循證醫(yī)學(xué)第二章 尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法課件

尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法第一節(jié)提出臨床問題的重要性

1、

找出臨床問題是實施循證醫(yī)學(xué)的第一步。只有提出了問題，才能帶著問題去尋找證據(jù)，再根據(jù)可信度最強的證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和病人意愿最后解決臨床問題。

2、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要沒有問題，不經(jīng)過思考、總結(jié)、實踐，醫(yī)學(xué)就不可能進步。2循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法3、循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)

EBM實踐應(yīng)以患者和以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心，EBM的第一關(guān)鍵是找準患者存在的、而醫(yī)生必須回答的臨床難題。3循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法1、對患者有責(zé)任心

2、要有豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識具備系統(tǒng)扎實的醫(yī)學(xué)知識是找準臨床問題的必要基礎(chǔ)

3、具有一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識具備一定的人文科學(xué)、社會和心理學(xué)知識，才能與不同性格的患者順利溝通，交流思想，從而發(fā)現(xiàn)患者在心理上存在的問題，并幫助解決，這本身也是治病的一部分找準臨床問題應(yīng)具備的條件4循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法4、扎實的臨床基本技能包括如何接觸病人，采集病史，全面的體格檢查和對診斷試驗的選擇與鑒別能力

5、臨床綜合分析的思維和判斷能力應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者的臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中去偽存真、去粗取精，找出主要矛盾并加以解決的臨床思維過程，也是找準臨床問題，作出決策的必備條件。找準臨床問題應(yīng)具備的條件5循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法

以上五點是尋找和提出臨床問題的重要必備條件，任何一項不具備，均不利于找準患者的臨床問題6循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法第二節(jié)尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法由于EBM實踐者可以是醫(yī)學(xué)生直至高年資的臨床醫(yī)生，在臨床實踐中即使面臨同一患者，發(fā)現(xiàn)和提出的臨床問題會大不一樣。這些問題可大致包括三方面一般性的問題主要由EBM初學(xué)實踐者提出

涉及患者的一般知識性問題，如性別、年齡7循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法涉及有關(guān)所患疾病的基本問題如某個具體患者，存在什么臨床問題，在什么地方，何種環(huán)境下發(fā)作，何時發(fā)病，有關(guān)因素是什么等等特殊的臨床問題這是臨床醫(yī)生對患者的診治過程中，在充分掌握了患者的病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料之后，通過臨床綜合分析，從專業(yè)角度所提到的問題8循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法患者存在的特殊問題這些問題不解決則必影響對病人的正確臨床處理。

肝硬化腹水者有無感染?干預(yù)如何作出相應(yīng)的干預(yù)，這往往涉及病因、危險因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從與理解等

消化性潰瘍幽門螺桿菌非甾體消炎藥應(yīng)激狀態(tài)（腦血管病、肺心病等）9循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施有許多種，每一種措施都有其利和弊，這就存在如何比較抉擇的問題。

惡性腫瘤化療放療介入治療干預(yù)的最后結(jié)局問題這是作為EBM實踐者追求最佳結(jié)局所感興趣的問題，結(jié)局可以使癥狀體征的改善或者是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結(jié)局指標，找出的問題也不盡相同。10循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法

以上四個環(huán)節(jié)是一個有機整體，作為EBM實踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題時，一定要牢牢掌握患者所關(guān)心的問題結(jié)合患者的具體情況提出問題

咯血不同年齡病因不同

乳腺癌７０歲以上治愈、轉(zhuǎn)移小于５０歲性功能陽性家族史遺傳性11循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法第三節(jié)臨床問題的構(gòu)建形式和方法1、臨床問題的構(gòu)建形式1.1有關(guān)一般性臨床問題的構(gòu)建一般性問題是與患者或患者所患疾病有關(guān)，即一般知識性問題，由以下兩部分構(gòu)成。有問題的詞根（誰、什么、何處、怎么樣、為什么）加上動詞構(gòu)成，這些常常在患者入院時通過詢問病史和體格檢查可以得到。

