運(yùn)用HFMEA品管工具優(yōu)化外周血造血干細(xì)胞采集流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程公司簡(jiǎn)介/企業(yè)宣傳/產(chǎn)品推廣品牌策劃運(yùn)用HFMEA匯報(bào)單位：XXX匯報(bào)人：XXX目錄CONTENT主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析1234擬定實(shí)施與改善行動(dòng)5效果確認(rèn)6標(biāo)準(zhǔn)化7檢討與改進(jìn)8運(yùn)用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程

主題選定—現(xiàn)狀調(diào)查醫(yī)院成立干細(xì)胞移植科干細(xì)胞移植科開展外周血造血干細(xì)胞采集新技術(shù)、新項(xiàng)目干細(xì)胞移植科無外周血造血干細(xì)胞采集細(xì)化的流程

干細(xì)胞移植科科室人員對(duì)臨床工作中多個(gè)相關(guān)流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”討論并列出目前存在爭(zhēng)議較多的5個(gè)流程問題。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表主題選定—高風(fēng)險(xiǎn)流程評(píng)分匯總表風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻率嚴(yán)重程度危害指數(shù)順序評(píng)分①：1-4②：1-4HS=①×②外周血造血干細(xì)胞采集流程34121移植患兒入倉(cāng)流程1334移植患兒出倉(cāng)流程1225化療藥物配置流程3392化療藥物輸注流程2363外周血造血干細(xì)胞采集流程為優(yōu)先改善的流程，符合高風(fēng)險(xiǎn)流程的特點(diǎn)主題選定—項(xiàng)目范圍項(xiàng)目范圍指從供者入科，醫(yī)生接待供者，予供者采集外周血造血干細(xì)胞結(jié)束。

定義外周血造血干細(xì)胞(PBSC)是存在于外周循環(huán)血液中的一種具有自我更新、分裂增收和分化功能的細(xì)胞。外周血造血干細(xì)胞采集為外周血采集全血后，在血細(xì)胞分離機(jī)的作用下，血液中的細(xì)胞因大小和密度不同會(huì)被分離成不同的層面，進(jìn)而提取造血干細(xì)胞。主題選定--選題背景參考文獻(xiàn).[5]賈麗.外周血造血干細(xì)胞采集的配合與護(hù)理策略探析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2020,06:514-515.[4]梁娜.外周血造血干細(xì)胞采集的全程護(hù)理管理[J].全科護(hù)理,2017,07:852-853.造血干細(xì)胞移植護(hù)理進(jìn)展造血干細(xì)胞移植(HSCT)是近30年來血液學(xué)蓬勃發(fā)展、成就顯著的前沿領(lǐng)域.其持續(xù)、快速的發(fā)展不僅成為治療乃至治愈惡性血液病最有效的方法,也是治療某些實(shí)體瘤的根本途徑.隨著移植技術(shù)的全面進(jìn)展,移植的臨床護(hù)理亦日趨成熟、完善和規(guī)范.[1]楊艷萍.外周血造血干細(xì)胞采集的配合與護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,66:320.[2]張根玲,苗瑩瑩,滕本秀,李忠俊,冉茜.兒童外周血造血干細(xì)胞采集影響因素分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2018,03:248-249+315.[3]范一明.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童外周血造血干細(xì)胞采集中不良反應(yīng)發(fā)生率的影響[A].上海市護(hù)理學(xué)會(huì).第五屆上海國(guó)際護(hù)理大會(huì)論文摘要匯編（下）[C].上海市護(hù)理學(xué)會(huì):,2022:2.主題選定--選題背景參考文獻(xiàn)護(hù)理干預(yù)在外周血造血干細(xì)胞采集中的意義TheMeaningofNursingInterventioninPeripheralBloodStemCellCollection摘要：目的探討護(hù)理干預(yù)對(duì)外周血造血干細(xì)胞(PBSC)采集不良反應(yīng)及采集細(xì)胞質(zhì)量的影響.方法選擇進(jìn)行PBSC采集的患者86例為研究對(duì)象.分析2002年前行干細(xì)胞采集患者(38例)的不良反應(yīng),制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策;對(duì)此后進(jìn)行干細(xì)胞采集的患者(48例)進(jìn)行護(hù)理干預(yù);比較護(hù)理未干預(yù)組與干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率、干細(xì)胞采集平均次數(shù)與采集數(shù)量之間的差別.結(jié)果恐懼/焦慮、失眠、食欲下降等是干細(xì)胞采集前最常見的不良反應(yīng),其在干預(yù)組的發(fā)生率明顯低于未干預(yù)組(P＜0.05).低血糖反應(yīng)、手足麻木等是干細(xì)胞采集中最常見的不良反應(yīng),其在干預(yù)組的發(fā)生率明顯低于未干預(yù)組(P＜0.01).與未干預(yù)組相比,經(jīng)護(hù)理干預(yù)后干細(xì)胞采集的次數(shù)有所減少,采集的單個(gè)核細(xì)胞和CD34+細(xì)胞數(shù)量均增加,盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.結(jié)論在PBSC采集前,給予有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),可以顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,并且有可能減少采集的次數(shù),提高PBSC采集的質(zhì)量,為順利進(jìn)行干細(xì)胞移植奠定基礎(chǔ).外周血造血干細(xì)胞采集的護(hù)理摘要：目的:探討獲得足夠量造血干細(xì)胞采集的方式,確保造血干細(xì)胞移植所需要量.方法:用CS-3000Plus血細(xì)胞分離機(jī)對(duì)21例患者進(jìn)行外周造血干細(xì)胞采集,并在采集過程實(shí)施觀察和護(hù)理.結(jié)果:21例患者,經(jīng)過1～2次采集,采集量達(dá)到造血干細(xì)胞移植所需量.結(jié)論:采集時(shí)血管的選擇及細(xì)心的護(hù)理保證了外周造血細(xì)胞采集的足量和質(zhì)量.[1]林武存,肖瑞卿,趙樹銘,等.外周血干細(xì)胞采集過程中不良反應(yīng)的預(yù)防和處理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2005,(18).DOI:10.3321/j.issn:1000-5404.2005.18.018..[2]陳玉紅,張農(nóng)惠.外周血造血干細(xì)胞采集的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,23:3572-3573.查閱文獻(xiàn)干細(xì)胞移植科自2021年6月成立，開展外周血造血干細(xì)胞采集術(shù)，流程復(fù)雜且步驟多，科室外周血造血干細(xì)胞采集流程未標(biāo)準(zhǔn)化，符合高風(fēng)險(xiǎn)流程的特性，如操作失誤會(huì)嚴(yán)重影響供者安全，降低造血干細(xì)胞采集質(zhì)量，影響干細(xì)胞植入，故優(yōu)先改善外周血造血干細(xì)胞采集流程。對(duì)供者而言對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言對(duì)醫(yī)院而言

