抗菌藥不良反應防治(實習學生)

抗菌藥物的不良反應防治

楊其蓮抗菌藥的定義不良反應的定義各類抗菌藥的不良反應及防治抗菌藥物使用的注意事項主要內容2何為抗菌藥物？抗菌藥物=抗生素？抗菌藥物=消炎藥？3抗生素的由來抗生：

某些微生物對另外一些微生物的生長繁殖有抑制作用抗生素：由某些微生物產(chǎn)生的化學物質，能抑制微生物和其他細胞增殖的物質叫做抗生素。具有抗細菌、抗病毒、甚至抗腫瘤的作用。如青霉菌產(chǎn)生的青霉素4青霉素的發(fā)現(xiàn)及命名1928193919411943亞歷山大·弗萊明是英國的細菌學家，他發(fā)現(xiàn)并把青霉菌分泌出來的有強大殺菌能力的物質，叫做"青霉素"在牛津工作的德國生化學家錢恩和澳大利亞病理學家弗洛里繼續(xù)弗萊明的研究首批青霉素制成第一次應用于人體完成了商業(yè)化生產(chǎn)正式進入臨床治療1945弗萊明、弗洛里和錢恩共同獲得諾貝爾生理學和醫(yī)學獎56青霉素類青霉素G類藥物青霉素G*+青霉素V*普魯卡因青霉素G+芐星青霉素G+氨芐青霉素類藥物氨芐青霉素*+氨芐青霉素加舒巴坦+阿莫西林*阿莫西林加克拉維酸*巴氨西林*耐青霉素酶類青霉素氯唑西林*雙氧西林*甲氧西林+萘夫西林*+苯唑西林*+廣譜青霉素（抗綠膿桿菌青霉素）阿洛西林+羧芐西林*美洛西林+哌拉西林+哌拉西林加他唑巴坦+替卡西林+替卡西林加克拉維酸+*口服；+胃腸外給藥7抗菌藥的概念抗菌藥：是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，除一部分來自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等

8消炎藥和抗菌藥區(qū)別消炎藥：一般多用于非感染性的炎癥?！凹t、腫、熱、痛”的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，多數(shù)還具有抗炎、抗風濕作用。——治標抗菌藥：是針對引起炎癥的各類細菌，有的可以抑制病原菌的生長繁殖，有的則能殺滅病原菌?！伪?何為藥物不良反應？不良反應=毒副反應？不良反應=過敏反應？10以下哪些不良反應06年5月，齊齊哈爾第二制藥廠“亮菌甲素”06年7月，安徽華源生物藥業(yè)有限公司：“欣弗事件”：“可能在消毒方面(出了問題)，時間縮短了一分鐘，或者滅菌過程的熱分布不均勻造成的?！?7年7月，上海醫(yī)藥(集團)有限公司華聯(lián)制藥廠：甲氨蝶呤事件11藥品不良反應(AdverseDrugReaction,ADR)

定義我國：ADR主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應12藥物不良反應-慘重的代價1956-1961年，17國使用“反應停”治療妊娠反應導致海豹樣畸胎1萬多例，死亡5000多人。被反應停奪去胳膊的孩子們被反應停奪去胳膊的孩子們13藥品不良反應(ADR)內涵

231藥品必須是合格藥品排除有意或意外的過量用藥或用藥不當(配伍用藥)所造成的反應

強調所要監(jiān)測的ADR是在“正常用法用量”下發(fā)生14藥品不良反應的分類(一）A型：

劑量相關性不良反應（二）B型：與劑量不相關性的不良反應（三）C型：發(fā)病機制尚不清楚15A型不良反應

(一）A型不良反應：

劑量相關性不良反應由藥品本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強和持續(xù)所致。具有劑量依賴性和可預測性，發(fā)生率較高，但危險性小，病死率低，個體易感性差異大。與年齡、性別、病理狀態(tài)等因素有關。包括藥品副作用、毒性作用，繼發(fā)反應、首劑效應、后遺作用等。

