醫(yī)學(xué)教材 圍術(shù)期過敏反應(yīng)

圍術(shù)期過敏反應(yīng)

泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院麻醉科郭國慶

2019.4.8患者：陳XX，男，14歲

身高163cm體重40kgBMI15

主訴：發(fā)現(xiàn)胸骨前下方凹陷2年余

診斷：先天性漏斗胸

既往史、個人史、過敏史：無特殊術(shù)前檢驗(yàn)、檢查：無特殊擬行手術(shù)：胸腔鏡下漏斗胸糾正術(shù)15:11入室心電監(jiān)護(hù)：P108次/min；BP118/70mmHgSP0296%開放靜脈通路乳酸林格鈉500mlivgtt15:22誘導(dǎo)丙泊酚70mgiv;舒芬太尼15ugiv;羅庫溴銨20mgiv15:25BP85/42mmHgP132次/分SPO297%15:26氣管插管15:27BP58/32mmHgP139次/分SPO297%15:28間羥胺0.2mgiv15:29BP64/31mmHgP155次/分SPO297%15:31BP57/27mmHgP164次/分SPO297%該患兒考慮什么問題?

過敏性休克該如何處理呢？腎上腺素0.05mgiv*2

開放外周粗靜脈通路補(bǔ)液（晶體1200ml、膠體500ml）異丙嗪25mgi.m.腎上腺素0.4mg/hiv-vp10%葡萄糖酸鈣1giv該患兒處理措施18:08患者生命征平穩(wěn)，自主呼吸恢復(fù)，

拔除氣管導(dǎo)管，安返病房。

圍術(shù)期過敏反應(yīng)通常為一種起病急，發(fā)展快甚至危及生命的全身或系統(tǒng)性的嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物：

肌松藥、乳膠、抗菌素、明膠、局麻藥、血液制品、魚精蛋白等2003年Hepner等[1]在法國做的一項關(guān)于圍術(shù)期過敏反應(yīng)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的抗原中肌松藥占69.2%,天然乳膠占12.1%,抗生素占8%,鎮(zhèn)靜催眠藥占3.7%,膠體占2.7%,阿片類藥物占1.4%,其他物質(zhì)占2.9%。[1]

