2020年世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南解讀(全文)

2020年世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南解讀（全文）世界過敏組織(WAO)是由84個(gè)國家和地區(qū)過敏和臨床免疫協(xié)會(huì)組成的國際聯(lián)盟，自2011年開始在WAOJournal發(fā)表嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南，并經(jīng)常進(jìn)行證據(jù)更新，最近一版證據(jù)更新為2015年[\t"/CN101070202003/_blank"1,\t"/CN101070202003/_blank"2,\t"/CN101070202003/_blank"3,\t"/CN101070202003/_blank"4,\t"/CN101070202003/_blank"5]，現(xiàn)就該指南的內(nèi)容進(jìn)行解讀。1嚴(yán)重過敏反應(yīng)的定義及流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常定義為"一種嚴(yán)重的、危及生命的全身系統(tǒng)性超敏反應(yīng)"和"一種嚴(yán)重速發(fā)并可能導(dǎo)致死亡的過敏反應(yīng)"[\t"/CN101070202003/_blank"6,\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"8]。普通人群中嚴(yán)重過敏反應(yīng)的實(shí)際發(fā)生率尚不清楚，但嚴(yán)重過敏反應(yīng)并不罕見，且發(fā)病率在上升。一些研究顯示，5～14歲的兒童較≤4歲的兒童增長更明顯，但0～4歲兒童的住院率最高[\t"/CN101070202003/_blank"9,\t"/CN101070202003/_blank"10]?；趪H研究的終生患病率(即出生后曾經(jīng)歷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的人群比例)為0.05%～2.00%[\t"/CN101070202003/_blank"11]。據(jù)美國對(duì)1000例患突發(fā)疾病累及包括呼吸和/或心血管系統(tǒng)在內(nèi)的至少2個(gè)器官系統(tǒng)，并感到生命受到威脅，且接受住院治療的成人人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癥狀提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)至少為1.6%。同樣來自美國的數(shù)據(jù)顯示，2000年至2009年，18歲以下兒童因食物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的住院率增長了1倍以上[\t"/CN101070202003/_blank"5]。目前我國尚缺少國內(nèi)大范圍嚴(yán)重過敏反應(yīng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。2重度或致命性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素或加重嚴(yán)重過敏反應(yīng)的協(xié)同因素世界范圍內(nèi)重度或致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者危險(xiǎn)因素相似，包括年齡相關(guān)因素[\t"/CN101070202003/_blank"12,\t"/CN101070202003/_blank"13,\t"/CN101070202003/_blank"14](在青少年中發(fā)生嚴(yán)重和/或致命過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加)、伴隨疾病如哮喘和其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病[\t"/CN101070202003/_blank"15,\t"/CN101070202003/_blank"16,\t"/CN101070202003/_blank"17]、心血管疾病[\t"/CN101070202003/_blank"18,\t"/CN101070202003/_blank"19,\t"/CN101070202003/_blank"20]、肥大細(xì)胞增多癥[\t"/CN101070202003/_blank"21]或克隆性肥大細(xì)胞疾病[\t"/CN101070202003/_blank"22,\t"/CN101070202003/_blank"23]和嚴(yán)重的過敏性疾病(如變應(yīng)性鼻炎)[\t"/CN101070202003/_blank"24]。同時(shí)服用某些種類藥物，如β-腎上腺受體阻滯劑和腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)亦可增加風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN101070202003/_blank"19,\t"/CN101070202003/_blank"20,\t"/CN101070202003/_blank"25,\t"/CN101070202003/_blank"26,\t"/CN101070202003/_blank"27]。加重嚴(yán)重過敏反應(yīng)的協(xié)同因素同樣很普遍，在這些因素中，研究較為成熟的是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，常伴隨同時(shí)攝入某種特定食物(如小麥/Ω－5醇溶蛋白、芹菜或貝類)；少見情況下，亦可伴隨同時(shí)攝入酒精、非甾體類抗炎藥(NSAID)[\t"/CN101070202003/_blank"28,\t"/CN101070202003/_blank"29,\t"/CN101070202003/_blank"30,\t"/CN101070202003/_blank"31]。