頸椎病(頸椎病)中醫(yī)診療方案(2022版)

PAGE（依據(jù)重點(diǎn)?？茩z查要點(diǎn)修改，按照公文字體排版）針灸推拿科頸椎?。i椎?。┲嗅t(yī)診療方案(2022年版)一、病名中醫(yī)病名：頸椎?。═CD編碼：A03.06.04.05）西醫(yī)病名：頸椎病（頸型、椎動(dòng)脈型M47.001+G99.2*、神經(jīng)根型M47.201、交感神經(jīng)型M47.202、混合型M47.802）二、診斷（一）疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001-94)。①有慢性勞損或外傷史。②頸、肩、背疼痛，肌肉板硬，或伴有頭痛、頭暈，上肢酸脹麻木。③頸部活動(dòng)受限，頸椎棘突兩側(cè)壓痛，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮。④X線正位攝片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》及分型。①頸型：頸肩部疼痛，肌肉僵硬、活動(dòng)受限，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)，可觸及條索狀硬結(jié)，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重。②神經(jīng)根型頸椎?。侯i肩部疼痛，肌肉僵硬、活動(dòng)受限，疼痛向上肢放射痛，手指活動(dòng)麻木不靈。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），壓頂試驗(yàn)（+），上肢腱反射可能減弱。③椎動(dòng)脈型頸椎?。侯i肩部疼痛，肌肉僵硬、活動(dòng)受限，伴頭暈、頭痛，耳鳴、惡心、嘔吐或出現(xiàn)一過(guò)性眩暈，甚至突然昏倒，以頭部突然旋轉(zhuǎn)伸展活動(dòng)有關(guān)。椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)（+）。④交感神經(jīng)型頸椎?。侯i肩部疼痛，肌肉僵硬、活動(dòng)受限。伴有反射性交感神經(jīng)刺激癥狀，如視力模糊、瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)速或心律不齊、同側(cè)面部充血、出汗、頭痛、咽部有異物感及血壓升高等癥狀。⑤脊髓型頸椎?。侯i肩部疼痛，肌肉僵硬、活動(dòng)受限。伴運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)和肛門括約肌功能障礙。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受壓或椎管狹窄。⑥混合型頸椎?。和瑫r(shí)存在以上兩型或兩型以上的癥狀及體征。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診；具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其它疾患后方可診斷頸椎病；僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。(二)疾病分期1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）中醫(yī)證候診斷1、風(fēng)寒濕痹阻證：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、氣滯血瘀證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎虧虛證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，苔薄，脈弦。5、氣血虧虛型：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白。心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡，苔少，脈細(xì)弱。（四）鑒別診斷1、胸廓出口綜合征:兩者都可引起上肢麻木、疼痛、腫脹，鑒別在于胸廓出口綜合征Adson試驗(yàn)陽(yáng)性。使上肢過(guò)度外展，肩平抬，出現(xiàn)橈動(dòng)脈音減弱或消失者，也是陽(yáng)性體征。X線片檢查可發(fā)現(xiàn)頸肋或第七頸椎橫突過(guò)大，可與之相鑒別。2、耳源性眩暈:系內(nèi)耳淋巴回流受阻引起。本病有三大臨床特點(diǎn):發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴、感應(yīng)性進(jìn)行性耳聾。而頸性眩暈癥同頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，耳鳴程度輕，可與之相鑒別。三、治療（一）治療原則1、風(fēng)寒濕痹阻證：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛2、氣滯血瘀證：疏經(jīng)活血，通絡(luò)止痛3、痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛4、肝腎虧虛證:補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛5、氣血虧虛型：益氣補(bǔ)血，通絡(luò)止痛（二）針灸治療針灸主穴：風(fēng)池、天柱、頸夾脊、大椎、肩井、肩髃、臂臑、手三里、列缺、合谷。（1）風(fēng)寒濕痹阻證：加取風(fēng)門、外關(guān)。（2）氣滯血瘀：加血海、太沖、阿是穴。（3）痰濕阻絡(luò)：百會(huì)、率谷、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆。（4）肝腎不足：百會(huì)、率谷、腎俞、三陰交、太溪。（5）氣血虧虛：內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞。（三）推拿手法治療治療總法：理筋整骨，通絡(luò)止痛。主穴：風(fēng)池、天柱、頸夾脊、大椎、肩井、列缺、合谷。1、松解類手法（1）基本手法：頭頸部用一指禪推法、點(diǎn)按法；肩背部用?法、拿法、揉法、推法、叩擊法等。（2）間歇拔伸法。（3）牽引揉捻法（4）拔伸推按法2、在基礎(chǔ)類手法的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在多采用頸椎小關(guān)節(jié)紊亂調(diào)整推拿即頸椎微調(diào)推拿。必要時(shí)還采用其它整復(fù)類手法，如：旋提手法，定位旋轉(zhuǎn)扳法等。（四)其它外治法1、穴位注射治療：常用維生素B1注射液、維生素B12注射，或甲鈷胺注射液取穴于天柱、頸夾脊、大椎、肩井等穴，每次選1-4穴，每穴1-2m藥液，一天或隔天一次。2、中藥熱奄包治療：我科自制中藥熱敷毛巾敷于患者頸肩部，每次約20—30分鐘，一天1—2次。