有效緩解供者焦慮情緒

確保供者的安全

提高供者滿意度

獲得良好的社會(huì)效益

擴(kuò)大醫(yī)院知名度

提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

確保外周血造血干細(xì)胞采集順利

保證外周血造血干細(xì)胞采集質(zhì)量

增加醫(yī)務(wù)人員成就感

楊艷萍.外周血造血干細(xì)胞采集的配合與護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,66:320.張江敏.外周血造血干細(xì)胞采集的全程護(hù)理[J].家庭生活指南,2018,12:140.楊嬋.造血干細(xì)胞采集術(shù)科普宣教[A].廣州市衛(wèi)生健康宣傳教育中心.廣州市第十二屆健康教育與健康促進(jìn)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)稿集[C].廣州市衛(wèi)生健康宣傳教育中心:,2020:1.主題選定—選題理由目錄CONTENT主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析1234擬定實(shí)施與改善行動(dòng)5效果確認(rèn)6標(biāo)準(zhǔn)化7檢討與改進(jìn)8運(yùn)用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程

二、組建團(tuán)隊(duì)活動(dòng)時(shí)間2022年9月-2022年12月會(huì)議時(shí)間每月召開組長(zhǎng)內(nèi)部顧問內(nèi)/外部專家顧問內(nèi)訓(xùn)師XXXX張XXX

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)XX46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者44本科24年副主任護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析49本科30年副主任護(hù)師干細(xì)胞移植科流程監(jiān)督、流程制定39碩士研究生13年主治醫(yī)師干細(xì)胞移植流程制定、跨專業(yè)協(xié)作30本科9年主管護(hù)師干細(xì)胞移植科流程執(zhí)行人、制作課件28本科6年護(hù)師干細(xì)胞移植科流程落實(shí)者、繪制圖表27本科6年護(hù)師干細(xì)胞移植科流程落實(shí)者、繪制圖表38本科17年副主任檢驗(yàn)師檢驗(yàn)科流程執(zhí)行人、數(shù)據(jù)收集30本科4年無采購(gòu)科數(shù)據(jù)收集27本科5年護(hù)士干細(xì)胞移植科流程執(zhí)行人、幻燈片制作制圖人：

XXX制圖日期2022.9.1我們組建了多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)

二、組建團(tuán)隊(duì)活動(dòng)時(shí)間2022年9月-2022年12月會(huì)議時(shí)間每月召開組長(zhǎng)內(nèi)部顧問內(nèi)/外部專家顧問內(nèi)訓(xùn)師XXXX張XXX

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者44本科24年副主任護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析49本科30年副主任護(hù)師干細(xì)胞移植科流程監(jiān)督、流程制定39碩士研究生10年主治醫(yī)師干細(xì)胞移植流程制定、跨專業(yè)協(xié)作30本科9年主管護(hù)師干細(xì)胞移植科流程執(zhí)行人、制作課件28本科6年護(hù)師干細(xì)胞移植科流程落實(shí)者、繪制圖表27本科6年護(hù)師干細(xì)胞移植科流程落實(shí)者、繪制圖表38本科17年副主任檢驗(yàn)師檢驗(yàn)科流程執(zhí)行人、數(shù)據(jù)收集30本科4年無采購(gòu)科數(shù)據(jù)收集27本科5年護(hù)士干細(xì)胞移植科流程執(zhí)行人、幻燈片制作制圖人：

XXX制圖日期2022.9.1組織團(tuán)隊(duì)-活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