其他協(xié)同因素包括上呼吸道感染和其他并發(fā)的急性感染、發(fā)熱、情緒壓力、旅行或打亂生活規(guī)律和女性的月經(jīng)前狀態(tài)等[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"24,\t"/CN101070202003/_blank"32]。3嚴(yán)重過敏反應(yīng)的觸發(fā)因素食物是嬰兒、兒童、青少年和青年人最常見的過敏反應(yīng)觸發(fā)因素。根據(jù)對(duì)34項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的薈萃分析報(bào)告，每年食品引起過敏反應(yīng)的發(fā)生率在所有年齡段為0.14%，在0～4歲的兒童中為7%[\t"/CN101070202003/_blank"33]。觸發(fā)的食物依當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣、特異性食物暴露和食物制備的方式而不同：在北美以及歐洲和亞洲的一些國家，牛奶、雞蛋、花生、樹堅(jiān)果、貝類和魚是常見的食物觸發(fā)因素；在亞洲，蕎麥、鷹嘴豆、大米和燕窩羹可能是觸發(fā)因素[\t"/CN101070202003/_blank"34]。我國對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)門診患者的回顧性研究表明，食物為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的最常見誘因，占77%，其中41%為谷物致敏；不同年齡常見致敏食物不同，0～3歲為牛奶，4～9歲為水果/蔬菜，10～17歲青少年中及18～50歲成人為小麥[\t"/CN101070202003/_blank"35]。另有研究顯示，誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的食物中最常見的為小麥，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，青少年(13～17歲)相比成人(≥18歲)，蔬菜/水果和豆類/花生的比例顯著增高，且并發(fā)吸入物致敏的比例顯著高于成人，主要為花粉致敏，提示在青少年花粉癥患者中，應(yīng)注意有無植物類食物過敏癥狀[\t"/CN101070202003/_blank"36]。昆蟲叮咬和藥物是中老年人相對(duì)較為常見的觸發(fā)因素，昆蟲物種依地域而異，因此，暴露于不同種類昆蟲叮咬的概率和發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)亦有所不同[\t"/CN101070202003/_blank"37,\t"/CN101070202003/_blank"38,\t"/CN101070202003/_blank"39,\t"/CN101070202003/_blank"40]。藥物是世界范圍內(nèi)觸發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常見因素[\t"/CN101070202003/_blank"41,\t"/CN101070202003/_blank"42]，最常見的為抗生素、NSAID和神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。藥物引起的過敏反應(yīng)尚未得到充分認(rèn)識(shí)，但僅憑病史判斷過敏反應(yīng)又可導(dǎo)致過度診斷。皮膚測(cè)試對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有效，但對(duì)其他抗生素和其他藥物無效。結(jié)合過敏病史和皮膚測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，可以排除90%～95%有青霉素過敏史的患者對(duì)青霉素產(chǎn)生急性過敏反應(yīng)的可能性，這可在很大程度上節(jié)約醫(yī)療成本[\t"/CN101070202003/_blank"43]。嚴(yán)重過敏反應(yīng)同樣可以由化療藥物觸發(fā)，如卡鉑和多柔比星，亦可由生物制劑觸發(fā)，如某些單克隆抗體。另外，嚴(yán)重過敏反應(yīng)可由藥物制劑當(dāng)中的雜質(zhì)，如肝素中的多硫酸軟骨素和草藥配方觸發(fā)[\t"/CN101070202003/_blank"44,\t"/CN101070202003/_blank"45]。相對(duì)常見觸發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷性藥物制劑包括造影劑[\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"47]和醫(yī)學(xué)染料，如熒光素。除此之外，嚴(yán)重過敏反應(yīng)尚可由圍術(shù)期用藥，如NMBA、催眠藥等觸發(fā)；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)(尤其皮內(nèi)試驗(yàn))、食物或藥物激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原特異性免疫治療和藥物脫敏均有潛在觸發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能[\t"/CN101070202003/_blank"34,\t"/CN101070202003/_blank"41,\t"/CN101070202003/_blank"42,\t"/CN101070202003/_blank"48,\t"/CN101070202003/_blank"49]。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)門診患者1952次嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作的回顧性病例分析結(jié)果顯示，7%嚴(yán)重過敏反應(yīng)由藥物誘發(fā)，其中前3位依次為中藥(37%)、抗生素(24%)和解熱鎮(zhèn)痛類藥物(16%)[\t"/CN101070202003/_blank"35]。