腹腔鏡脾切除術(shù)

腹腔鏡脾切除術(shù)

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡脾切除術(shù)

健康訊:

一、LS的適應(yīng)證

目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾臟是血小板破壞的主要場(chǎng)所，也是ITP病人抗血小板抗體產(chǎn)生的重要臟器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢復(fù)并保持正常水平；②LS比較適合用于脾臟大小正常(長(zhǎng)徑＜11cm)或僅輕、中度增大的病人，而ITP病人的脾臟多為大小正常或輕、中度增大，符合LS的條件。LS也用于治療遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，由于大量溶血造成膽紅素代謝障礙，病人常伴發(fā)膽囊結(jié)石，Barry〔1〕報(bào)道了對(duì)兩例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥合并膽囊結(jié)石的病人同時(shí)行LS和腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的診斷和分期；此外LS還應(yīng)用于治療血栓性血小板減少性紫癜〔2〕、毛細(xì)胞白血病、HIV相關(guān)性血小板減少性紫癜〔3〕、鐮狀細(xì)胞貧血、β地中海貧血、Wiskoct-Aldrish綜合征〔4〕、脾膿腫、脾腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)脾亢〔5〕等疾病的治療。

二、LS的禁忌證

LS的絕對(duì)禁忌證為難以糾正的凝血機(jī)能障礙以及合并心、肺等重要臟器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相對(duì)禁忌證為脾膿腫、脾動(dòng)脈瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(長(zhǎng)徑＞20cm)、何杰金氏病合并脾門淋巴結(jié)腫大〔3〕、既往有上腹部手術(shù)史、以及高度肥胖。合并門脈高壓的病人因脾臟血流量增大，又常合并凝血機(jī)制障礙，使脾切除術(shù)中易發(fā)生大出血，故門脈高壓癥被列入禁忌證。多數(shù)作者將外傷性脾破裂大出血列入LS的絕對(duì)禁忌證，目前僅有1例對(duì)外傷性脾破裂的病人行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的報(bào)道〔6〕。

三、LS的術(shù)前準(zhǔn)備

脾臟血運(yùn)豐富，血供復(fù)雜，擬行脾切除術(shù)的血液病病人又常合并血小板減少，因此脾切除過(guò)程中一旦發(fā)生大出血較難控制，LS時(shí)止血較OS更困難，因此LS術(shù)前除備足血液外，術(shù)中要保證術(shù)者隨時(shí)可獲得轉(zhuǎn)開腹手術(shù)所需的器械：術(shù)前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板計(jì)數(shù)，減少術(shù)中術(shù)后出血〔7〕對(duì)難以糾正的血小板減少病人術(shù)前用血漿置換法可提高血小板數(shù)量〔5〕；術(shù)前2周給病人注射肺炎球菌、腦膜炎球菌疫苗，可減少術(shù)后感染發(fā)生率，這一術(shù)前準(zhǔn)備尤其適用于嬰兒、患地中海貧血的兒童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；對(duì)巨脾的病人，LS術(shù)前可應(yīng)用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，使脾臟體積縮小、以減少術(shù)中出血〔9〕。

