三甲院感審查分析

三甲院感審查分析三甲院感

審查分析田雪濤條款要求一、4.20.5C.制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施

查看：手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。落實：1.抗菌藥物的合理使用。

2.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。抽查：特殊使用抗菌藥物病歷，查根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測結果，及時調(diào)整抗菌藥物情況。了解醫(yī)院及科室臨床常見分離細菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢。多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓資料。條款要求4.20.6Ｃ1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3、有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4、開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5、相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。訪談重點部門醫(yī)務人員,對本部門前五醫(yī)院感染位病原微生物名稱及耐藥率知曉情況。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌年第一季度前十位的細菌手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫.a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙耐甲氧西林金黃色葡萄球菌手背、手指和指縫。年第一季度前十位的細菌微生物室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，立即報病區(qū)和感染辦，接醫(yī)師通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，按照微生物室通知的時間做好登記，下隔離醫(yī)囑，書寫病程記錄，同時報告科主任、護士長，做好相關隔離救治工作；耐萬古霉素腸球菌我院監(jiān)測的多重耐藥菌種類耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌4、開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染→1、臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率、檢測種類年度統(tǒng)計分析報告。2、臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計分析報告。3、細菌耐藥的監(jiān)測變化趨勢圖。4.20.6.3【Ｃ】1、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。3、相關人員知曉并執(zhí)行。年第一季度前十位的細菌

我院監(jiān)測的多重耐藥菌種類

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌多耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌多耐藥、泛耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)超光譜-內(nèi)酰胺酶的大腸/克雷伯/奇異產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌建立對多重耐藥菌的監(jiān)測、報告

微生物室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，立即報病區(qū)和感染辦，接醫(yī)師通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，按照微生物室通知的時間做好登記，下隔離醫(yī)囑，書寫病程記錄，同時報告科主任、護士長，做好相關隔離救治工作；多重耐藥具體控制措施1、對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

2、普通病區(qū)進行床邊隔離時，在床頭卡及病例上貼接觸隔離標識，放置手消液、黃垃圾袋。3、監(jiān)護病房進行床邊隔離時在治療吊塔及病例上貼接觸隔離標識，放置手消液。4、應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。5、遵守無菌技術操作規(guī)程，在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。五、手消毒效果應達到如下相應要求:1、臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率、檢測種類年度統(tǒng)計分析報告。1、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施2、普通病區(qū)進行床邊隔離時，在床頭卡及病例上貼接觸隔離標識，放置手消液、黃垃圾袋。2、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。多耐藥、泛耐藥銅綠假單胞菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。1）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性后方可解除隔離。三、醫(yī)務人員洗手方法：取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。

9、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。

10、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后應該進行清潔消毒。12、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌5、遵守無菌技術操作規(guī)程，在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。2、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。三、醫(yī)務人員洗手方法：b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。12、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施特殊使用抗菌藥物病歷，查根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測結果，及時調(diào)整抗菌藥物情況。知曉率100%，微生物室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，立即報病區(qū)和感染辦，接醫(yī)師通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，按照微生物室通知的時間做好登記，下隔離醫(yī)囑，書寫病程記錄，同時報告科主任、護士長，做好相關隔離救治工作；2、普通病區(qū)進行床邊隔離時，在床頭卡及病例上貼接觸隔離標識，放置手消液、黃垃圾袋。建立對多重耐藥菌的監(jiān)測、報告11、病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒至少2次。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

12、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染→首選單間隔離（條件有限采取床旁隔離）下隔離醫(yī)囑、貼隔離標識、病程記錄體現(xiàn)、無菌操作、放手消液、放置黃垃圾袋、物品專用、環(huán)境物體表面消毒、最后診療、定期復查。首選單間隔離（條件有限采取床旁隔離）多耐藥、泛耐藥銅綠假單胞菌12、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒?？咕幬锏暮侠硎褂?。2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。2、臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計分析報告。取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。首選單間隔離（條件有限采取床旁隔離）1、臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率、檢測種類年度統(tǒng)計分析報告。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。13、解除隔離條件：1）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性后方可解除隔離。

2）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其他多重耐藥菌感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則：a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。三、醫(yī)務人員洗手方法：在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫.具體揉搓步驟為：內(nèi)外夾恭大力完（腕）