采干甘特圖

日期步驟2022.92022.102022.112022.12開會(huì)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周評(píng)選主題示教室XXX頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定示教室劉XX甘特圖繪制流程圖示教室XXXXXX流程圖危害分析示教室SAC、IDT差異分析法擬定行動(dòng)計(jì)劃示教室5W2H法計(jì)劃措施實(shí)施示教室頭腦風(fēng)暴、5W2H效果確認(rèn)示教室柱狀圖標(biāo)準(zhǔn)化示教室柱狀圖檢討與改進(jìn)示教室頭腦風(fēng)暴開會(huì)頻次：每月1次P30%D40%C20%A10%表示計(jì)劃表示實(shí)施制表人：劉XX制表時(shí)間2022.09.01目錄CONTENT主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析1234擬定實(shí)施與改善行動(dòng)5效果確認(rèn)6標(biāo)準(zhǔn)化7檢討與改進(jìn)8運(yùn)用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程三、繪制流程圖--主流程外周血造血干細(xì)胞采集流程——主流程制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.152.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑1.供者入科3.采集前供者準(zhǔn)備4.采集前護(hù)士準(zhǔn)備5.采集干細(xì)胞6.干細(xì)胞采集結(jié)束參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖—子流程1.供者入科1A醫(yī)生查看移植計(jì)劃制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.151B醫(yī)生核對(duì)供者身份信息否是參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》1D簽署知情同意書1C醫(yī)生向供者交待采集注意事項(xiàng)三、繪制流程圖—子流程2.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A.醫(yī)生制定供者動(dòng)員劑注射計(jì)劃2D.醫(yī)生開具采干前用藥2E.供者到藥房取藥制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.152B.打印動(dòng)員劑執(zhí)行計(jì)劃表2F.供者將藥品交給醫(yī)生2H.醫(yī)生將計(jì)劃表和藥品交予護(hù)士2C.與上級(jí)醫(yī)師核實(shí)動(dòng)員劑注射計(jì)劃2G.醫(yī)生與供者共同核對(duì)藥品是是否否參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖—子流程3.采集前供者準(zhǔn)備3C.注射動(dòng)員劑3D.供者次日采集血分析制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.15否3E.醫(yī)生查看血分析結(jié)果是否達(dá)標(biāo)3F.護(hù)士向供者宣教采集時(shí)飲食注意事項(xiàng)3B.核對(duì)供者身份、計(jì)劃表及藥品是3A.護(hù)士接收藥品和計(jì)劃表是否更換動(dòng)員劑參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖--子流程制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.15主流程：4.采集前護(hù)士準(zhǔn)備4A采集室環(huán)境準(zhǔn)備

4E建立外周血循環(huán)靜脈通路4F安裝血細(xì)胞分離機(jī)管路4A1調(diào)節(jié)適宜溫濕度4A2紫外線消毒30分鐘4D1了解供者飲食情況4D2查看供者血管情況4E1選擇合適型號(hào)靜脈留置針4E2首選粗、直、彈性好的貴要、肘正中或頭靜脈，血管細(xì)及年齡體重小的供者首選股靜脈4F1選擇合適型號(hào)的干細(xì)胞采集專用管路4F2按照血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)提示正確安裝4F3選擇單個(gè)核細(xì)胞采集4F4按提示用鹽水及抗凝劑預(yù)充管路是4C核對(duì)供者信息是否4B藥品準(zhǔn)備

4D評(píng)估供者飲食及血管情況參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXXXXX制圖日期2022.09.15

5F.密切監(jiān)測(cè)供者情況5E.開始循環(huán)血量，采集干細(xì)胞5D.連接供者與血細(xì)胞分離機(jī)主流程：5.采集干細(xì)胞5D1.根據(jù)出血速度確定采集端與回輸端5D2.正確連接管路5E1.依照計(jì)劃輸入循環(huán)血量5E2.調(diào)節(jié)各項(xiàng)數(shù)值，開始采集5F1.予供者心電監(jiān)測(cè)5F2.根據(jù)循環(huán)血量及供者有無抗凝劑反應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑5F3.供者出現(xiàn)口角發(fā)麻等低鈣反應(yīng)時(shí)降低采集速度5F4.供者出現(xiàn)饑餓時(shí)及時(shí)予供者補(bǔ)充能量，避免供者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)5B.護(hù)士查看供者當(dāng)日血分析結(jié)果是否達(dá)標(biāo)5C.錄入供者信息是否5A.供者提供血分析結(jié)果

參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXXXXX制圖日期2022.09.156A.夾閉采血通路6F.標(biāo)本留取6C.夾閉回輸管路主流程：6.干細(xì)胞采集結(jié)束6I.卸載管路6J.終末消毒6H.拔除供者雙側(cè)留置針6E.收集干細(xì)胞6J1.含氯消毒劑擦拭血細(xì)胞分離機(jī)6J2.分類整理用物，處理垃圾6J3.紫外線消毒采集室6J4.洗手完善采集記錄表6B.鹽水回沖管路6D.斷開與供者的連接6G.記錄采集量參考文獻(xiàn)：2021版《造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》三、繪制流程圖--找出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)事件

發(fā)生頻率嚴(yán)重程度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)選定評(píng)分①：1-4②：1-4RPN=①×②1供者入科1222醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2483

采集前供者準(zhǔn)備1334采集前護(hù)士準(zhǔn)備2485采集干細(xì)胞34126干細(xì)胞采集結(jié)束111根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)按照2:8法則：6個(gè)流程×20%=1.2，排名靠前的2+1個(gè)流程為高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)制圖人：XXX制圖日期2022.09.20

小組成員利用“失效模式與效應(yīng)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”對(duì)主流程的39個(gè)子流程進(jìn)行討論，確定優(yōu)先改善的流程為：醫(yī)生制定方案開具醫(yī)囑、采集前護(hù)士準(zhǔn)備、采集干細(xì)胞還要結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道哦目錄CONTENT主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析1234擬定實(shí)施與改善行動(dòng)5效果確認(rèn)6標(biāo)準(zhǔn)化7檢討與改進(jìn)8運(yùn)用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)小組成員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)優(yōu)先改善流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，找出27個(gè)潛在的失效模式與后果2A1.動(dòng)員劑計(jì)劃制定有誤劑2G1.醫(yī)生未與供者核對(duì)藥品2E1.供者取藥時(shí)將藥物摔碎2H1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士制圖人：XXX制圖日期2022.09.302D1.醫(yī)生開具藥品種類錯(cuò)誤2B1.打印計(jì)劃表錯(cuò)誤劑2B1.未與上級(jí)醫(yī)師核實(shí)劑四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)小組成員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)優(yōu)先改善流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，找出27個(gè)潛在的失效模式與后果4A1護(hù)士忘記調(diào)節(jié)適宜溫濕度4A2紫外線消毒時(shí)間不足4A3紫外線燈故障4E1留置針型號(hào)選擇不相符4E2血管選擇不當(dāng)4E3穿刺失敗4F1選擇管路型號(hào)錯(cuò)誤4F2裝載管路錯(cuò)誤4F3選擇模式錯(cuò)誤4F4未用抗凝劑預(yù)充管路制圖人：XXX制圖日期2022.09.304B1護(hù)士未核對(duì)藥品4C1未核對(duì)供者信息4D1未了解供者飲食情況4D2未查看血管情況四、危害評(píng)分與決策樹分析尋找失效點(diǎn)小組成員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)優(yōu)先改善流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，找出27個(gè)潛在的失效模式與后果5D1.采集端、回輸端連接不當(dāng)5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤5E2.忘記調(diào)節(jié)采集速度及抗凝劑比例5F1.護(hù)士忘記予供者心電監(jiān)護(hù)5F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)5F3.供者出現(xiàn)低鈣反應(yīng)時(shí)未降低采集速度5F4.供者發(fā)生低血糖制圖人：XX制圖日期2022.09.305A1.供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤5C1錄入供者信息錯(cuò)誤