四、LS的操作方法

術(shù)前置胃管胃腸減壓，減小胃的體積，利于腹腔鏡下觀察。全麻后病人取頭高腳低、右側(cè)臥位，這樣可使胃靠自身重力向右向下牽拉，利于顯露脾胃韌帶和脾門區(qū)。所謂“懸吊脾”〔10〕技術(shù)的關(guān)鍵就是病人取右側(cè)臥位同時(shí)左臂上抬，這樣可較好地顯露“懸吊”于膈上的脾。術(shù)者和第二助手站在病人右側(cè)，第一助手站于病人左側(cè)。John〔5〕主張病人取膀胱截石位，因?yàn)檫@種體位對(duì)右利手的術(shù)者來(lái)說(shuō)手術(shù)操作更方便。多數(shù)作者采用5mm、10mm、12mm的套管針在腹壁上打4～5個(gè)孔，打孔部位分別為：一個(gè)位于臍周，用來(lái)插入腹腔鏡鏡頭(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二個(gè)位于左中上腹、左肋緣下(兩者間距至少為12cm〔5〕)，用于分離、切斷血管等主要操作；另一個(gè)或二個(gè)位于劍突下及劍突與臍連線上(或稍偏左)，主要用于牽拉胃和結(jié)腸，協(xié)助顯露術(shù)野。建立人工氣腹后插入腹腔鏡，也可先插入腹腔鏡后再建立人工氣腹(氣壓2kPa)。進(jìn)入腹腔后Maurice.〔11〕主張先行內(nèi)窺鏡超聲檢查，方法是：向左上腹注入500毫升生理鹽水以消除氣體界面，用超聲探頭觸及脾臟表面，了解脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)腫物，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針活檢；對(duì)淋巴瘤的病人行內(nèi)窺鏡超聲檢查有助于了解肝臟有無(wú)受累。然后開始在腹腔內(nèi)尋找副脾，重點(diǎn)尋找部位是脾門、胰尾、膜，仔細(xì)檢查后再察看小腸、大腸的系膜、盆腔(包括Douglas窩，闊韌帶、左腹股溝內(nèi)環(huán)處)，發(fā)現(xiàn)副脾時(shí)將其切除。自劍突下打孔處插入扇形牽開器用來(lái)向右側(cè)牽拉胃。隨后分離、切斷脾的韌帶和血管，將脾臟游離。George〔2〕主張先用鈍性分離加電凝、電切打開胃結(jié)腸韌帶，找到位于胰腺上緣的脾動(dòng)脈主干，在其發(fā)生分支之前用血管夾夾閉、切斷，或用體內(nèi)(或體外)打結(jié)法將其縫扎、切斷。用牽開器將胃大彎向上方牽拉，顯露出呈“窗簾”樣或被上下牽直的胃短血管、脾上極和膈，靠近脾用血管夾夾閉、切斷胃短血管，游離脾上極，用電切切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，余下的血管用血管夾夾閉或用Endo-GIA釘合器一并釘合后切斷，也可分別結(jié)扎、切斷；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕習(xí)慣先斷脾結(jié)腸韌帶后將一個(gè)探條置于脾門后，并將脾門抬起，這樣有利于顯露出脾門血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主張先由下至上分離脾的下級(jí)、上級(jí)、胃短血管，最后處理脾門血管。John〔5〕游離脾臟的順序?yàn)槠⑾聵O、脾門血管、上極血管，在分離、切斷胃短血管時(shí)如左肝外側(cè)葉妨礙手術(shù)操作，可切開左肝三角韌帶，將左肝外側(cè)葉向右方牽開。在分離、顯露脾門血管時(shí)應(yīng)用內(nèi)窺鏡超聲刀，不易造成脾蒂血管損傷，從而避免大出血〔15〕。無(wú)論用Endo-GIA釘合器還是用血管夾或體內(nèi)(或體外)打結(jié)法，近側(cè)的脾動(dòng)脈斷端均應(yīng)雙重結(jié)扎牢固、確切。脾臟切除后，徹底沖洗左上腹區(qū)，如發(fā)現(xiàn)有小的出血，用電凝止血。

將脾臟自腹腔取出的方法：經(jīng)腹壁打孔處送入非滲透性收集袋，打開后將脾臟移入袋中，將收集袋的開口經(jīng)臍部打孔處提起，使其貼近腹壁，隨后排出腹腔內(nèi)二氧化碳，撤走臍部的套管，在臍部打孔處做一3～4cm的切口，通過(guò)這個(gè)切口用手指、剪刀或其他器械將脾臟攪碎后取出。如LS用于何杰金氏病的診斷分期，則需保證脾臟標(biāo)本完整，以利做出病理診斷，此時(shí)需將腹壁切口延長(zhǎng)至6～10cm，然后取出完整的脾臟。術(shù)畢置腹腔引流，便于觀察術(shù)后腹腔內(nèi)情況〔3〕。術(shù)后在腹壁打孔處用%的鹽酸布吡卡因局部浸潤(rùn)注射可減輕術(shù)后疼痛。

目前臨床僅報(bào)道一腹腔鏡脾部分切除術(shù)的病例，病人為摔傷后左上腹痛的13歲男孩，血管造影發(fā)現(xiàn)脾上極動(dòng)脈遠(yuǎn)端有造影劑溢出，將脾上極動(dòng)脈栓塞、控制活動(dòng)性出血后，腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)栓塞后缺血的脾臟組織與正常脾臟組織分界線上方6～8cm處有一橫行破口，遂切開膈結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，逐一結(jié)扎，切斷胃短血管，沿脾臟橫行破口水平用電切切除脾上極，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)滿意。

