泡通氣不足呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第18頁(yè)（二）按發(fā)病急緩分類(lèi)急性呼吸衰竭:因?yàn)橐恍┩话l(fā)致病原因使通氣或換氣功效快速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救將危及患者生命慢性呼吸衰竭:因?yàn)橐恍┞约膊≡斐珊粑πp害逐步加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第19頁(yè)（三）按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)泵衰竭:驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉和胸廓功效障礙引發(fā)肺衰竭:由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引發(fā)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第20頁(yè)輔助檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg影像學(xué)檢驗(yàn):X線(xiàn)胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等纖維支氣管鏡檢驗(yàn)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第21頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)有造成呼吸衰竭原發(fā)病,出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留臨床表現(xiàn),依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí),PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除原發(fā)性心排血量降低時(shí),呼吸衰竭診療即可成立呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第22頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難:臨床最早出現(xiàn)癥狀輕者僅感呼吸費(fèi)勁，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹癥慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費(fèi)勁伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸中樞神經(jīng)藥品中毒或嚴(yán)重CO2麻醉時(shí)可無(wú)顯著呼吸困難呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第23頁(yè)（二）發(fā)紺:缺氧經(jīng)典表現(xiàn)當(dāng)SaO2<90%時(shí),出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺,發(fā)紺程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺顯著,而貧血病人則不顯著動(dòng)脈血中還原血紅蛋白>5g/dL紫紺是缺氧表現(xiàn),但缺氧不一定紫紺,紫紺不一定缺氧呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第24頁(yè)（三）精神-神經(jīng)癥狀急性呼衰可快速出現(xiàn)精神紊亂,躁狂、昏迷、抽搐等癥狀慢性呼衰伴隨PaCO2升高,出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包含煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄CO2潴留加重時(shí)造成肺性腦病,出現(xiàn)抑制癥狀,表現(xiàn)為表情冷淡、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第25頁(yè)（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重缺氧和酸中毒時(shí),可引發(fā)周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn),因腦血管擴(kuò)張,病人常有搏動(dòng)性頭痛呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第26頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)保持呼吸道通暢氧療增加通氣量,降低CO2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)病因治療及消除誘因防治多器官功效受損呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第27頁(yè)（一）保持呼吸道通暢:最基本最主要治療辦法1、體位：仰臥位者頭后仰，托起下頜將口打開(kāi)2、去除呼吸道分泌物及異物，預(yù)防口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流吸入氣道3、解除支氣管痙攣：β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類(lèi)或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥品4.必要時(shí)建立人工氣道：簡(jiǎn)易人工氣道、氣管插管、氣管切開(kāi)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第28頁(yè)（二）氧療經(jīng)過(guò)增加吸入氧濃度，提升動(dòng)脈血氧分壓，糾正缺氧，合理氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。吸氧方法:雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩給氧標(biāo)準(zhǔn):I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（>35%）Ⅱ型呼衰給予低濃度連續(xù)吸氧（<35%）理想水平:PaO2>60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第29頁(yè)（三）增加通氣量,降低CO2潴留經(jīng)過(guò)應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣技術(shù)，增加通氣量和改進(jìn)氧合功效。呼吸興奮劑:在保持呼吸氣道通暢前提下，主要用于以中樞抑制為主，通氣量不足所致呼吸衰竭。慣用藥品:尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪機(jī)械通氣:對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭病人，機(jī)械通氣是搶救生命主要辦法目標(biāo):維持適當(dāng)通氣量，改進(jìn)肺氧合功效，減輕呼吸作功，維持心血管功效穩(wěn)定慣用方法:無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經(jīng)口插管，有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開(kāi)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第30頁(yè)（四）糾正酸堿平衡失調(diào)呼酸:改進(jìn)通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當(dāng)pH<7.20危及生命，可酌量使用堿性溶液呼酸+代酸:主動(dòng)治療代酸病因，pH<7.20要適量補(bǔ)堿，使pH至7.25左右，補(bǔ)堿要注意改進(jìn)通氣呼酸+代堿:預(yù)防補(bǔ)堿過(guò)量和防止CO2排出過(guò)快，可適量補(bǔ)氯、鉀呼堿:因通氣過(guò)分排出CO2過(guò)多所致，可用紙袋呼吸呼堿+代堿:短期內(nèi)排出CO2過(guò)多，又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致，可適量補(bǔ)精氨酸，定時(shí)復(fù)查血?dú)夂粑ソ叩臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第31頁(yè)（五）病因治療和消除誘因針對(duì)不一樣病因采取適當(dāng)辦法是治療呼吸衰竭根本所在感染是呼吸衰竭最常見(jiàn)誘因,應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)抗感染治療免疫功效低下易重復(fù)感染,器官插管、機(jī)械通氣易增加感染細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)選擇適當(dāng)抗生素有一定幫助通常選取廣譜高效抗菌藥品以快速控制感染呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第32頁(yè)（六）防治多器官功效受損合并癥:慢性肺源性心臟病、右心衰竭消化道出血休克DIC多器官功效衰竭呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第33頁(yè)（七）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量各種維生素和微量元素流質(zhì)飲食碳水化合物40-45%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪30-35%循序漸進(jìn),先半量,逐步增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第34頁(yè)護(hù)理（一）病情觀察:呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)親密監(jiān)測(cè)生命體征:觀察患者血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢驗(yàn)瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、腱反射病理特征觀察呼吸道分泌物情況，觀察有沒(méi)有發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋导半娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況觀察和統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量和液體出入量嚴(yán)密觀察人工氣道通暢情況及機(jī)械通氣運(yùn)轉(zhuǎn)情況呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第35頁(yè)（二）普通護(hù)理幫助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改進(jìn)呼吸狀態(tài)舒適體位,改進(jìn)通氣為減輕體力消耗,降低氧耗量,限制探視,增加休息,并盡可能降低自理活動(dòng)和無(wú)須要操作給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食,防止易于產(chǎn)氣食物,并做好口腔護(hù)理幫助患者更換體位,并給予拍背,以利于痰液排出呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第36頁(yè)（三）保持呼吸道通暢意識(shí)不清或病情危重患者及時(shí)幫助清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰藥品:按醫(yī)囑給予祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑，輔以胸部叩擊，以利于痰液引流排出吸痰:意識(shí)不清或病情嚴(yán)重者經(jīng)口腔鼻腔吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)患者給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作濕化氣道:采取超聲霧化法呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第37頁(yè)（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反