潛在失效模式與后果匯總表-1序號(hào)主流程子流程失效模式后果12.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A醫(yī)生制定供者動(dòng)員劑計(jì)劃2A1.動(dòng)員劑計(jì)劃制定有誤影響采集，延誤治療22D醫(yī)生開具采干前用藥2D1.醫(yī)生開具藥品種類錯(cuò)誤影響采集，延誤治療2E供者到藥房取藥2E1.供者取藥時(shí)將藥物摔碎影響采集，延誤治療32G醫(yī)生與供者共同核對(duì)藥品2G1.醫(yī)生未予供者核對(duì)藥品延誤采集452H醫(yī)生將計(jì)劃表和藥品交予護(hù)士2H1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士藥品放在傳遞窗口與其他物品混放后錯(cuò)拿、丟失四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：

劉XX制圖日期2022.10.1

潛在失效模式與后果匯總表-1序號(hào)主流程子流程失效模式后果14.采集前護(hù)士準(zhǔn)備4A采集室環(huán)鏡準(zhǔn)備4A1護(hù)士忘記調(diào)節(jié)適宜溫濕度供者不適，影響采集干細(xì)胞質(zhì)量4A2紫外線消毒時(shí)間不足消毒不規(guī)范，增加感染風(fēng)險(xiǎn)24B藥品準(zhǔn)備4B1護(hù)士未核對(duì)藥品藥品錯(cuò)誤，影響采集，延誤治療34C核對(duì)供者信息4C1未核對(duì)供者信息延誤治療44D評(píng)估供者飲食及血管情況4D1未了解供者飲食情況影響采集4D2未查看血管情況延誤采集54E建立外周血循環(huán)靜脈通路4E1留置針型號(hào)選擇不相符

影響采集進(jìn)程4E2血管選擇不當(dāng)影響采集進(jìn)程4E3穿刺失敗影響采集進(jìn)程4F安裝血細(xì)胞分離機(jī)管路4F1選擇管路型號(hào)錯(cuò)誤影響采集，延誤治療64F2裝載管路錯(cuò)誤影響采集，延誤治療4F3選擇模式錯(cuò)誤影響采集，延誤治療4F4未用抗凝劑預(yù)充管路血液凝集，延誤治療四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：

XXX制圖日期2022.10.1

潛在失效模式與后果匯總表-2序號(hào)主流程子流程失效模式后果15.采集干細(xì)胞5A.供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果5A1.供者提供血分析結(jié)果錯(cuò)誤影響干細(xì)胞采集，延誤治療25C.錄入供者信息5C1.錄入供者信息錯(cuò)誤影響干細(xì)胞采集質(zhì)量35D.連接供者與血細(xì)胞分離機(jī)5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤降低干細(xì)胞質(zhì)量危及生命5E.開始循環(huán)血量，采集干細(xì)胞5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤繼續(xù)采集，延誤治療45E2.忘記調(diào)節(jié)采集速度及抗凝劑比例供者出現(xiàn)抗凝劑反應(yīng)，影響采集進(jìn)程55F.密切監(jiān)測(cè)供者情況5F1.護(hù)士忘記予供者心電監(jiān)護(hù)影響供者病情觀察5F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)供者口角發(fā)麻，或手足搐溺5F3.供者低鈣反應(yīng)時(shí)未降低采集速度供者不適，影響干細(xì)胞采集質(zhì)量5F4.供者發(fā)生低血糖供者不適，危及生命，延誤干細(xì)胞采集四、危害評(píng)分與決策樹分析制圖人：

XXX制圖日期2022.10.1四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分個(gè)人認(rèn)知不同打的分?jǐn)?shù)會(huì)不同序號(hào)主流程子流程失效模式評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值12醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A醫(yī)生制定供者動(dòng)員劑計(jì)劃2A1動(dòng)員劑計(jì)劃制定有誤4142D醫(yī)生開具采干前用藥2D1醫(yī)生開具藥品種類錯(cuò)誤3262E供者到藥房取藥2E1供者取藥時(shí)將藥物摔碎3262G醫(yī)生與供者共同核對(duì)藥品2G1醫(yī)生未與供者核對(duì)藥品3392H醫(yī)生將計(jì)劃表和藥品交予護(hù)士2H醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士339四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分制圖人：