五、術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.仔細(xì)尋找副脾：ITP病人的副脾發(fā)生率約為20%〔17〕，脾切除術(shù)后ITP復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中遺留副脾，故LS術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，尋找副脾。副脾常見的部位依次為脾門，脾蒂血管區(qū)，腹膜后胰尾區(qū)，靠近胃大彎側(cè)的大膜，小腸、大腸的腸系膜，女性的左側(cè)的闊韌帶和Douglas窩以及男性的左側(cè)睪丸附近。上述部位在LS術(shù)中能探查到的應(yīng)盡力探查。取出脾臟后應(yīng)對(duì)小膜囊、胰尾、大膜進(jìn)行第二探查，嚴(yán)防遺留副脾。John〔5〕還提出其他兩種術(shù)中尋找副脾的辦法，即術(shù)中锝99m或銦111同位素掃描和術(shù)中內(nèi)窺鏡超聲檢查法，但目前尚未見應(yīng)用于臨床的報(bào)道。

2.脾動(dòng)脈的處理：73%的病人胰尾部距離脾門不到1cm，30%的病人胰尾緊貼脾門，因此分離脾門血管時(shí)注意勿傷及胰尾，盡量靠近脾被膜分離、切斷脾動(dòng)、靜脈〔18〕。脾血管可分為兩型〔19〕，①分散型(70%)，特點(diǎn)是脾動(dòng)脈主干短，其分出較長(zhǎng)的4～6個(gè)分支進(jìn)入脾門區(qū)；②主體型(30%)，特點(diǎn)是脾動(dòng)脈主干長(zhǎng)，其分出較短的2～4個(gè)分支進(jìn)入脾門區(qū)。對(duì)主體型的脾血管適于用Endo-GIA釘合器，而對(duì)分散型的脾血管分支應(yīng)逐一結(jié)扎或逐一用血管夾夾閉處理〔8〕。

3.巨脾的處理：因LS取出脾臟的切口小，所以取脾的過(guò)程是手術(shù)的限速步驟。腹腔鏡下游離巨脾比游離正常大小或輕、中度增大的脾臟更困難，故目前用LS方法切除巨脾的報(bào)道較少。Poulin〔9〕報(bào)道了一LS切除長(zhǎng)徑為27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手術(shù)當(dāng)日晨行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，使脾臟血供減少了95%，術(shù)中在恥骨上做一10cm長(zhǎng)的腹部橫切口，術(shù)者將前臂伸入腹腔，協(xié)助LS操作切下脾臟后，將其分解成幾大塊自下腹部的切口取出，徹底沖洗腹腔，避免發(fā)生脾組織移植，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，失血500ml，術(shù)后恢復(fù)良好。George〔2〕主張脾動(dòng)脈栓塞可于術(shù)中進(jìn)行，這樣可避免病人經(jīng)歷兩次手術(shù)之苦。

4.脾切除后自腹腔內(nèi)取出時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：①裝脾的收集袋應(yīng)結(jié)實(shí)，保證不會(huì)在攪碎的過(guò)程中破裂；②收集袋應(yīng)無(wú)滲透性，防止含脾組織的漿液外滲至腹腔內(nèi)造成自體脾組織移植，而導(dǎo)致ITP復(fù)發(fā)；③患ITP等血液病的病人術(shù)前多已經(jīng)過(guò)激素治療，40%以上的病人脾內(nèi)含多種病原體，收集袋的破裂或滲透可能成為感染的重要原因〔17〕。