另有來自我國藥物監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的前4位為抗生素(38.4%)、造影劑(11.9%)、中藥注射劑(10.9%)和化療藥物(10.3%)[\t"/CN101070202003/_blank"50]。天然乳膠也是醫(yī)院和社區(qū)潛在可觸發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的因素之一，如醫(yī)院中的面罩、氣管插管等醫(yī)療器械，社區(qū)中，如嬰兒安撫奶嘴、氣球等物品均含有天然乳膠。當(dāng)依靠詳細(xì)的病史詢問、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、明顯可知和潛在隱藏的變應(yīng)原觸發(fā)物血清免疫球蛋白(Ig)E水平檢測(cè)及對(duì)有指征的患者行醫(yī)療監(jiān)護(hù)下激發(fā)試驗(yàn)后，仍不能確定觸發(fā)物，則診斷為特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)[\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"51,\t"/CN101070202003/_blank"52]。4臨床診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷主要基于詳細(xì)的病史采集，包括所有暴露史的信息和癥狀發(fā)生前數(shù)小時(shí)的經(jīng)歷，如運(yùn)動(dòng)、處方藥、非處方藥和軟性毒品、酒精的攝入、急性感染如感冒、情緒壓力、旅行或其他打破常規(guī)及女性月經(jīng)前狀態(tài)。診斷的關(guān)鍵涉及發(fā)作形式的識(shí)別，突然發(fā)作的特征性癥狀，暴露于已知或潛在觸發(fā)物后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的體征，通常癥狀和體征在接下來的數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"51]，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的特征性癥狀和體征見\t"/CN101070202003/_blank"表1，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見\t"/CN101070202003/_blank"表2。表1嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀和體征Table1Symptomsandsignsofanaphylaxis表2嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Table2Clinicalcriteriafordiagnosinganaphylaxis嚴(yán)重過敏反應(yīng)有時(shí)難以診斷，如患有視力或聽力受損、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病如抑郁、濫用藥物、自閉癥、注意缺陷多動(dòng)障礙或認(rèn)知障礙等疾病者，有可能對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的觸發(fā)物和癥狀意識(shí)減弱[\t"/CN101070202003/_blank"48]。在任何年齡段，同時(shí)服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，如鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、抗抑郁藥和一代抗組胺藥均可能干擾嚴(yán)重過敏反應(yīng)觸發(fā)物和癥狀的識(shí)別，亦可干擾描述癥狀的能力。應(yīng)注意兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的特殊性。發(fā)生在嬰兒的嚴(yán)重過敏反應(yīng)有時(shí)難以識(shí)別，嬰兒不會(huì)描述癥狀，且嚴(yán)重過敏反應(yīng)的某些體征亦可為嬰兒的日常表現(xiàn)，如哭鬧后面紅和發(fā)聲困難、喂養(yǎng)后反流和便失禁。健康嬰兒相較年齡較大兒童和成人血壓更低，靜息心率更快，因此，應(yīng)采用適宜年齡的標(biāo)準(zhǔn)判定低血壓和心動(dòng)過速[\t"/CN101070202003/_blank"12](\t"/CN101070202003/_blank"表1)。5實(shí)驗(yàn)室檢查5.1嚴(yán)重過敏反應(yīng)觸發(fā)物的確定嚴(yán)重過敏反應(yīng)的觸發(fā)物可通過詳細(xì)詢問急性發(fā)作相關(guān)病史，并對(duì)可疑觸發(fā)物進(jìn)行變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和/或血清變應(yīng)原特異性IgE水平測(cè)定明確。最佳檢測(cè)時(shí)間通常為急性發(fā)作3～4周。病史高度懷疑而檢測(cè)陰性的患者應(yīng)在數(shù)周或數(shù)月后復(fù)測(cè)。對(duì)于病史不清、檢測(cè)陰性或食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)、藥物及生物制劑誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，可在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，以幫助評(píng)估未來再次發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。