XX制圖日期2022.10.2序號(hào)主流程子流程失效模式評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值24采集前護(hù)士準(zhǔn)備4A采集室環(huán)鏡準(zhǔn)備4A1護(hù)士忘記調(diào)節(jié)適宜溫濕度4144A2紫外線消毒時(shí)間不足4144B藥品準(zhǔn)備4B1護(hù)士未核對(duì)藥品4284C核對(duì)供者信息4C1未核對(duì)供者信息4284D評(píng)估供者飲食及血管情況4D1未了解供者飲食情況4284D2未查看血管情況2244E建立外周血循環(huán)靜脈通路4E1留置針型號(hào)選擇不相符3264E2血管選擇不當(dāng)3394E3穿刺失敗3394F安裝血細(xì)胞分離機(jī)管路4F1選擇管路型號(hào)錯(cuò)誤4144F2裝載管路錯(cuò)誤4284F3選擇模式錯(cuò)誤4284F4未用抗凝劑預(yù)充管路414四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分制圖人：

XX制圖日期2022.10.2序號(hào)

主流程

子流程

失效模式

評(píng)分嚴(yán)重度發(fā)生率危害值

3

5采集干細(xì)胞

5A.供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果5A1供者提供血分析結(jié)果錯(cuò)誤43125C.錄入供者信息5C1.錄入供者信息錯(cuò)誤3395D.連接供者與血細(xì)胞分離機(jī)5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤4285E.開始循環(huán)血量，采集干細(xì)胞5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤4285F.密切監(jiān)測(cè)供者情況5F1.護(hù)士忘記予供者心電監(jiān)護(hù)

2125F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)4285F3.供者低鈣反應(yīng)時(shí)未降低采集速度3135F4.供者發(fā)生低血糖428四、危害評(píng)分與決策樹分析危害評(píng)分制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.3對(duì)高危模式進(jìn)行決策樹分析，選出當(dāng)前急需改進(jìn)的項(xiàng)目四、危害評(píng)分與決策樹分析決策樹分析四、危害評(píng)分與決策樹分析決策樹分析護(hù)士未核對(duì)藥品（危害指數(shù)12分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵否是是否已有有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？是該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5否STOP是否是未查看血管情況（危害指數(shù)9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵是否已有有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5否否是STOP制圖人：

XXX制圖日期2022.10.4示例一示例二四、危害評(píng)分與決策樹分析決策樹分析護(hù)士未核對(duì)藥品（危害指數(shù)12分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵否是是否已有有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？是該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5否STOP是否是未查看血管情況（危害指數(shù)9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵是否已有有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5否否是STOP共篩選出15個(gè)需繼續(xù)行動(dòng)的失效模式制圖人：

XXX制圖日期2022.10.4失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)2G1醫(yī)生未與供者核對(duì)藥品醫(yī)生心存僥幸，依賴護(hù)士326YS2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士移植倉(cāng)內(nèi)外交接不便3412NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XX制圖日期2022.10.5失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)4B1護(hù)士未核對(duì)藥品1.查對(duì)意識(shí)薄弱，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過339NNY4C1未核對(duì)供者信息1.供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物3412NNY2.護(hù)士主觀判斷供者不會(huì)錯(cuò)326NS4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量428NNY4E2血管選擇不當(dāng)1.對(duì)血管選擇不重視326NS2.對(duì)血管選擇要求不了解428NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)4E3穿刺失敗1.穿刺技術(shù)不佳326NS2.供者血管情況不佳326NS4F2裝載管路錯(cuò)誤1.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉428NNY4F3選擇模式錯(cuò)誤1.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉428NNY2.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)4416NNY3.無彈窗提醒攔截錯(cuò)誤模式3412NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5A1供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤1.未提供采集當(dāng)天的血分析結(jié)果414NS2.未打印采集當(dāng)日化驗(yàn)的紙質(zhì)版血分析結(jié)果3412

NNY5C1錄入供者信息錯(cuò)誤1.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)4416NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤1.采集端與回輸端無醒目標(biāo)記信息428NNY5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤1.采集時(shí)只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)4312NNY2.醫(yī)生下達(dá)循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑3412NNY5F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)1.靜推鈣劑時(shí)靜脈通路選擇錯(cuò)誤428NNY2.采集時(shí)只有一名醫(yī)務(wù)人員144NS5F4.供者發(fā)生低血糖采集時(shí)間長(zhǎng)，影響供者進(jìn)食午餐428NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5共篩選出16個(gè)失效模式原因需進(jìn)行改善目錄CONTENT主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害評(píng)分與決策樹分析1234擬定實(shí)施與改善行動(dòng)5效果確認(rèn)6標(biāo)準(zhǔn)化7檢討與改進(jìn)8運(yùn)用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細(xì)胞采集流程失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士移植倉(cāng)內(nèi)外交接不便控制優(yōu)化取藥流程4B1護(hù)士未核對(duì)藥品查對(duì)意識(shí)薄弱，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過控制制定查檢表，加強(qiáng)督查4C1未核對(duì)供者信息供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物消除向采購(gòu)科申請(qǐng)供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進(jìn)入采干室4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量控制優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達(dá)標(biāo)4E2血管選擇不當(dāng)對(duì)血管選擇要求不了解控制細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范實(shí)施改善行動(dòng)——提出行動(dòng)類型及具體措施制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.9失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由4F2裝載管路錯(cuò)誤培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉控制1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核2.科室定期組織模擬操作練習(xí)4F3選擇模式錯(cuò)誤1.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉控制1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核2.科室定期組織模擬操作練習(xí)3.增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)4.設(shè)置彈窗提醒2.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)3.無彈窗提醒攔截錯(cuò)誤模式5A1供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤未打印采集當(dāng)日化驗(yàn)的紙質(zhì)版血分析結(jié)果消除請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果5C1錄入供者信息錯(cuò)誤采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)控制增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)實(shí)施改善行動(dòng)——提出行動(dòng)類型及具體措施制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.9失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤采集端與回輸端無醒目標(biāo)記信息消除采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤1.采集時(shí)只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)控制1.增加一名醫(yī)務(wù)人員，雙人核對(duì)無誤后再繼續(xù)操作2.血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)加入“請(qǐng)核對(duì)循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護(hù)士2.醫(yī)生下達(dá)循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑消除醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑5F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)靜推鈣劑時(shí)靜脈通路選擇錯(cuò)誤控制1.采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼2.采集前予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補(bǔ)鈣5F4.供者發(fā)生低血糖采集時(shí)間長(zhǎng)，影響供者進(jìn)食午餐消除采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干實(shí)施改善行動(dòng)——提出行動(dòng)類型及具體措施制圖人：

