醫(yī)學教程 膽囊結石伴慢性膽囊炎的疾病查房講義

膽囊結石伴慢性膽囊炎的疾病查房分類膽固醇結石膽色素結石混合性結石病因1、膽汁成分改變（1）膽固醇：膽固醇和磷脂形成的液泡正常配比范圍比例發(fā)生改變，液泡變大形成膽固醇結晶，在一定條件下結聚為膽固醇結石的核心。（2）混合膠粒：膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者組成的混合膠粒。其三者的比值發(fā)生改變，如膽汁酸分泌不足或膽固醇分泌過多，均會成為膽固醇過飽和的致石性膽汁。（3）膽石間質與膽石：將膽固醇和膽紅素鈣這些松散的結晶或顆粒粘結凝聚起來，形成結石，這種物質就是膽石間質。（4）膽紅素、金屬元素與膽石：膽石中的鈣含量，膽固醇類結石平均為50.63%；膽色素類結石平均為86.0%。膽色素結石中檢出許多無機及有機成分，包括重金屬、蛋白質、鈣、鎂等磷酸鹽、碳酸鹽及硫酸鹽、脂肪酸的鈣皂。2、膽流力學因素（1）膽流動力障礙：任何原因膽流驅動壓減弱，膽流動力障礙或其他綜合因素，都會造成膽囊膽汗瘀滯、感染和形成結石。（2）膽汁粘度：膽石、膽汁的粘度高于正常，并與糖蛋白、膽固醇、膽紅素、卵磷脂和膽酸的多種因素成正相關。當膽汁粘度增高，膽管阻力增加超過膽囊最大收縮排空能力時，發(fā)生膽汁瘀滯。（3）畸形：膽囊膽道的解剖或病理造成的畸形，如膽囊間隔、膽囊折疊，膽囊管狹窄扭曲等，均可造成膽汁淤滯。3、膽道系統(tǒng)感染：膽囊、膽道感染是形成結石的重要原因。常見的感染原因是腸道寄生蟲，除蛔蟲殘骸或蛔蟲卵容易形成膽石核心外，中華分支睪吸蟲、鉤蟲等均可引膽囊膽道感染、炎癥反應和成石因素的增加，促進膽石形成。4、性激素：女性膽囊結發(fā)病率高于男性2~3倍，膽固醇結石發(fā)病率為男性4倍。流行病學調查證明，妊娠和雌性激素藥物的應用，是發(fā)生膽囊結石的兩個危險因素。另外，孕酮使用平滑肌松馳，可引起膽囊運動遲緩，導致膽汁淤滯。（5）胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術后，多次妊娠、長期禁食，完全胃腸道外營養(yǎng)等均可使膽囊排空遲緩，發(fā)生膽固醇類結石的機會明顯增加。（6）回腸疾病或腸大部切除病人和長期服用消膽胺的病人可導致膽鹽減少，膽固醇類結石發(fā)病率增加。臨床表現(xiàn)