5.2其他實(shí)驗(yàn)室檢查昆蟲叮咬或注射藥物引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)及血壓降低患者通常血清類胰蛋白酶水平升高。然而，其在由食物觸發(fā)和血壓正常的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中通常在正常范圍[\t"/CN101070202003/_blank"52]。嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作期間對(duì)血清類胰蛋白酶水平進(jìn)行系列測(cè)量較單一時(shí)點(diǎn)測(cè)量更有價(jià)值。需要注意的是類胰蛋白酶或組胺水平正常并不能排除嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷[\t"/CN101070202003/_blank"29,\t"/CN101070202003/_blank"30,\t"/CN101070202003/_blank"53]。其他炎性介質(zhì)如組胺、血小板活化因子(PAF)、前列腺素D(PGD2)和白三烯E4亦可在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)升高。近年亦有關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)外周血白細(xì)胞調(diào)控基因的研究，目的在于明確引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀、體征放大的可能極聯(lián)介質(zhì)。6鑒別診斷主要應(yīng)與急性哮喘、暈厥和焦慮/恐慌發(fā)作鑒別[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"51,\t"/CN101070202003/_blank"54,\t"/CN101070202003/_blank"55,\t"/CN101070202003/_blank"56]。急性重度哮喘發(fā)作有時(shí)不易與嚴(yán)重過敏反應(yīng)鑒別，因喘息、咳嗽和氣促均可發(fā)生于哮喘和嚴(yán)重過敏反應(yīng)；然而，瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛和低血壓在急性哮喘中很少發(fā)生。因?yàn)l死感、呼吸急促、面紅、心動(dòng)過速和胃腸道癥狀亦均可出現(xiàn)在焦慮/恐慌發(fā)作和嚴(yán)重過敏反應(yīng)；而蕁麻疹、血管性水腫、喘息和低血壓在焦慮/恐慌發(fā)作中很少出現(xiàn)。暈厥同樣可與嚴(yán)重過敏反應(yīng)混淆，因血壓下降亦可出現(xiàn)于暈厥和嚴(yán)重過敏反應(yīng)；但暈厥通常伴蒼白和出汗，而不伴蕁麻疹、面紅、呼吸和消化系統(tǒng)癥狀，可以躺臥休息緩解[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"51]。此外，餐后綜合征、過量內(nèi)源性組胺綜合征、潮紅綜合征、非器質(zhì)性疾病和其他疾病均應(yīng)與嚴(yán)重過敏反應(yīng)相鑒別[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"51]。7嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理包括基礎(chǔ)治療(\t"/CN101070202003/_blank"表3)、藥物治療、輔助措施和醫(yī)療設(shè)備配備等(\t"/CN101070202003/_blank"表4)。在對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估后，如可能，去除觸發(fā)因素(如停止靜脈應(yīng)用診斷或治療性藥物)，迅速評(píng)估患者的循環(huán)、呼吸道、呼吸、精神狀態(tài)和皮膚狀況，并估算體質(zhì)量。同時(shí)立刻打電話求助，大腿中部前外側(cè)肌內(nèi)注射腎上腺素，將患者置于仰臥位(如患者有呼吸窘迫或嘔吐，將患者置于舒服的體位)，抬高下肢。在任意時(shí)點(diǎn)如有指征，給予輔助給氧，插入靜脈導(dǎo)管，給予靜脈液體復(fù)蘇，以連續(xù)胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和心功能、呼吸狀態(tài)和氧合狀況，獲取心電圖，如可能，開始連續(xù)非侵入性監(jiān)測(cè)[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"46,\t"/CN101070202003/_blank"51,\t"/CN101070202003/_blank"54,\t"/CN101070202003/_blank"55,\t"/CN101070202003/_blank"56,\t"/CN101070202003/_blank"57,\t"/CN101070202003/_blank"58,\t"/CN101070202003/_blank"59,\t"/CN101070202003/_blank"60,\t"/CN101070202003/_blank"61,\t"/CN101070202003/_blank"62,\t"/CN101070202003/_blank"63](\t"/CN101070202003/_blank"表3、\t"/CN101070202003/_blank"表4，\t"/CN101070202003/_blank"圖1)。