XX制圖日期2022.10.9實(shí)施改善行動(dòng)——制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士移植倉(cāng)內(nèi)外交接不便控制優(yōu)化取藥流程醫(yī)生將藥品當(dāng)面交給護(hù)士執(zhí)行率(100%)護(hù)理部Y4B1護(hù)士未核對(duì)藥品查對(duì)意識(shí)薄弱，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過控制制定查檢表，加強(qiáng)督查護(hù)士核對(duì)藥品落實(shí)率（100%）干細(xì)胞移植科Y4C1未核對(duì)供者信息供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物消除向采購(gòu)科申請(qǐng)供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進(jìn)入采干室核對(duì)供者信息落實(shí)率(100%)護(hù)理部Y4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量控制優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達(dá)標(biāo)了解供者飲食情況落實(shí)率（100%）干細(xì)胞移植科Y4E2血管選擇不當(dāng)對(duì)血管選擇要求不了解控制細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范血管選擇正確率（100%)干細(xì)胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實(shí)施改善行動(dòng)——制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意4F2裝載管路錯(cuò)誤培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉控制1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核2.科室定期組織模擬操作練習(xí)護(hù)士裝載管路正確率（100%）干細(xì)胞移植科Y4F3選擇模式錯(cuò)誤1.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉消除1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核2.科室定期組織模擬操作練習(xí)3.增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)4.設(shè)置彈窗提醒護(hù)士選擇模式正確率(100%)護(hù)理部Y2.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)3.無彈窗提醒攔截錯(cuò)誤模式5A1供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤未打印采集當(dāng)日化驗(yàn)的紙質(zhì)版血分析結(jié)果消除請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果供者打印采集當(dāng)日血分析紙質(zhì)版結(jié)果執(zhí)行率（100%）干細(xì)胞移植科Y5C1錄入供者信息錯(cuò)誤采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)控制增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)雙人核對(duì)落實(shí)率（100%）干細(xì)胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實(shí)施改善行動(dòng)——制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤采集端與回輸端無醒目標(biāo)記信息消除采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼采集端、回輸端連接正確率（100%）干細(xì)胞移植科Y5E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤1.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)控制1.增加一名醫(yī)務(wù)人員，雙人核對(duì)無誤后再繼續(xù)操作2.血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)加入“請(qǐng)核對(duì)循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護(hù)士循環(huán)血量輸入正確率(100%)干細(xì)胞移植科Y2.醫(yī)生下達(dá)循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑5F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)靜推鈣劑時(shí)靜脈通路選擇錯(cuò)誤控制1.采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼2.采集前予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補(bǔ)鈣及時(shí)補(bǔ)充鈣劑執(zhí)行率（100%）干細(xì)胞移植科Y5F4.供者發(fā)生低血糖采集時(shí)間長(zhǎng)，影響供者進(jìn)食午餐消除采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干供者低血糖未發(fā)生率（100%）干細(xì)胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實(shí)施改善行動(dòng)——監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果

對(duì)策整合：我們將相同或者相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將20項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成五大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士移植倉(cāng)內(nèi)外交接不便優(yōu)化取藥流程制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.104B1護(hù)士未核對(duì)藥品查對(duì)意識(shí)薄弱，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過制定查檢表，加強(qiáng)督查制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.104C1未核對(duì)供者信息供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物向采購(gòu)科申請(qǐng)供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進(jìn)入采干室予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二2022.114D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量?jī)?yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達(dá)標(biāo)制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.104E2血管選擇不當(dāng)對(duì)血管選擇要求不了解細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.10制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10實(shí)施改善行動(dòng)——監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果

對(duì)策整合：我們將相同或者相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將20項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成五大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間4F2裝載管路錯(cuò)誤培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.102.科室定期組織模擬操作練習(xí)制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.104F3選擇模式錯(cuò)誤1.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉1.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)并考核2.科室定期組織模擬操作練習(xí)制定外周血造血干細(xì)胞采集流程，細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表，邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策一2022.102.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二2022.113.無彈窗提醒攔截錯(cuò)誤模式設(shè)置彈窗提醒予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二2022.115A1供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤未打印采集當(dāng)日化驗(yàn)的紙質(zhì)版血分析結(jié)果請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二2022.115C1錄入供者信息錯(cuò)誤采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二2022.11制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10實(shí)施改善行動(dòng)——監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果

