急性心肌梗死診斷治療及護(hù)理

急性心肌梗死診斷治療及護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，共35頁，星期日。（優(yōu)選）急性心肌梗死診斷治療及護(hù)理當(dāng)前2頁，共35頁，星期日。當(dāng)前3頁，共35頁，星期日。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、

心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。當(dāng)前4頁，共35頁，星期日。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型當(dāng)前5頁，共35頁，星期日。心肌梗死：是心肌的缺血性壞死,系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重可持續(xù)地急劇缺血導(dǎo)致的心肌壞死.當(dāng)前6頁，共35頁，星期日。

病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：占95%其它：冠狀動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈先天崎形冠狀動(dòng)脈痙攣當(dāng)前7頁，共35頁，星期日。

誘因

常見誘因有：情緒激動(dòng)或精神緊張過度體力活動(dòng)過度飽餐或高脂肪餐強(qiáng)冷刺激手術(shù)或感染當(dāng)前8頁，共35頁，星期日。發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓急性閉塞，約占AMI的90%

血栓均發(fā)生在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，3/4有斑塊破潰及/或出血約90%ST段抬高心梗是由冠脈新鮮血栓急性閉塞引起，非ST段抬高心梗僅10%AMI患者冠脈造影約10%冠脈正常當(dāng)前9頁，共35頁，星期日。AST8～12h↑,18～36h↑↑,3～5d→嗎啡或度冷丁肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；過床：平移、平臥或半臥體位心電監(jiān)護(hù)心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆∩頌橹骶€，右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰當(dāng)前28頁，共35頁，星期日。病史、體檢和系列心電圖術(shù)前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，冠脈再通率高，約90％；心電監(jiān)護(hù)當(dāng)前28頁，共35頁，星期日。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：占95%心衰-心血管事件鏈的最后階段危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓吸煙肥胖動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆∩頌橹骶€，將心血管危險(xiǎn)因子和臨床疾病連接而成的鏈條當(dāng)前10頁，共35頁，星期日。臨床表現(xiàn)先兆癥狀1/3無先兆癥狀先兆癥狀多在AMI前一周，常見有：原有的心絞痛發(fā)作頻繁、加重胸部癥狀(胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊縮或壓迫感等)

消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等)

局部病灶缺乏的異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等)當(dāng)前11頁，共35頁，星期日。疼痛性質(zhì)：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)當(dāng)前12頁，共35頁，星期日。臨床表現(xiàn)胸痛典型：胸骨后劇痛持續(xù)時(shí)間>30min，硝酸甘油無效

不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%10%～50%患者無疼痛，老年人多見當(dāng)前13頁，共35頁，星期日。臨床表現(xiàn)心衰占30%～50%患者主要為急性左心衰右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰伴血壓下降

低血壓、休克約占20%患者梗塞面積>40%當(dāng)前14頁，共35頁，星期日。

暈厥、猝死

暈厥多見于下壁AMI

猝死約占AMI的1/3胃腸道癥狀

惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等

多見于下壁AMI神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

AMI→心排↓→腦供血↓→急性腦血管意外急性腦血管意外→心排↓→AMI

二者并存稱心腦綜合征

全身癥狀發(fā)熱(約1/3患者)、出汗等臨床表現(xiàn)當(dāng)前15頁，共35頁，星期日。

臨床表現(xiàn)體征多無特異性體征

一般體征

T、P、R、BP

心臟體征

S1↓、奔馬律、心律失常心臟雜音、心包摩擦音

心外體征肺部濕羅音、頸靜脈怒張和異常搏動(dòng)當(dāng)前16頁，共35頁，星期日。輔助檢查:心電圖心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL右室：V3R~V4R正后壁：V7~V8當(dāng)前17頁，共35頁，星期日。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查

WBC↑、ESR↑

心肌酶

AST8～12h↑,18～36h↑↑,3～5d→AST/ALT>1

CK

1～2h↑,12～36h↑↑,3～4d→

CK-MB3～6h↑,12～24h↑↑,1～2d→

LDH24～48h↑,3～4d↑↑,8～14d→LDH1/LDH2>1,LDH1/LDH>0.5

TnT/I4h↑,2～5d↑↑,7～14d→

TnT/I對(duì)AMI的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)優(yōu)于

CK-MB且獨(dú)立于ECG改變當(dāng)前18頁，共35頁，星期日。

心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~12小時(shí)24小時(shí)5~12天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天CPK6小時(shí)24小時(shí)3~4天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周當(dāng)前19頁，共35頁，星期日。放射性核素心肌顯像