16A型不良反應1.副反應：由于藥理效應選擇性低，涉及多個效應器官，當某一效應用作治療目的時，其他效應就成為副反應(通常也稱副作用)。例如阿托品：治療胃腸道平滑肌痙攣，而出現(xiàn)口干、視力模糊、眼壓增高等副反應。2、毒性反應：也叫毒性作用，是指藥品劑量過大或藥品在體內蓄積過多時發(fā)生的危害反應。急性毒性反應多損害循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)慢性毒性反應多損害肝、腎、骨髓、內分泌功能。17A型不良反應3、藥品的后遺效應：指停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時殘存的藥理效應，如催眠藥于次晨出現(xiàn)的乏力、困倦現(xiàn)象。4、撤藥反應：長期使用某種藥品，一旦停藥或減量過快導致病情或癥狀反跳、回升現(xiàn)象，稱為撤藥反應，又稱停藥綜合征。如一些抗心律失常藥驟然停用，常導致癥狀的嚴重惡化。5、繼發(fā)反應：是藥品主要作用所誘發(fā)的反應。如廣譜抗生素導致二重感染。又如利尿藥噻嗪類引起的低血鉀可以使患者對強心苷不耐受。青霉素引起的赫氏反應也屬于繼發(fā)反應。6、藥物依賴性18B型不良反應（二）B型不良反應：與劑量不相關的不良反應。它常為免疫學或遺傳學的反應，與藥品固有的正常藥理作用無關，而與藥品變性和人體特異體質有關。

B型不良反應與用藥劑量無關，難以預測，常規(guī)的毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率較低，但危險性大，病死率高。

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C型不良反應

（三）C型不良反應

發(fā)病機制尚不清楚。多發(fā)生在長期用藥后，潛伏期長，沒有清晰的時間聯(lián)系，難以預測，難以用試驗重復、機制不清。如長期服用避孕藥導致的乳腺癌、血管栓塞等。20抗菌藥細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗菌藥-細菌-人體的相互作用21藥品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥物有明確的因果關系2223抗菌藥主要的不良反應—藥物性皮疹24抗菌藥主要的其他不良反應消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉精神癥狀：興奮、意識不清肝腎功能損害血液系統(tǒng)損害：血細胞減少、再生障礙性貧血

神經(jīng)系統(tǒng)損害：聽力、視力、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以及神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用等

251.抑制細胞壁的合成：β-內酰胺類2.影響胞漿膜通透性：多肽類3．影響胞漿內生命物質的合成

——影響葉酸代謝：磺胺類

——抑制核酸合成：喹諾酮類、利福平

——抑制蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素、林可霉素類、氯霉素、大環(huán)內酯類抗菌藥分類（按作用環(huán)節(jié)分）谷氨酸↑磺胺砜類對氨水楊酸↑甲氧芐啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶影響葉酸代謝對氨苯甲酸(PABA)二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶二氫蝶啶二氫葉酸四氫葉酸食物核酸合成一碳單位++氨基苷類氨基苷類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內酯類氯霉素類林可霉素類︱抑制細菌蛋白質合成︱抗菌藥分類（按結構分）β-內酰胺類抗菌藥物：青霉素、頭孢類氨基糖苷類：鏈霉素，阿米卡星，妥布霉素，慶大霉素，奈替米星四環(huán)素類：四環(huán)素，多西環(huán)素

大環(huán)內酯類：紅霉素，琥乙霉素，羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素29抗菌藥分類磺胺類：磺胺嘧啶，復方新諾明

喹諾酮類：諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，依諾沙星，洛美沙星

硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑林可霉素類：林可霉素，克林霉素磷霉素類：磷霉素酰胺醇類：氯霉素，甲砜霉素30抗菌藥的合理應用了解每種抗菌藥的特點根據(jù)情況選擇抗菌藥既達到治療作用，又避免不良反應31

β-內酰胺類抗菌藥32β-內酰胺類1、青霉素類2、頭孢菌素類一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松四代：頭孢吡肟3、非典型的?-內酰胺類抗生素頭霉素：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢?－內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南單環(huán)類：氨曲南33青霉素使用注意事項１、無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮膚試驗。２、過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。３、全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。朔磻壮霈F(xiàn)于老年和腎功能減退患者。34青霉素注射劑型35青霉素過敏反應護士配制青霉素后引起猝死舉例母親接觸小兒尿液致過敏接受輸血致過敏36護士配制青霉素后引起猝死一護士1996年1月4日值大夜班后7:30