對(duì)策整合：我們將相同或者相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將20項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成五大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)側(cè)編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間5D1.采集端、回輸端連接錯(cuò)誤采集端與回輸端無醒目標(biāo)記信息采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼制定采集端與回輸端專用標(biāo)識(shí)貼對(duì)策三XXX2022.105E1.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤1.集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)1.增加一名醫(yī)務(wù)人員，雙人核對(duì)無誤后再繼續(xù)操作予供者佩戴腕帶，請(qǐng)供者打印采集當(dāng)日紙質(zhì)版血分析結(jié)果，增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)，設(shè)置彈窗提醒對(duì)策二XXX2022.112.血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)加入“請(qǐng)核對(duì)循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護(hù)士2.醫(yī)生下達(dá)循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑對(duì)策四2022.115F2.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)靜推鈣劑時(shí)靜脈通路選擇錯(cuò)誤1.采集端與回輸端做好標(biāo)記，制定標(biāo)識(shí)貼2.采集前予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補(bǔ)鈣予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路，采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干對(duì)策五2022.115F4.供者發(fā)生低血糖采集時(shí)間長(zhǎng)，影響供者進(jìn)食午餐采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路，采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干對(duì)策五2022.11制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10對(duì)策一對(duì)策名稱1.制定外周血造血干細(xì)胞采集流程2.細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范3.制定查檢表4.優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表5.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)6.科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核原因1.移植倉(cāng)內(nèi)外交接不便2.查對(duì)意識(shí)薄弱，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過3.不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量4.對(duì)血管選擇要求不了解5.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉失效模式1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士2.護(hù)士未核對(duì)藥品3.未了解供者飲食情況4.血管選擇不當(dāng)5.裝載管路錯(cuò)誤6.選擇模式錯(cuò)誤改善前：1.移植倉(cāng)內(nèi)外交接不方便，醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當(dāng)面交給護(hù)士2.護(hù)士查對(duì)意識(shí)薄弱，認(rèn)為醫(yī)生已經(jīng)核對(duì)過，不核對(duì)藥品3.不重視飲食不當(dāng)會(huì)降低造血干細(xì)胞采集的質(zhì)量，不了解供者飲食情況4.對(duì)血管選擇要求不了解，血管選擇不當(dāng)，采集過程因壓力低頻繁報(bào)警5.培訓(xùn)少，對(duì)操作不熟悉，裝載管路錯(cuò)誤，選擇模式錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：1.制定外周血造血干細(xì)胞采集流程2.細(xì)化造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范3.制定查檢表4.優(yōu)化造血干細(xì)胞采集記錄表5.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期組織模擬操作練習(xí)并考核對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：2022.10.10-2022.11.21實(shí)施地點(diǎn)：干細(xì)胞移植科1.制定外周血造血干細(xì)胞采集操作流程，優(yōu)化護(hù)士取藥流程2.對(duì)造血干細(xì)胞采集操作流程規(guī)范進(jìn)行細(xì)化3.制定出造血干細(xì)胞采集質(zhì)量考核查檢表4.對(duì)造血干細(xì)胞采集記錄表進(jìn)行修改優(yōu)化，添加評(píng)估供者飲食情況是否達(dá)標(biāo)5.邀請(qǐng)工程師到科室進(jìn)行血細(xì)胞分離機(jī)操作培訓(xùn)6.科室定期組織模擬操作練習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室人員進(jìn)行考核對(duì)策處置：整改有效科室制定了外周血造血干細(xì)胞采集操作流程并對(duì)操作流程規(guī)范進(jìn)行了細(xì)化制定了造血干細(xì)胞采集質(zhì)量考核查檢表優(yōu)化了造血干細(xì)胞采集記錄表科室人員得到了規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握了操作流程，均通過考核對(duì)策有效，繼續(xù)實(shí)施。對(duì)策效果確認(rèn)：外周血造血干細(xì)胞采集培訓(xùn)考核合格率提升至100%。對(duì)策方案實(shí)施過程PDCA培訓(xùn)對(duì)策二對(duì)策名稱1.予供者佩戴腕帶、2.告知供者取紙質(zhì)版血分析結(jié)果、3.增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助核對(duì)、4.設(shè)置彈窗提醒原因1.供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物2.采集過程只有一名醫(yī)務(wù)人員，無法實(shí)行雙人核對(duì)3.無彈窗提醒攔截錯(cuò)誤模式4.未打印采集當(dāng)日化驗(yàn)的紙質(zhì)版血分析結(jié)果失效模式1.未核對(duì)供者信息2.選擇模式錯(cuò)誤3.供者提供采集當(dāng)日血分析結(jié)果錯(cuò)誤4.錄入供者信息錯(cuò)誤5.循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤改善前：1.供者無有效信息識(shí)別標(biāo)志物，不能準(zhǔn)確確認(rèn)供者身份2.采集過程中僅一名醫(yī)務(wù)人員，

未落實(shí)雙人核對(duì)3.血細(xì)胞分離機(jī)不能實(shí)現(xiàn)錯(cuò)誤攔截4.供者未取紙質(zhì)版血分析結(jié)果，手機(jī)照片結(jié)果不清晰，易導(dǎo)致錄入信息錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：1.護(hù)士給予供者佩戴腕帶2.請(qǐng)供者提交紙質(zhì)版血分析結(jié)果3.增加一名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助各項(xiàng)核對(duì)工作4.設(shè)置彈窗提醒，攔截輸入信息錯(cuò)誤對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX實(shí)施時(shí)間：2022.11.1-2022.11.21實(shí)施地點(diǎn)：干細(xì)胞移植科1.查閱文獻(xiàn)中提出腕帶標(biāo)識(shí)使用可提高身份識(shí)別準(zhǔn)確性（[1]戴艷萍.患者標(biāo)識(shí)腕帶在臨床中的應(yīng)用及管理[J].解放軍護(hù)理雜志.2009,(1).DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2009.01.031.），向庫(kù)房申領(lǐng)供者專用腕帶，護(hù)士完善供者信息，并給予佩戴2.采集室安排兩名醫(yī)務(wù)人員共同完成各項(xiàng)核對(duì)工作3.邀請(qǐng)工程師到科室對(duì)血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化增加彈窗提醒攔截錯(cuò)誤功能4.請(qǐng)供者在門診打印紙質(zhì)版血分析結(jié)果，交予醫(yī)務(wù)人員核對(duì)對(duì)策處置：整改有效，科室規(guī)范了供者腕帶佩戴，落實(shí)了雙人核對(duì)工作，打印紙質(zhì)版血分析結(jié)果降低了血分析數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤，血細(xì)胞分離機(jī)彈窗提醒攔截功能降低了供者各種信息輸入錯(cuò)誤率。對(duì)策效果確認(rèn)：雙人核對(duì)落實(shí)率達(dá)到100%供者腕帶佩戴落實(shí)率均達(dá)到100%對(duì)策方案實(shí)施過程PDCA對(duì)策三對(duì)策名稱使用采集端與回輸端專用標(biāo)識(shí)貼原因護(hù)士對(duì)采集端與回輸端不熟知，易混淆，易發(fā)生連接管路錯(cuò)誤失效模式采集端、回輸端連接錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容改善前：1.護(hù)士對(duì)采集端與回輸端不熟知2.采集端與回輸端無明顯標(biāo)記信息3.連接管路過程中發(fā)生連接錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：1.采購(gòu)采集端、回輸端專用標(biāo)識(shí)貼2.培訓(xùn)采集端、回輸端管路連接對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：

