2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南

2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科Dr.HAN背景系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)性自身免疫病，以全身多系統(tǒng)多臟器受累、反復(fù)的復(fù)發(fā)與緩解、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特點(diǎn)，如不及時(shí)治療，會(huì)造成受累臟器的不可逆損害，最終導(dǎo)致患者死亡。SLE的病因復(fù)雜，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細(xì)菌感染）等多種因素有關(guān)。SLE患病率地域差異較大，目前全球SLE患病率為0~241/10萬，中國(guó)大陸地區(qū)SLE患病率約為30~70/10萬，男女患病比為1∶10~12。隨著SLE診治水平的不斷提高，SLE患者的生存率大幅度提高。研究顯示，SLE患者5年生存率從20世紀(jì)50年代的50%~60%升高至90年代的超過90%，并在2008—2016年逐漸趨于穩(wěn)定（高收入國(guó)家5年生存率為95%，中低收入國(guó)家5年生存率為92%）。SLE已由既往的急性、高致死性疾病轉(zhuǎn)為慢性、可控性疾病。流行病學(xué)推薦意見1：推薦使用2012年國(guó)際狼瘡研究臨床協(xié)作組（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似SLE者進(jìn)行診斷（1B）；在尚未設(shè)置風(fēng)濕免疫科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型或診斷有困難者，建議邀請(qǐng)或咨詢風(fēng)濕免疫科醫(yī)師協(xié)助診斷，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診/遠(yuǎn)程會(huì)診（2C）。臨床問題1：如何診斷SLE推薦意見2：SLE的治療原則為早期、個(gè)體化治療，最大程度地延緩疾病進(jìn)展，降低器官損害，改善預(yù)后（1C）。SLE治療的短期目標(biāo)為控制疾病活動(dòng)、改善臨床癥狀（1C），達(dá)到臨床緩解或可能達(dá)到的最低疾病活動(dòng)度；長(zhǎng)期目標(biāo)為預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)，減少藥物不良反應(yīng)，預(yù)防和控制疾病所致的器官損害，實(shí)現(xiàn)病情長(zhǎng)期持續(xù)緩解，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量（1C）。臨床問題2：SLE患者的治療原則和目標(biāo)是什么推薦意見3：對(duì)初診和隨訪的SLE患者，建議選擇SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI?2000）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的綜合判斷進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估（2C）；基于SLEDAI?2000評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可將疾病活動(dòng)分為輕度活動(dòng)（SLEDAI?2000≤6）、中度活動(dòng)（SLEDAI?20007~12）和重度活動(dòng)（SLEDAI?2000>12）（2D）；對(duì)處于疾病活動(dòng)期的SLE患者，建議至少每1個(gè)月評(píng)估1次疾病活動(dòng)度（2C），對(duì)處于疾病穩(wěn)定期的SLE患者，建議每3~6個(gè)月評(píng)估1次疾病活動(dòng)度。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則應(yīng)按照疾病活動(dòng)來處理（2D）。臨床問題3：如何選擇評(píng)估SLE疾病活動(dòng)和臟器損害程度的工具推薦意見4：激素是治療SLE的基礎(chǔ)用藥（1A）；應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)及受累器官的類型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的激素治療方案，應(yīng)采用控制疾病所需的最低劑量（1B）；對(duì)輕度活動(dòng)的SLE患者，羥氯喹或非甾體抗炎藥療效不佳時(shí)，可考慮使用小劑量激素（≤10mg/d潑尼松或等效劑量的其他激素）；對(duì)中度活動(dòng)的SLE患者，可使用激素（0.5~1mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（2C）；對(duì)重度活動(dòng)的SLE患者，可使用激素（≥1mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后，適當(dāng)調(diào)整激素用量（2C）；對(duì)狼瘡危象的SLE患者，可使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（1B）；臨床醫(yī)師需密切關(guān)注SLE患者的疾病活動(dòng)，并根據(jù)疾病活動(dòng)度來調(diào)整激素用量，對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，可考慮逐漸減停激素（1C）。