建筑消防設(shè)施安裝質(zhì)量檢測申請表

XX省建筑消防設(shè)施安裝質(zhì)量檢測

申請表

建筑名稱：_____________XX項目_____________

使用單位：__________________________________

委托單位：（公章）

檢驗類別：因驗收檢測口運行檢測

填表時間：20XX年XX月XX日

XX省公安廳消防局制

委托檢測及填表說明

1、申請表填寫字跡應(yīng)清晰，項目填寫應(yīng)全面。

2、“建筑名稱”填寫應(yīng)詳細(xì)具體；“使用單位”為委托進(jìn)行檢測時建筑的使用單位；“委托單

位”一般為建設(shè)單位、使用或管理單位、施工單位，填寫后應(yīng)加蓋印章；“檢驗類別”分為初檢、

復(fù)檢和委托檢驗，申請單位根據(jù)工程實際將相應(yīng)類別前面的“口”內(nèi)畫上“J”。

3、“聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”填寫要詳細(xì)、準(zhǔn)確，方便隨時聯(lián)系。

4、“消防系統(tǒng)概況”一欄由委托單位按中清檢測系統(tǒng)實際情況填寫，系統(tǒng)應(yīng)全面，數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確,

當(dāng)設(shè)備數(shù)量填寫不準(zhǔn)確時，檢測機(jī)構(gòu)可在實際設(shè)備數(shù)量一欄中填寫實際數(shù)量。

5、本申請表可根據(jù)實際需要填寫一式多份，用于驗收檢測的需經(jīng)當(dāng)?shù)毓蚕辣O(jiān)督部門簽署

意見并加蓋印章或遵從當(dāng)?shù)叵辣O(jiān)督部門要求，將其中一份交檢測單位。

6、用于驗收檢測的工程還需提供以下資料：

1）建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書（備案工程應(yīng)提供備案表）

2）建設(shè)（或使用）和施工單位加蓋印章的建筑內(nèi)包含的消防社會司系統(tǒng)設(shè)計說明及系統(tǒng)圖紙:

（圖紙應(yīng)為與審核或?qū)０笀D紙同版；能明確水池、水箱、水泵、風(fēng)機(jī)等設(shè)施設(shè)每的設(shè)置情況；當(dāng)

系統(tǒng)設(shè)計說明、系統(tǒng)圖、平面圖之間有矛盾時，還應(yīng)提供能描述設(shè)施實際設(shè)置狀況的設(shè)計資料）

a火災(zāi)自動報警系統(tǒng)b消火栓給水滅火系統(tǒng)

c自動噴水滅火報警系統(tǒng)d固定泡沫滅火報警系統(tǒng)

e氣體滅火報警系統(tǒng)f防排煙系統(tǒng)系統(tǒng)

g應(yīng)急照明及疏散指示標(biāo)志系統(tǒng)h漏電火災(zāi)報警系統(tǒng)

i消防水炮系統(tǒng)j干粉滅火系統(tǒng)

k消防供配電設(shè)施

3）設(shè)計變更通知單及有效確認(rèn)文件

4）相關(guān)內(nèi)容填寫完整、有關(guān)人員簽字并加蓋建設(shè)單位和施工單位印章的施工技術(shù)檔案原件

5）設(shè)（或使用、施工）單位提供的消防水池、水箱的容積圖或統(tǒng)一格式的水池、水箱證明

6）合用消防設(shè)施的檢驗報告的封面、內(nèi)容第1頁及重要問題說明頁。

以上第1）、2）、3）項資料需提供原件或經(jīng)有效確認(rèn)的復(fù)印件，合用消防設(shè)施的檢驗報告可只

提供報告封面和內(nèi)容第1頁及重要問題說明頁。

7、檢驗結(jié)束后十個工作日且我單位在完整接收到委托單位提供的第6項所列舉的資

料后，將出具檢驗報告。如受檢單位等對檢驗報告有異議，應(yīng)于收到報告之日起三十日內(nèi)