（主訴、起病情況、誘因、檢查治療、既往史、相關(guān)疾病治療等）

一種疾病或疾病的某一方面

發(fā)熱的原因胰腺炎如何發(fā)生12循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法1.2特殊性的臨床問題在臨床實踐中，患者與醫(yī)生均會在診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、病因等方面提出許多需要解決的臨床問題。醫(yī)生在診治不同疾病以及同一疾病的不同患者時，提出的問題可能各不相同，歸納起來包括以下幾個方面:13循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法

病人本次入院或來門診求診需要解決的問題，以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題

消化道出血

主要問題止血原因出血停止計算力下降晝夜顛倒撲翼樣振顫肝硬化肝性腦??？14循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法

診斷方面的問題對于初學(xué)者在診斷方面常常提出的問題是某個體征、癥狀或某項實驗室檢查和輔助檢查對于該病的診斷效率，即提出有關(guān)診斷試驗的敏感度、特異度和似然比等問題（陽性似然比即正確判斷陽性的可能性是錯判陽性可能性的倍數(shù)。此值愈大，此診斷試驗方法愈好；陰性似然比即錯判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)。此值愈小，此診斷試驗方法愈好）15循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法治療方面的問題如何選擇利大于弊的治療手段？如何從效果和成本的經(jīng)濟學(xué)角度選擇治療方案？特別是如何對目前的常規(guī)療法提出質(zhì)疑，提出的問題包括根據(jù)患者目前的病情可采取什么治療方法，該治療方法的有效性如何？有什么不良反應(yīng)？還有什么替代治療手段？哪一種療法更有效而花費最少？該治療對患者的生存質(zhì)量有何影響？治療后對患者的預(yù)后影響如何？患者對治療手段的依從性和可接受性如何？16循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法病因方面的問題怎樣識別疾病的原因及其發(fā)病的危險因素？發(fā)病機制是什么？

胰腺癌發(fā)病原因是什么？有無遺傳因素？危險因素是什么？咖啡、飲酒有關(guān)嗎？17循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法預(yù)防方面的問題如何來估計臨床病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥和最后結(jié)局。針對不同的結(jié)局測定指標可以提出不同的預(yù)后問題。

18循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法1.3提出臨床問題的參考方法當(dāng)在臨床實踐中遇到患者存在的難題，ＥＢＭ實踐者要解決它們卻存在知識能力不足時，這就要找準問題并記錄下來，然后通過自己的臨床思維，進行整理，將其排序，先抓好關(guān)鍵問題，并作出如何解決這些問題的策略計劃，有的放矢地去查閱文獻，然后進行文獻評價，選擇最佳證據(jù)，以解決患者的問題。找問題的方法要掌握４點：19循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法涉及的問題一定是與患者的診治處理和對病人健康恢復(fù)最為相關(guān)的；涉及的問題一定是與實踐ＥＢＭ提高醫(yī)療水平最為相關(guān)的；涉及的問題一定是臨床上最感興趣的、最有用的；涉及的問題往往也是ＥＢＭ中最為常見的。20循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法２、針對病人實際情況提出問題在進一步了解病人情況(一般性問題)和對病人作進一步處理(特異性問題)后，可以書寫教育處方，提出患者急需解決的問題。提出的可回答的問題必須十分具體。21循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法３、為臨床科研提出問題臨床實踐是臨床科研選題的豐富源泉，日常醫(yī)療實踐中，無時無刻不面臨許多上述的診斷、治療、病因、預(yù)后等問題，不少診斷方法和治療手段有待于進一步的科學(xué)評價。22循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法EBM證據(jù)的來源及分級EBM強調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統(tǒng)評價。EBM專家根據(jù)美國腫瘤臨床協(xié)會提出的臨床證據(jù)可靠性分級，將EBM臨床證據(jù)分為五個級別。23循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法主要證據(jù)來源:1.AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub，從1991年起發(fā)表有關(guān)應(yīng)用EBM證據(jù)的摘要。2.英國醫(yī)學(xué)會和美國醫(yī)學(xué)會共同創(chuàng)辦的《Evidence—basedMedicine》雜志，從1995年開始發(fā)表有關(guān)EBM的證據(jù)。3.Cochrane圖書館。4.Medline等醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。24循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法證據(jù)分級：級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。25循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法26循證醫(yī)學(xué)第二章尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法EBM對未來臨床醫(yī)學(xué)的影響1．促進臨床醫(yī)療決