圖12歲以內(nèi)嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)初始治療流程圖Figure1Basicmanagementofanaphylaxisinchildrenyoungerthan2yearsold表3嚴(yán)重過敏反應(yīng)的基礎(chǔ)治療aTable3Basicmanagementofanaphylaxisa表4嚴(yán)重過敏反應(yīng)藥物治療、輔助措施及醫(yī)療設(shè)備Table4Medications,supplies,andequipmentforanaphylaxistreatment7.1腎上腺素劑量和給藥途徑腎上腺素應(yīng)在診斷或強(qiáng)烈懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，即刻在大腿前外側(cè)中部肌內(nèi)注射，1∶1000(1mg/mL)0.01mg/kg，成人最大劑量0.5mg，兒童最大劑量0.3mg[\t"/CN101070202003/_blank"51,\t"/CN101070202003/_blank"58,\t"/CN101070202003/_blank"59,\t"/CN101070202003/_blank"60]。根據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重度和對(duì)首劑注射的反應(yīng)，可按需間隔5～15min重復(fù)給藥。多數(shù)患者對(duì)1～2劑腎上腺素肌內(nèi)注射可有治療反應(yīng)，然而有時(shí)需要2劑以上的劑量[\t"/CN101070202003/_blank"64,\t"/CN101070202003/_blank"65,\t"/CN101070202003/_blank"66,\t"/CN101070202003/_blank"67]。腎上腺素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療中的作用是不可替代的。未能立即注射腎上腺素與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病死率、缺氧和/或缺血所致腦病、雙相嚴(yán)重過敏反應(yīng)(即在初始癥狀緩解1～72h復(fù)發(fā)，通常在8～10h復(fù)發(fā))有關(guān)[\t"/CN101070202003/_blank"64,\t"/CN101070202003/_blank"65,\t"/CN101070202003/_blank"66,\t"/CN101070202003/_blank"67]。我國有研究顯示，嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者有70%在急診處理時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，僅26%使用腎上腺素，即使在重度病例，腎上腺素的使用率也僅為34.6%[\t"/CN101070202003/_blank"35]。國內(nèi)亦有研究表明，藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者中僅約59.5%接受了腎上腺素治療。腎上腺素的未充分使用、不恰當(dāng)?shù)撵o脈注射和藥物過量是我國藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)腎上腺素使用存在的主要問題[\t"/CN101070202003/_blank"50]。以上研究均提示，我國醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)仍需提高，且需要規(guī)范救治措施，尤其是腎上腺素的使用。上述腎上腺素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)是安全且有效的。但在一些情況下可能無效，如即將發(fā)生或已發(fā)生休克，需要緩慢靜脈輸注腎上腺素；即將或已經(jīng)發(fā)生心搏驟停，需要靜脈注射大劑量腎上腺素治療等。應(yīng)用大劑量腎上腺素應(yīng)注意其不良反應(yīng)[\t"/CN101070202003/_blank"68]。7.2患者體位發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者不應(yīng)突然坐下或起立或直立位，而應(yīng)平臥位，抬高下肢。如有呼吸窘迫或嘔吐的患者應(yīng)置于舒服的體位并抬高下肢，以保證循環(huán)血容量。7.3呼吸窘迫的治療對(duì)有呼吸窘迫或重復(fù)給予腎上腺素劑量的患者，應(yīng)予以面罩或口咽氣道輔助供氧，流量在6～8L/min[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"54,\t"/CN101070202003/_blank"55,\t"/CN101070202003/_blank"56]，在發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)并同時(shí)患有哮喘、其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病或心血管疾病的患者亦應(yīng)考慮給氧[\t"/CN101070202003/_blank"52]。如有條件，最好用脈氧儀連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合情況。7.4低血壓和休克的治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，有大量體液自循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入間隙組織，出現(xiàn)低血壓或休克。此時(shí)應(yīng)迅速開始靜脈輸注9g/L鹽水，輸注速度應(yīng)根據(jù)血壓、心率、心功能和尿量調(diào)整，并監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷[\t"/CN101070202003/_blank"2,\t"/CN101070202003/_blank"48,\t"/CN101070202003/_blank"49,\t"/CN101070202003/_blank"51]。7.5二線藥物的使用嚴(yán)重過敏反應(yīng)的二線藥物包括抗組胺藥、β2腎上腺受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，但這些藥物不能挽救生命，不應(yīng)作為初始或唯一治療。