向我單位提出，過期無效。

、建筑概況

建筑名稱XX項目建筑面積XX平方米

建筑地址XX路XX號建筑層數(shù)地上X層，地下/層

施工單位XX限責(zé)任公司建筑高度X米

翻入M名

設(shè)計單位XX市設(shè)計研究院X主任18XXXXXXXXX

電話

二、消防系統(tǒng)概況

硼檢測

第檢測項目設(shè)施名稱妊設(shè)施名稱贓W1設(shè)施名稱姆

姆OO

聯(lián)

集中報蜩僻（融//（聲光）//動消防廣播/

模

集中（翅）//消防電話分機(jī)//塊電源切換//

火災(zāi)（漏電）漏

報警、相關(guān)聯(lián)圖形顯示器////電報警控制器//

1動控制系統(tǒng)，報

消防廣播、電帆k災(zāi)探嬲//消晰播揚聲器//警掬則器//

話、電梯可

端炊臧喘//消防//燃報警控制器//

氣

刊服警蜘

//3肖防設(shè)備集中電源//體探則器（型）//

（是否齷話^孔）

消防水池//消防水箱//氣壓水罐//

5醐紡K

消防栓、炮水泵//消防栓炮穩(wěn)壓泵//消防栓、炮水泵接合器//

跋

嘴林//噴淋穩(wěn)壓泵//噴淋水泵接合器//

預(yù)

噴

消防漫報警閥//報警閥//報警閥//

作雨

淋

給水式

水流指示器//用水流指示器//淋水流指示器//

系

系

2系系

統(tǒng)

《火統(tǒng)噴頭//噴頭//噴頭//

統(tǒng)統(tǒng)

系統(tǒng)警鈴//補壓裝置//電磁閥//

檎接合器（地上，

消防水泵//穩(wěn)壓水泵////

消火栓、地丁二,墻壁）

消防炮

室內(nèi)消火栓箱//消火栓按鈕//消防軟管卷盤33

系統(tǒng)

室外消火栓地上二//消防水炮//

泡沫水泵//穩(wěn)壓水泵//泡沫液儲罐//

固定泡沫

3泡沫液發(fā)生裝置//泡沫比例混合器//泡沫噴頭//

滅火系統(tǒng)

泡沫消火栓//固定泡沫炮//

滅火劑貯存容器//驅(qū)動裝置//防護(hù)區(qū)//

4氣體滅火系統(tǒng)

噴嘴//氣體滅火控制器//

滅火劑貯存容器//驅(qū)動裝置//防護(hù)區(qū)//

4干粉滅火系統(tǒng)

噴嘴//滅火控制器//

5防火分隔設(shè)施防火卷簾門//疏散卷簾門//（鋼）木制蛔防火n//

機(jī)械加壓送風(fēng)、正壓送風(fēng)機(jī)//送風(fēng)口//防火閥//

6機(jī)械排煙排煙風(fēng)機(jī)//排煙口//排煙防火閥//

擋煙垂壁電動排煙窖/；,擋煙垂壁//

應(yīng)急照明和疏散應(yīng)急照明燈77疏散指示燈//應(yīng)急燈具集中電源//

7

指示標(biāo)志系統(tǒng)應(yīng)急照明控制器//應(yīng)急照明配電箱//

8消防供配電設(shè)施消防設(shè)備配電箱//自備發(fā)電機(jī)//

9火火器設(shè)竟手提干粉火火器//推車火火器//泡沫火火器/

/

三、安裝單位情況

消火栓系統(tǒng)安裝單位（蓋章）應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)安裝單位（蓋章）

名稱XX/有限責(zé)任公司名稱XX/有限責(zé)任公司

地址XX路XX號地址XX路XX號

聯(lián)^人XX耳繇人XX

聯(lián)系聯(lián)系

方式XXX方式XXX