HEPNER,D.L.,CASTELLS,M.,MOUTON-FAIVRE,C.,etal.Anaphylaxisintheclinicalsettingofobstetricanesthesia:Aliteraturereview[J].AnesthesiaandAnalgesia:JournaloftheInternationalAnesthesiaResearchSociety,2013,6(6):1357-1367.關(guān)于剖宮產(chǎn)過程中發(fā)生過敏反應(yīng)的調(diào)查顯示,乳膠是分娩過程中過敏反應(yīng)的最主要過敏原,過敏發(fā)病率高達(dá)1/310[2]鎮(zhèn)靜催眠藥引起的過敏反應(yīng)發(fā)病率較低,丙泊酚占所有過敏原的2.5%,而硫苯妥鈉所占比例低于1%,依托咪酯則更罕見[3]。膠體引起的過敏反應(yīng)較為少見,但癥狀嚴(yán)重。明膠引起的圍術(shù)期過敏反應(yīng)占0.35%,而羥乙基淀粉僅占0.06%[4][2]DraisciG,NuceraE,PollastriniE,etal.Anaphylacticreactionsduringcesareansection.IntJObstetAnesth,2007,16(1):63-67.[3]BerríoValenciaMI.Perioperativeanaphylaxis.BrazJAnesthesiol,2015,65(4):292-297[4]AgarwalNS,SpaldingC,NassefM.LifethreateningintraoperativeanaphylaxistogelatininFlosealduringpediatricspinalsurgery.JAllergyClinImmunolPract,2015,3(1):110-111.圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制過敏反應(yīng)分為四型,其中Ⅰ型(速發(fā)型)過敏反應(yīng)在臨床中最常見,其機(jī)制分為3個階段:(1)致敏階段:過敏原進(jìn)入機(jī)體后誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面相結(jié)合,使機(jī)體對該過敏原處于致敏狀態(tài)。(2)激發(fā)階段:該過敏原再次進(jìn)入機(jī)體與致敏的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的抗體特異性結(jié)合,使細(xì)胞脫顆粒釋放生物活性介質(zhì)。(3)效應(yīng)階段:生物活性介質(zhì)作用于效應(yīng)組織和器官,引起過敏反應(yīng)。圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制根據(jù)反應(yīng)發(fā)生的快慢和持續(xù)時間長短,可分為早期相和晚期相反應(yīng)兩種類型。早期相反應(yīng)主要由組織胺引起,在接觸過敏原數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生,可持續(xù)數(shù)小時;晚期相反應(yīng)由白三烯、血小板活化因子等引起,在過敏原刺激后6~12小時發(fā)生反應(yīng),可持續(xù)數(shù)天。世界變態(tài)反應(yīng)組織建議將嚴(yán)重過敏反應(yīng)分為過敏引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)和非過敏性嚴(yán)重過敏反應(yīng)(以前稱為類過敏反應(yīng))過敏引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)大部分是由于機(jī)體暴露于抗原后產(chǎn)生特異性抗體,當(dāng)再次暴露于相同抗原時,抗原抗體結(jié)合物引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞顯著脫顆粒。特異性抗體主要為IgE抗體,占60%,也有一部是由IgG或補(bǔ)體介導(dǎo)[5]非過敏性嚴(yán)重過敏反應(yīng)通過非免疫機(jī)制直接使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞釋放介質(zhì),或直接引起補(bǔ)體激活,且不需提前接觸抗原敏化[6]。盡管兩者發(fā)病機(jī)制不同,但臨床表現(xiàn)及處理方式相同,因此均納入嚴(yán)重過敏反應(yīng)的范疇[5]BerríoValenciaMI.Perioperativeanaphylaxis.BrazJAnesthesiol,2015,65(4):292-297.[6]HaybargerE,YoungAS,GiovannittiJA.Benzodiazepineallergywithanesthesiaadministration:Areviewofcurrentliterature.AnesthProg,2016,63(3):160-167有過與麻醉相關(guān)但未確診病原的過敏反應(yīng)史的患者,下次麻醉手術(shù)過程中再發(fā)風(fēng)險很高。

合并皮膚病(如肥大細(xì)胞病、慢性蕁麻疹—血管性水腫等)能引起不論是IgE介導(dǎo)的還是非IgE介導(dǎo)的組胺、類胰蛋白酶等血管活性物質(zhì)的釋放,也是引起過敏反應(yīng)的高危因素[7]。

同時,老年、女性、高血壓和服用降壓藥物均為發(fā)生過敏反應(yīng)的高危因素[8][7]LiccardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanestheticsand/orcontrastmedia.JInvestigAllergolClinImmunol,2008,18(1):1-11[8]MironeC,PreziosiD,MascheriA,etal.Identificationofriskfactorsofseverehypersensitivityreactionsingeneralanaesthesia.ClinMolAllergy,2015,13(1):11.圍術(shù)期過敏反應(yīng)的危險因素圍術(shù)期過敏主要有3個系統(tǒng)表現(xiàn):

皮膚、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)采用改良Ring及Messmer4步分級量表將過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度分為四級:Ⅰ級：僅表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀:紅斑、蕁麻疹、伴/不伴血管性水腫;Ⅱ級：除皮膚黏膜癥狀外,出現(xiàn)低血壓和心動過速,氣道高反應(yīng)及消化道癥狀;Ⅲ級：出現(xiàn)嚴(yán)重的累及多器官系統(tǒng)的癥狀:心力衰竭、心動過速/過緩、心律失常、支氣管痙攣、胃腸功能紊亂;Ⅳ級：呼吸循環(huán)驟停接觸抗原后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)越迅速,癥狀通常越嚴(yán)重甚至危及生命[9]。[9]DewachterP,Mouton-FaivreC,EmalaCW.Anaphylaxisandanesthesia:controversiesandnewinsights.Anesthesiology,2009,111(5):1141-1150.臨床中對過敏反應(yīng)的快速識別與診斷對患者的及時治療及預(yù)后十分重要。