糖皮質(zhì)激素通常用于預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)二次發(fā)作或癥狀持續(xù)，對(duì)于初始癥狀和體征作用甚微[\t"/CN101070202003/_blank"1,\t"/CN101070202003/_blank"69,\t"/CN101070202003/_blank"70,\t"/CN101070202003/_blank"71]。7.6難治性嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療少數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者對(duì)肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)初始治療、平臥位、下肢抬高、輔助供氧、靜脈液體復(fù)蘇和二線藥物治療無反應(yīng)，此類患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至急診、重癥醫(yī)學(xué)科治療[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"54,\t"/CN101070202003/_blank"55,\t"/CN101070202003/_blank"56]。在無此條件的地域，臨床醫(yī)師應(yīng)接受對(duì)肌內(nèi)注射腎上腺素、給氧和靜脈液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的額外訓(xùn)練，并掌握最新的心肺復(fù)蘇急救技能。當(dāng)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者有氣管插管指征時(shí)，操作應(yīng)由最具經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，當(dāng)出現(xiàn)舌和咽部黏膜腫脹時(shí)，如有血管神經(jīng)性水腫、大量黏液阻塞喉和上呼吸道的其他解剖標(biāo)志時(shí)，氣管內(nèi)插管會(huì)很困難，在插管前患者應(yīng)提前氧合3～4min。當(dāng)無機(jī)械通氣條件時(shí)，使用帶有面罩和輔助給氧的自充氣儲(chǔ)氣袋通氣數(shù)小時(shí)通常亦有效[\t"/CN101070202003/_blank"60]。伴低血壓或休克且對(duì)包括靜脈液體復(fù)蘇在內(nèi)的基礎(chǔ)初始治療無效的患者，需要靜脈輸注腎上腺素，有時(shí)需要額外應(yīng)用血管升壓藥或其他藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素等，尚無臨床試驗(yàn)表明其各自優(yōu)越性，且無統(tǒng)一給藥劑量方案，常根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整[\t"/CN101070202003/_blank"72]。胰高血糖素是一種具有非兒茶酚胺依賴性影響心肌收縮力和收縮時(shí)間的多肽，有時(shí)應(yīng)用于對(duì)β腎上腺受體阻滯劑、伴低血壓和心動(dòng)過緩且對(duì)腎上腺素治療反應(yīng)不佳的患者[\t"/CN101070202003/_blank"41]?？鼓憠A能藥物有時(shí)在β受體阻滯劑患者中應(yīng)用，如持續(xù)性心動(dòng)過緩患者應(yīng)用阿托品[\t"/CN101070202003/_blank"7,\t"/CN101070202003/_blank"54,\t"/CN101070202003/_blank"55,\t"/CN101070202003/_blank"56]。亞甲藍(lán)作為一種選擇性一氧化氮cGMP抑制劑，可預(yù)防血管擴(kuò)張，迅速逆轉(zhuǎn)對(duì)腎上腺素、氧氣和靜脈液體復(fù)蘇不敏感的難治性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病程，但亞甲藍(lán)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中的應(yīng)用基于病例報(bào)道和在膿毒性休克中應(yīng)用的外推，且因其血管收縮效應(yīng)同樣會(huì)導(dǎo)致肺血管收縮，進(jìn)而影響氣體交換，并降低動(dòng)脈氧合，故其應(yīng)用具有一定局限性。對(duì)于危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)、因心血管系統(tǒng)受累而暈倒和心搏驟停的患者，有病例報(bào)道急性期可應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)。7.7觀察、監(jiān)測(cè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)有時(shí)可持續(xù)數(shù)日，23%的成人患者和11%的兒童患者可能出現(xiàn)雙相嚴(yán)重過敏反應(yīng)[\t"/CN101070202003/_blank"64,\t"/CN101070202003/_blank"65,\t"/CN101070202003/_blank"73,\t"/CN101070202003/_blank"74]，因此，嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者在癥狀明顯緩解后，需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察、監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)個(gè)體化，如伴呼吸或心血管系統(tǒng)受累的患者應(yīng)至少監(jiān)測(cè)4h，如有必要可監(jiān)測(cè)8