XXX實(shí)施時(shí)間：2022.10.10-2022.10.31實(shí)施地點(diǎn)：干細(xì)胞移植科采干室1.向采購(gòu)科申請(qǐng)采購(gòu)采集端與回輸端專用標(biāo)識(shí)貼2.科內(nèi)組織采集端及回輸端連接技術(shù)操作并考核3.培訓(xùn)標(biāo)識(shí)貼粘貼方式與粘貼位置4.抽查考核管路連接掌握情況及標(biāo)識(shí)貼使用落實(shí)情況。對(duì)策處置：整改有效外周血造血干細(xì)胞采集供者均使用標(biāo)識(shí)貼。采集端、回輸端專用標(biāo)識(shí)貼降低了管路連接錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)采集端與回輸端連接正確率提升至100%，對(duì)策有效，繼續(xù)實(shí)施。對(duì)策效果確認(rèn)：采集端與回輸端連接正確率達(dá)到100%標(biāo)識(shí)貼使用落實(shí)率達(dá)到100%對(duì)策方案實(shí)施過程PDCA對(duì)策四

對(duì)策名稱醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑原因醫(yī)生下達(dá)循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑失效模式循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容改善前：1.醫(yī)生對(duì)供者開具循環(huán)血量的醫(yī)囑均為口頭醫(yī)囑2.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑3.護(hù)士對(duì)循環(huán)血量輸入易出現(xiàn)錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：1.使用門診病歷本開具紙質(zhì)版醫(yī)囑2.規(guī)范醫(yī)生使用病歷本下醫(yī)囑對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX

實(shí)施時(shí)間：2022.11.1-2022.11.21實(shí)施地點(diǎn)：干細(xì)胞移植科1.申領(lǐng)門診病歷本2.科室醫(yī)生均使用門診病歷本開具循環(huán)血量醫(yī)囑對(duì)策處置：整改有效規(guī)范了醫(yī)生對(duì)供者循環(huán)血量醫(yī)囑的開具，科室醫(yī)生均運(yùn)用門診病歷本對(duì)供者開具醫(yī)囑，降低了循環(huán)血量輸入錯(cuò)誤率，對(duì)策有效，繼續(xù)實(shí)施。對(duì)策效果確認(rèn)：改善后未再出現(xiàn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑情況（除搶救外），循環(huán)血量輸入正確率提高。對(duì)策方案實(shí)施過程PDCA對(duì)策五對(duì)策名稱1.予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路2.采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干原因1.靜推鈣劑時(shí)靜脈通路選擇錯(cuò)誤2.采集時(shí)間長(zhǎng)，影響供者進(jìn)食午餐失效模式1.補(bǔ)充鈣劑不及時(shí)2.供者發(fā)生低血糖對(duì)策內(nèi)容改善前：1.靜推鈣劑時(shí)選擇了采集端通路，易導(dǎo)致鈣劑進(jìn)入供者體內(nèi)不及時(shí)2.供者易出現(xiàn)低鈣反應(yīng)3.采集時(shí)間長(zhǎng)，早上九點(diǎn)開始采集，午飯時(shí)間采集不能結(jié)束，影響供者進(jìn)食午餐4.供者易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)對(duì)策內(nèi)容：1.予供者建立補(bǔ)鈣專用靜脈通路2.采集室常規(guī)準(zhǔn)備巧克力、餅干對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：劉XX實(shí)施時(shí)間：2022.11.1-2022.11.21實(shí)施地點(diǎn)：干細(xì)胞移植科1.采集前予供者建立單獨(dú)靜脈通路，以備采集時(shí)補(bǔ)充鈣劑使用2.通過查閱文獻(xiàn)，靜脈滴注補(bǔ)鈣方法預(yù)防和治療采集過程中低鈣血癥效果好，使用補(bǔ)充鈣劑專用靜脈通路靜滴補(bǔ)鈣（[1]程秋泓,宋葆云.干細(xì)胞采集中靜脈補(bǔ)鈣時(shí)機(jī)與速度的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志.2014,(15).[2]楊勇豪,周健,房佰俊,等.探討外周血干細(xì)胞采集過程中最佳補(bǔ)鈣方法[J].河南醫(yī)學(xué)研究.2012,(1).DOI:10.3969/j.issn.1004-437X2012.01.034.）3.在采集室準(zhǔn)備巧克力及餅干，采集過程隨時(shí)詢問供者有無不適，及時(shí)予供者提供巧克力及餅干對(duì)策處置：整改有效規(guī)范了予供者補(bǔ)充鈣劑使用專用靜脈通路，采取靜脈滴注