孫益紅規(guī)范化胃癌根治術(shù)

胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀日本:提倡規(guī)范的根治術(shù)，常規(guī)行D2或D3術(shù)，總體5年生存率60%以上歐美:多數(shù)國家仍行D1術(shù)，手術(shù)不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)中國:手術(shù)欠規(guī)范，術(shù)后總體5年生存率30%左右當(dāng)前1頁，共34頁，星期日。提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵提高早期診斷率推廣規(guī)范化的根治性手術(shù)探索新型的個體化的綜合治療方案當(dāng)前2頁，共34頁，星期日。力爭達到A級根治—考核指標(biāo)術(shù)前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。術(shù)前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。當(dāng)前3頁，共34頁，星期日。切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本測量切緣距離，必要時應(yīng)作快速切片檢查，并擴大切除范圍。及時調(diào)換手套和手術(shù)器械適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；胃十二指腸吻合重建消化道當(dāng)前20頁，共34頁，星期日。適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部當(dāng)前29頁，共34頁，星期日。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。當(dāng)前24頁，共34頁，星期日。紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素合理的手術(shù)方案—基礎(chǔ)1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學(xué)特性訓(xùn)練有素的手術(shù)組—必備條件規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無瘤操作—關(guān)鍵力爭達到A級根治—考核指標(biāo)當(dāng)前3頁，共34頁，星期日。A級根治的四項標(biāo)準(zhǔn)兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉(zhuǎn)移LN殘留(D>N)，淋巴結(jié)系數(shù)小于0.2。送檢LN不得少于25個（D2）。鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無癌殘留。無遠處轉(zhuǎn)移(P0/H0/CY0/M0)。

當(dāng)前4頁，共34頁，星期日。如何確定合理的手術(shù)方案術(shù)前依據(jù)體檢、胃鏡、

GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。術(shù)中依據(jù)探查結(jié)果進一步進行分期，確定手術(shù)方案:I期癌行D2術(shù)II期癌行D2~D2+術(shù)IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術(shù)當(dāng)前5頁，共34頁，星期日。根治性遠端胃次全切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉(zhuǎn)移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LND2+~清掃范圍：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v組LN當(dāng)前6頁，共34頁，星期日。手術(shù)操作要點當(dāng)前7頁，共34頁，星期日。Kocher切口當(dāng)前8頁，共34頁，星期日。剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜當(dāng)前9頁，共34頁，星期日。顯露“共同干”—切斷胃網(wǎng)膜右靜脈當(dāng)前10頁，共34頁，星期日。清掃腸系膜上血管根部當(dāng)前11頁，共34頁，星期日。根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈當(dāng)前12頁，共34頁，星期日。切斷脾胃韌帶—顯露脾門當(dāng)前13頁，共34頁，星期日。肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1）

根部切斷胃右動脈當(dāng)前14頁，共34頁，星期日。肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）當(dāng)前15頁，共34頁，星期日。根部切斷冠狀靜脈當(dāng)前16頁，共34頁，星期日。腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN當(dāng)前17頁，共34頁，星期日。當(dāng)前9頁，共34頁，星期日。紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面推廣規(guī)范化的根治性手術(shù)D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LN當(dāng)前16頁，共34頁，星期日。當(dāng)前15頁，共34頁，星期日。送檢LN不得少于25個（D2）。當(dāng)前33頁，共34頁，星期日。根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈當(dāng)前16頁，共34頁，星期日。當(dāng)前3頁，共34頁，星期日。當(dāng)前24頁，共34頁，星期日。切除病胃—檢查標(biāo)本當(dāng)前18頁，共34頁，星期日。胃十二指腸吻合重建消化道當(dāng)前19頁，共34頁，星期日。根治性全胃切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組當(dāng)前20頁，共34頁，星期日。當(dāng)前21頁，共34頁，星期日。當(dāng)前9頁，共34頁，星期日。如何避免切緣癌殘留兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。根部切斷主要血管，以徹底清除LN如何避免切緣癌殘留美國一組資料顯示:標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)當(dāng)前18頁，共34頁，星期日。胃十二指腸吻合重建消化道當(dāng)前10頁，共34頁，星期日。當(dāng)前9頁，共34頁，星期日。當(dāng)前21頁，共34頁，星期日。當(dāng)前6頁，共34頁，星期日。當(dāng)前33頁，共34頁，星期日。根治性遠端胃次全切除術(shù)術(shù)前依據(jù)體檢、胃鏡、GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。當(dāng)前22頁，共34頁，星期日。當(dāng)前23頁，共34頁，星期日。當(dāng)前24頁，共34頁，星期日。當(dāng)前25頁，共34頁，星期日。當(dāng)前26頁，共34頁，星期日。手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項必須有良好的麻醉和滿意的顯露嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則強調(diào)整塊切除的原則重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強調(diào)血管“骨骼化”根部切斷主要血管，以徹底清除LN當(dāng)前27頁，共34頁，星期日。術(shù)中無瘤原則保護切口盡量減少術(shù)中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調(diào)換手套和手術(shù)器械當(dāng)前28頁，共34頁，星期日。如何避免切緣癌殘留選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應(yīng)>3cm。表淺擴散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本測量切緣距離，必要時應(yīng)作快速切片檢查，并擴大切除范圍。當(dāng)前29頁，共34頁，星期日。聯(lián)合脾胰體尾切除的適應(yīng)證癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部10組LN轉(zhuǎn)移U