1、膽囊結石及膽囊炎：單純膽囊結石約有20%病人終身無癥狀，故有“靜止性結石”和“無癥狀膽囊結石”之稱。有的僅有輕微的消化道癥狀。當結石嵌于膽囊頸部時則出現(xiàn)下列癥狀：（1）膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常向右肩背部放射。這種膽絞痛可用解痙藥、堿性藥使之緩解，故臨床常被誤診為消化性潰瘍。老年病人有時膽絞痛發(fā)作可誘發(fā)心絞痛。（2）惡心、嘔吐、食欲不振，大多在短時間內緩解。如結石經(jīng)膽囊管進入膽部管并刺激Oddi括約肌，膽總管突然擴張時，病人可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐。（3）發(fā)熱，如膽囊積膿、壞死穿孔，常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。（4）黃疸，約25%的病人出現(xiàn)，多為輕度黃染，不伴有瘙癢。（5）墨菲（Murphy)征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下膽囊點，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為陽性。（6）右上腹局部壓痛和肌緊張，膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時，壓痛范圍增大，在右上腹可捫到腫大的膽囊或膽囊與大網(wǎng)膜粘連形成的炎性腫塊。（2）中毒性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，稱之為雷諾（Reynold)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（SOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。此癥病情發(fā)展迅速，如不及時搶救，可在短時期內迅速死亡。診斷檢查1.B超檢查2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT病史匯報1患者，女性，38歲。因右上腹脹痛2月。于2012－07－23來院就診，患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛，呈陣發(fā)性，不劇，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無皮膚眼白發(fā)黃。遂至臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院澤國院區(qū)就診，查肝膽脾B超示“膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內強回聲（蛔蟲性結石首先考慮）”。今為求進一步手術治療，擬“膽囊結石”收住入院。病史匯報2查體：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結未及明顯腫大，心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包塊，肝區(qū)叩痛不明顯，腸鳴音正常，四肢活動自如，雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：肝膽脾B超：膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內強回聲（蛔蟲性結石首先考慮）。入院后完善相關檢查，擇期行膽囊切除術。病史匯報32012-07-24在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術”。腹平軟，切口敷料干潔。術后于一護，禁食、抗感染、護胃等治療。7-25術后第一天，患者精神稍軟，情緒穩(wěn)定，低半臥位，可下床活動，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評分1～2分，腸蠕動未恢復。7-26術后第二天，患者精神好，情緒穩(wěn)定，可下床活動，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評分1～2分，腸蠕動恢復，予改半流質飲食，現(xiàn)患者已進食米粥，無訴不適。病史匯報4既往史：既往體?。环裾J“高血壓，糖尿病，冠心病”等病史；否認腎臟疾病史；否認“肺結核、傷寒”等傳染性疾病；15年前及7年前有“剖宮產(chǎn)”病史，10年前有“闌尾手術”史，4年前有“右手外傷手術”史，遺留右手功能障礙；否認輸血史；有青霉素過敏史，表現(xiàn)為全身皮疹，否認其它食物與藥物過敏史；預防接種按當?shù)赜媱澾M行。個人史：出生于浙江路橋新橋，初中文化，個體戶，否認長期外地居留史，未到過疫區(qū)，否認冶游史，否認煙酒等不良嗜好，否認放射性物質接觸史，無不良生活習慣。病史匯報5月經(jīng)史：4～6天/28～30天/13歲/2012年6月30日。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常；無血塊、痛經(jīng)。婚育史：22歲結婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關系和睦。家族史：父親已故多年，死因不詳，母親體健，有一兄一妹，均體健，否認家族中二系三代遺傳性及傳染性疾病史。功能性健康形態(tài)營養(yǎng)代謝形態(tài)：現(xiàn)患者食欲尚可。健康感知－健康管理形態(tài)：因右上腹痛2月。排泄形態(tài)：大小便無殊?；顒樱\動形態(tài)：可較好下床活動。認知－感知形態(tài)：對各項治療有正確的認識。睡眠－休息形態(tài)：睡眠良好。自我感知－自我概念形態(tài)：對疾病有一定認識和自我保健意識。角色－關系形態(tài)：家庭關系和睦，家人對其關心支持。應對－應激耐受形態(tài)：能準確表達感受。價值－信念形態(tài)：對疾病治療有信心。性與生殖：22歲結婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關系和睦。護理診斷（一）舒適的改變與膽結石梗阻和急性炎癥等引起疼痛有關。（二）焦慮與膽道疾病反復發(fā)作，復雜的檢查和擔心治療效果有關。（三）潛在并發(fā)癥：術后膽瘺、肺部并發(fā)癥（四）知識缺乏與文化水平低有關。

護理措施1、疼痛的護理膽石癥的疼痛多為絞痛難忍。故應調動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛，如給予舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕。肌注解痙止痛藥或針刺止痛。2、心理護理多數(shù)病人對術前的各種檢查和手術產(chǎn)生緊張恐懼，或有悲觀等不良心理，術前要針對病人思想情況，作細致地解釋和安慰。根據(jù)病人不同文化層次和疾病情況，說明疾病情況、手術的重要性和必要性?；蛘堃呀?jīng)進行同類手術的病人，以現(xiàn)身說法，講明手術和治療經(jīng)驗，使病人消除顧慮。為病人創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，室內溫度與濕度合適，必要時夜間可適當給予鎮(zhèn)靜藥物，以促進睡眠。3、并發(fā)癥的觀察及護理（1）、術后早期膽瘺：術后早期膽瘺多因膽囊管結扎松脫、鈦夾滑脫或膽道損傷、T型管縫合不嚴密等所致。主要表現(xiàn)為術后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中流出膽汁。需注意的是有時已發(fā)生膽汁性腹膜炎，而腹腔引流管無膽汁流出，膽汁積于膈下或腹腔形成膿腫。表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等。（2）肺部并發(fā)癥：術后肺部并發(fā)癥常見的有肺不張和肺炎，多見于老年或患慢性支氣管炎以及長期吸煙的病人。手術后因切口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，痰液阻塞支氣管引起肺不張、肺炎，表現(xiàn)為病側呼吸音減弱，呼吸急促。以及發(fā)熱和白細胞增多。術前練習深呼吸運動，治療呼吸道疾病，術后加強排痰，霧化吸入稀釋痰液或協(xié)助排痰。

4、提供相關知識向患者及家屬介紹膽石癥和與腹腔鏡手術相關的知識，如疾病的發(fā)生、發(fā)展，手術的適應癥、術前準備、手術的基本過程，讓患者了解相關知識，以便更好的配合治療和護理。健康教育1、告訴膽囊切除術后常有大便次數(shù)的增多，數(shù)周數(shù)月后逐漸減少。由于膽管結石復發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適時應及時來院復診。2、病人理解低脂飲食的意義并能夠執(zhí)行。3、鼓勵病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意飲食、勞逸結合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。

新進展

新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術——借助高科技產(chǎn)品纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關設備，在肋緣下行小切口（1.5～2cm）入腹，切開膽囊底在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內結石，取凈率高，創(chuàng)傷小，效果好，恢復快，費用少，既保留膽囊，又取出結石，消除了臨床癥狀。更重要的是通過臨床隨訪證明此種技術降低了膽囊結石的復發(fā)率（僅2%～7%）。過程類似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)