麻醉過程中,由于缺少與患者的交流,麻醉醫(yī)師更應(yīng)密切關(guān)注患者臨床癥狀與體征,如皮膚黏膜有無紅腫、皮疹,氣道壓有無驟升,以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等

明確過敏物接觸史皮膚、胃腸道、循環(huán)、呼吸癥狀6周后過敏原皮膚試驗(yàn)陽性診斷血組胺、特異性抗體、類胰蛋白酶升高鑒別診斷：全脊麻麻醉過深氣胸心包填塞肺栓塞支氣管哮喘失血性休克圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療治療方法主要包括基礎(chǔ)治療、腎上腺素、容量治療、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥及其他藥物[10]?；A(chǔ)治療：撤除一切可能的致敏因素;告知外科醫(yī)師決定是繼續(xù)手術(shù)、加快手術(shù)、簡化手術(shù)還是暫停手術(shù);保持氣道通暢,吸氧。[10]RingJ,GrosberM,M?hrenschlagerM,etal.Anaphylaxis：Acutetreatmentandmanagement.ChemImmunolAllergy,2010,95:201-210圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療腎上腺素為唯一的一線治療藥物,必須盡早使用,一般采用靜脈滴注或肌肉注射,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時考慮靜脈注射法國的指南[11]推薦在過敏反應(yīng)Ⅱ級和Ⅲ級時應(yīng)靜脈滴注腎上腺素.Ⅱ級時劑量為10~20ug,Ⅲ級時100~200ug。也可每隔3~5min肌肉注射0.3~0.5mg或者采用0.05~0.1ug/kg.min的劑量持續(xù)輸注。如果過敏反應(yīng)很嚴(yán)重，使用0.1mg腎上腺素(1：10000)緩慢靜脈注射5分鐘以上。腎上腺素可在注射前稀釋成1：10000的溶液。靜脈輸注的速度如控制在1～4ug／min，可代替反復(fù)注射腎上腺素與此同時,需進(jìn)行有創(chuàng)血壓檢測,根據(jù)血流動力學(xué)每1~2分鐘重復(fù)一次。[11]MertesPM,MalinovskyJM,JouffroyL,etal.ReducingtheriskofAnaphylaxisduringAnesthesia:2011updatedguidelinesforclinicalpractice.JInvestigAllergolClinImmunol,2011,21(6):442-453.圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療當(dāng)過敏反應(yīng)達(dá)到Ⅳ級時,需要心肺復(fù)蘇和高劑量腎上腺素(每3~5分鐘靜脈注射1mg)。使用大劑量腎上腺素不敏感的難治性過敏性休克,可嘗試每5分鐘靜脈注射1~2mg胰高血糖素或以0.1ug/kg.min的速度持續(xù)泵入去甲腎上腺素,以維持血壓、心率等血流動力學(xué)穩(wěn)定。圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療發(fā)生嚴(yán)重過敏時,血管通透性增加,通常在15min內(nèi)有超過50%的血管內(nèi)液體流入組織間隙導(dǎo)致休克。因此,在嚴(yán)重過敏反應(yīng)早期應(yīng)進(jìn)行容量治療,補(bǔ)充外周血管擴(kuò)張和間質(zhì)毛細(xì)血管液體滲出造成的容量損失。法國指南推薦在使用晶體溶液后再用膠體溶液,劑量為30~50ml/kg,由于明膠引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險較高,因此一般使用羥乙基淀粉圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療皮質(zhì)激素在治療的早期靜脈輸注大劑量糖皮質(zhì)激素?？惯^敏的顯效作用時間是4～6小時。每6小時靜脈注射氫化可的松200mg能減輕休克后期癥狀,但需加強(qiáng)血壓監(jiān)測。圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療抗組胺:如苯海拉明25～50mgim

oriv;異丙嗪25mgimH2阻滯劑:如西咪替丁300mg

poor

im

oriv吸入β-腎上腺素能藥:如果支氣管痙攣為主要癥狀，可吸入沙丁胺醇。注意，一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應(yīng)患者，應(yīng)該接受重復(fù)劑量的支氣管擴(kuò)張劑而不是腎上腺素。過敏性休克搶救流程

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