3、穴位貼敷治療：黃芪、附片、桃仁、白芥子、當(dāng)歸等藥研為細(xì)末，姜汁調(diào)敷于雙側(cè)手三里、足三里、腎俞，關(guān)元、氣海、中脘、神闕等穴位，每日一次。4、灸法及雷火灸法：借助艾灸的溫和熱力以及藥物的作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血、扶正祛邪的作用，針灸并用，提高療效。采用溫和灸，每次灸20分鐘，灸至局部潮紅。5、拔罐療法：辨證取穴以通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血，每穴5-10分鐘。6、針刺運(yùn)動(dòng)療法：在針刺前及針刺后，給予穴位按摩導(dǎo)引，輔助患者被動(dòng)或主動(dòng)的活動(dòng)頸肩部，配合針刺，每日1次，10次為1療程。7、運(yùn)動(dòng)治療：頸椎的運(yùn)動(dòng)治療是指采用合適的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢(shì)。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過(guò)程，從而達(dá)到鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個(gè)體體質(zhì)而異，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。8、牽引治療：頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位得到復(fù)位。9、物理治療:微波、中頻藥物透入、沖擊波、筋膜槍等。（五）中藥湯劑內(nèi)服（1）風(fēng)寒濕痹阻證治法：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛。方藥：桂枝加葛根湯組成：葛根30g桂枝15g白芍20g大棗（擘）15g生姜3片甘草6g等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：天麻丸、疏風(fēng)定痛丸（2）氣滯血瘀證治法：疏經(jīng)活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減組成：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、川芎15g、熟地10g、赤芍12g、甘草10g等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：痹祺膠囊、活血止痛膠囊、云南白藥膠囊。（3）痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減組成：半夏12g、天麻12g、茯苓15g、橘紅10g、白術(shù)15g、甘草6g等煎服法：每日一劑，水煎服，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：天麻醒腦膠囊（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)肝益腎，通絡(luò)止痛方藥：桂附地黃丸加減。組成：附片10g、肉桂10g、熟地20g、山藥20g、山萸15g、丹皮15g、茯苓15g、澤瀉10g等煎服法：每日一劑，水煎服，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：補(bǔ)腎健骨合劑、骨疏康膠囊(顆粒)等（5）氣血虧虛型治法：益氣補(bǔ)血，通絡(luò)止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減。組成：黃芪30g、芍藥15g、桂枝15g、生姜3片、大棗5枚（或加黨參15g、雞血藤30g、當(dāng)歸15g、川芎10g、熟地15g）等煎服法：每日一劑，水煎，取汁600ml,分三次溫服。中成藥：補(bǔ)中益氣丸（六）調(diào)攝護(hù)理1、枕頭與睡眠：枕頭中央應(yīng)略凹進(jìn)，高度為12—16cm，頸部應(yīng)枕在枕頭上，不能懸空，使頭部保持略后仰。習(xí)慣側(cè)臥位者，應(yīng)將使枕頭與肩同高。睡覺時(shí)，不要躺著看書，不要躺在沙發(fā)上看電視，也不要長(zhǎng)時(shí)間將雙手放在頭上方。2、避免做頸部過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)：脊髓型頸椎病患者，在洗臉、刷牙、飲水、寫字時(shí)，要避免背部過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)。3、某些日?；顒?dòng)應(yīng)該停止：在患病期間應(yīng)停止做某些過(guò)度活動(dòng)頸椎的活動(dòng)如擦高處的玻璃。4、宜清淡飲食，戒煙酒。忌食辛辣、香燥、溫?zé)?、滋膩之品。療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。（二）療效評(píng)估方法參照療效標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)比治療前后癥狀、體征等進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）治愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失，上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征消失，無(wú)明顯頭昏頭痛及惡心感，各種活動(dòng)基本自如，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)力水平。（2）有效：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失基本消失，上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征明顯改善，勞累后偶有頸項(xiàng)部不適感，眩暈明顯減輕，頭頸位置性眩暈加重現(xiàn)象消失，勞累后有頸項(xiàng)部不適和眩暈加重現(xiàn)象。（3）未愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，眩暈、頭痛及其它癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。五、難點(diǎn)分析與應(yīng)對(duì)思路（一）難點(diǎn)分析：頸椎病因神經(jīng)根受壓，患者出現(xiàn)上肢酸脹疼痛及手指麻木，普通針灸及推拿手法療效欠佳。（二）應(yīng)對(duì)思路：1、推拿除了常規(guī)的治療外，再讓患者側(cè)臥，治療先用放松手法處理后，用原始點(diǎn)按壓手法按壓頸椎橫突附著的軟組織，再用按揉、彈撥等捋順手法處理斜角肌中下段及腋前鎖骨下中外段即可。2、針刺采用雙穴電針治療，即將相近或相鄰的兩穴位分別針刺后，使這兩個(gè)穴位的針柄基本形