5.游離脾臟困難，出血多不易控制時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

六、LS的并發(fā)癥

John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文獻(xiàn)報(bào)道中最多的一組。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性貧血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板減少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，2例脾膿腫，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并脾亢，1例脾的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。較嚴(yán)重的并發(fā)癥是因脾門血管損傷，脾撕裂等引起的大出血。該43例LS報(bào)告中有8例(19%)因發(fā)生了不易控制的出血，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其中一例因失血過(guò)多發(fā)生了休克，在轉(zhuǎn)開腹的同時(shí)予輸血等措施后休克得到糾正。其他并發(fā)癥還有傷口血腫形成%(1/43)、傷口感染%(1/43)、胸腔積液%(1/43)及左膈下膿腫%(1/43)，上述并發(fā)癥分別經(jīng)傷口清創(chuàng)換藥、胸穿(一次)以及CT引導(dǎo)下左膈下穿剌置管引流(同時(shí)全身應(yīng)用抗生素)后康復(fù)。43例LS病人死亡2例(%)，其中1例是33歲患ITP的女病人(合并原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓)因脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染(OPSI)，死于術(shù)后第8天；另1例為慢性淋巴細(xì)胞白血病病人，LS術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第28天死于肺炎。Laurnce〔4〕報(bào)道LS治療ITP的14例人有1例ITP復(fù)發(fā)，須開腹切除副脾。Gigot〔7〕曾報(bào)道一因LS術(shù)中胰脾分離困難而致術(shù)后胰酶升高3天的病例。

七、LS的臨床評(píng)價(jià)

對(duì)ITP的病人，脾切除治療的有效標(biāo)準(zhǔn)為：①血小板絕對(duì)數(shù)大于100000/mm3；②術(shù)后、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)比值大于、等于；③術(shù)后毋須使用激素或γ球蛋白治療。LS治療有效率是82%〔5〕，OS為62%～83%〔20〕，二者比例接近。

Laurence〔4〕將25例LS病人與25例OS病人做了對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間：LS為±，OS為±，P=；胃腸道功能完全恢復(fù)的時(shí)間：LS為±天，OS為±天，P＜；術(shù)后住院時(shí)間：LS為±天，OS為±天，P=，均有顯著差異，而兩組病人的失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、需要輸血的人數(shù)及全部住院費(fèi)用等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

前文所述的腹腔鏡脾部分切除術(shù)的病人手術(shù)時(shí)間為小時(shí)，術(shù)中失血50ml，術(shù)后3天出院。該例手術(shù)成功的先決條件是準(zhǔn)確的選擇性動(dòng)脈栓塞，控制了活動(dòng)性的出血。腹腔鏡脾部分切除術(shù)可保留脾臟這一人體重要免疫器官的一部分，對(duì)預(yù)防脾切除術(shù)后感染有重要意義。目前因病例尚少，腹腔鏡脾部分切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步積累。

綜上所述，LS有如下優(yōu)點(diǎn)：傷口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后麻醉藥用量小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短；對(duì)有傳染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可減少手術(shù)人員被感染的機(jī)會(huì)；需行脾切除術(shù)的病人多數(shù)需用激素、化療藥等免疫抑制劑，術(shù)后傷口感染、傷口裂開的發(fā)生率較高，LS手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。LS也存在一些缺點(diǎn)：最大的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，F(xiàn)edderico〔21〕和Gigot〔2〕報(bào)告了目前LS手術(shù)的最短時(shí)間為90min，平均為174和180min，而Rudowski〔17〕僅用30～40min即可完成OS。隨著外科醫(yī)生LS操作技術(shù)的熟練，LS手術(shù)時(shí)間可能會(huì)縮短；對(duì)巨脾、出血多或要求將脾標(biāo)本較完整地自腹腔取出的病例，往往需要延長(zhǎng)或另作切口〔3，9〕或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)方能達(dá)到目的；腹腔鏡下手術(shù)缺乏接觸內(nèi)臟的手感，這是LS尋找副脾時(shí)的不利因素；Gigot〔7〕曾報(bào)道一例術(shù)前CT懷疑腹腔內(nèi)存在大小為8mm的副脾，LS術(shù)中未找到，后因出血轉(zhuǎn)為OS，開腹后找到了副脾，說(shuō)明LS漏掉副脾的機(jī)會(huì)可能比OS大；此外，目前LS的手術(shù)費(fèi)用較OS高。

LS應(yīng)用于臨床僅4、5年的時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口美觀、術(shù)后麻醉藥用量小等優(yōu)點(diǎn)同時(shí)也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)巨脾和出血多的病人難度大，常需加大或另作切口等不足。要解決上述問(wèn)題，有待于方法的不斷更新和改進(jìn)。

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