熱區(qū)掃描壞死心肌顯像，常用核素Tc

2～3d內(nèi)陽性率高

冷區(qū)掃描正常心肌顯像，常用核素Tl、MIBI

不能區(qū)分急慢性

超聲心動(dòng)圖

可檢測(cè)EF值、心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)、乳頭肌斷裂、心包積液等

當(dāng)前20頁，共35頁，星期日?？煞譃槲宸N臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、胃腸道癥狀

惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等

多見于下壁AMI二者并存稱心腦綜合征當(dāng)前27頁，共35頁，星期日。不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等)TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；當(dāng)前28頁，共35頁，星期日?？蓹z測(cè)EF值、心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)、局部病灶缺乏的異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等)T、P、R、BP當(dāng)前19頁，共35頁，星期日。術(shù)后心律失常的識(shí)別和處理，CCU室2-4天前間壁：V1~V3約90%ST段抬高心梗是由冠脈新鮮血栓急性閉塞引起，非ST段抬高心梗僅10%急性心肌梗死診斷：典型缺血性胸痛特征性心電圖表現(xiàn)動(dòng)態(tài)心肌酶學(xué)改變冠狀動(dòng)脈造影當(dāng)前21頁，共35頁，星期日。當(dāng)前28頁，共35頁，星期日。正后壁：V7~V8過度飽餐或高脂肪餐過度體力活動(dòng)WBC↑、ESR↑尿、便常規(guī)+潛血、酮體；右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰當(dāng)前23頁，共35頁，星期日。指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺正后壁：V7~V8右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓急性閉塞，約占AMI的90%正后壁：V7~V8下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF一般治療

心電監(jiān)護(hù)建立靜脈輸液通道吸氧臥床休息飲食及大小便處理緩解疼痛和消除精神緊張先給硝酸甘油，口服→靜滴疼痛不能緩解，立即用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑嗎啡或度冷丁煩躁者可給安定當(dāng)前22頁，共35頁，星期日。急診PTCA＋支架

(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn))

冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。當(dāng)前23頁，共35頁，星期日。急診冠脈支架術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.心電、血壓監(jiān)護(hù)、心電圖；

2.血常規(guī)+血型；

3.凝血功能；

4.心肌損傷標(biāo)記物；

5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：

1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3.血?dú)夥治觯?/p>

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心臟超聲。當(dāng)前24頁，共35頁，星期日。急診冠脈支架術(shù)術(shù)前用藥

1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷

300mg～600mg2.選擇性靜注替羅非班、皮下注射低分子肝素

3.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑

4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

6.鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。?dāng)前25頁，共35頁，星期日。冠脈支架手術(shù)當(dāng)前26頁，共35頁，星期日。病歷當(dāng)前27頁，共35頁，星期日。急性心肌梗死的護(hù)理急救監(jiān)護(hù)一般護(hù)理健康教育當(dāng)前28頁，共35頁，星期日。急救準(zhǔn)備住CCU室，特級(jí)護(hù)理過床：平移、平臥或半臥體位心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧心電圖（12或18導(dǎo)聯(lián)）（10分鐘內(nèi)完成診斷和評(píng)估）當(dāng)前29頁，共35頁，星期日。護(hù)理評(píng)估，診斷與措施：

常規(guī)，生化，凝血，心肌酶，肌鈣蛋白開放靜脈通道2條+抽血化驗(yàn)當(dāng)前30頁，共35頁，星期日。護(hù)理評(píng)估，診斷與措施：迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)，當(dāng)前31頁，共35頁，星期日。搶救的配合與護(hù)理：解除疼痛與鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱褥o推

抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：補(bǔ)液心管活性藥物抗心律失常：利多卡因，胺碘酮擴(kuò)冠：硝酸甘油泵入當(dāng)前32頁，共35頁，星期日。