臨床問題4：如何使用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）對(duì)SLE患者進(jìn)行治療常用糖皮質(zhì)激素的等效劑量推薦意見5：對(duì)無禁忌的SLE患者，推薦長(zhǎng)期使用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（1A）；服用羥氯喹的患者，建議對(duì)其進(jìn)行眼部相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議每年進(jìn)行1次眼科檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的患者建議服藥第5年起每年進(jìn)行1次眼科檢查（2C）。臨床問題5：如何使用羥氯喹治療SLE推薦意見6：對(duì)激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無法將激素的劑量調(diào)整至相對(duì)安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑（2B）；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑（2C）臨床問題6：如何使用免疫抑制劑對(duì)SLE患者進(jìn)行治療不同免疫抑制劑的適應(yīng)證、優(yōu)勢(shì)及常見與重要不良反應(yīng)推薦意見7：經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的SLE患者，可考慮使用生物制劑進(jìn)行治療（2B）臨床問題7：如何使用生物制劑對(duì)SLE患者進(jìn)行治療治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的生物制劑的優(yōu)勢(shì)及其重要不良反應(yīng)推薦意見8.1：Ⅰ型狼瘡腎炎患者，建議根據(jù)腎外表現(xiàn)來選擇治療（2C）。Ⅱ型狼瘡腎炎患者，建議使用激素和/或免疫抑制劑治療（2C）推薦意見8.2：Ⅲ型、Ⅳ型和非單純Ⅴ型（Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型）狼瘡腎炎患者，誘導(dǎo)緩解期建議使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1B）或霉酚酸酯（1B）治療，維持期建議使用霉酚酸酯（1B）或硫唑嘌呤治療（1B）。推薦意見8.3：?jiǎn)渭儮跣屠钳從I炎，有腎性蛋白尿者建議使用中等劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯（1B）或鈣調(diào)蛋白酶抑制劑（2B）或硫唑嘌呤（2B）治療，并建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）嚴(yán)格控制血壓（2C）。臨床問題8：SLE患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理推薦意見8.4：建議通過臨床表現(xiàn)、血液學(xué)與腦脊液檢查以及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)神經(jīng)精神狼瘡進(jìn)行診斷，并與抗磷脂綜合征引起的神經(jīng)癥狀進(jìn)行鑒別（2C）。推薦意見8.5：對(duì)重度神經(jīng)精神狼瘡患者，建議首先進(jìn)行激素沖擊（2B）治療，效果不佳時(shí)可加用環(huán)磷酰胺（2B）。推薦意見8.6：對(duì)出現(xiàn)血小板減少癥或自身免疫性溶血性貧血的患者，建議使用激素（2D）或靜脈注射免疫球蛋白（2D）治療，效果不佳者可加用免疫抑制劑（2D）治療；上述治療均無效者，或出現(xiàn)危及生命的血液系統(tǒng)受累者，可考慮使用利妥昔單抗（2C）治療。臨床問題8：SLE患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理推薦意見9：對(duì)重度或難治性SLE患者，可考慮使用血漿置換或免疫吸附輔助治療（2C）；難治性或合并感染的SLE患者，可考慮在原治療基礎(chǔ)上加用靜脈注射免疫球蛋白（2D）。臨床問題9：還有其他哪些措施可用于治療SLE推薦意見10：感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整個(gè)治療期間，應(yīng)及時(shí)評(píng)估可能的感染風(fēng)險(xiǎn)，通過多種途徑識(shí)別、預(yù)防和控制感染（1B）。臨床問題10：如何預(yù)防和控制SLE患者的感染推薦意見11：對(duì)SLE育齡期女性，若病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，無重要臟器損害，停用可能致畸的藥物至足夠安全的時(shí)間，可考慮妊娠（2B）；如果計(jì)劃妊娠，備孕前應(yīng)向風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行生育咨詢并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估（1B）；對(duì)妊娠的SLE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SLE疾病活動(dòng)度及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況（1C）；若無禁忌，推薦妊娠期全程服用羥氯喹（1B），如出現(xiàn)疾病活動(dòng)，可考慮使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）。臨床問題11：SLE圍妊娠期患者如何進(jìn)行