配制480萬于500ml葡萄糖溶液中8:00

交班時未訴不適9:00

早餐感胸悶氣促,全身不適(患者于1993年以來曾發(fā)生青霉素過敏2次,用地塞米松10mg靜脈推注后好轉),疑為青霉素過敏9:40

返回科室,自請一護士靜推地塞米松10mg后,患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難、發(fā)紺、休克、昏迷,立即給與腎上腺素1mg肌肉注射,氫化考地松200mg靜脈注射,吸氧等,患癥狀無改變9:50

患者心慌、呼吸驟停,口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰,經(jīng)全力搶救無效死亡37接受輸血致過敏患者男性24歲A型血個人史：有青霉素過敏史輸血原因：交通事故致脾破裂血量：300ml，僅1min不良反應：煩躁、呼吸困難(40次/分)、繼之發(fā)紺，四肢厥冷處置：立即停止輸血，靜脈注射0.1％

腎上腺素1ml和地塞米松20mg，人工呼吸不能糾正缺氧,氣管插管見喉頭水腫及痙攣，插管困難,患脈細速，血壓67/30mmHg，一邊人工呼吸，一邊氣管切開，安裝呼吸輔助呼吸處置:病情有所好轉，靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml，輸右旋糖酐500ml，并應用升壓藥結果：90min后病情穩(wěn)定，脫離呼吸機過敏原因：供血者因扁桃體腺炎每日肌注2次80萬u青霉素38患者女性28歲個人史：有青霉素高度過敏史過敏原因：接觸其子尿液（其子因肺炎，1次/日，靜滴葡萄糖加青霉素）不良反應：20min左右，接觸部位出現(xiàn)紅斑并發(fā)癢結果：24h后自行緩慢消退第三日:再次接觸其子尿液不良反應：10min后又出現(xiàn)上述不良反應，并加重處置:立即用肥皂水清洗局部，肌注異丙嗪25mg，苯海拉明40mg，癥狀逐漸消失母親接觸小兒尿液致過敏39頭孢類注射劑型40頭孢菌素使用注意事項1.頭孢菌素主要經(jīng)過腎臟排泄，腎功能不全者調整劑量2.在膽汁中濃度較高的有頭孢哌酮、頭孢曲松3.在腦脊液中濃度較高，可用于治療腦膜炎的有：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟4.部分頭孢可影響乙醇代謝，出現(xiàn)雙硫侖樣反應，表現(xiàn)為：面部潮紅，頭痛眩暈、惡心嘔吐等，如頭孢呋辛5.部分頭孢霉素可出現(xiàn)凝血功能障礙，如頭孢哌酮41氨基糖苷類抗菌藥42氨基糖苷類抗菌藥吸收：本類藥物為高極性藥物，口服不到1%吸收。在潰瘍等情況下迅速吸收產(chǎn)生毒性。氨基糖苷類抗菌藥對革蘭陰性桿菌作用范圍大，強而持久，且還具有較長的抗菌后效作用（PostAntibioticEffectPAE）。43氨基糖苷類藥物不良反應1、腎毒性：主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細胞尿等，一般在用藥后3～6天發(fā)生，大多數(shù)為可逆性2、耳毒性

①前庭功能失調：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、急劇動作時可發(fā)生惡心、嘔吐，嚴重者可致平衡失調，步態(tài)不穩(wěn)等。②耳蝸神經(jīng)損害，先兆表現(xiàn)在耳飽滿感、頭暈、耳鳴等，也有無預兆。高頻聽力先有減退、繼以耳聾，大多不可逆。

3、神經(jīng)肌肉阻斷作用

類似箭毒樣作用，阻滯神經(jīng)肌肉傳導，表現(xiàn)為心肌抑制，肌肉松弛，血壓下降，有引起呼吸驟停4、造血系統(tǒng)毒性反應

鏈霉素可引起粒細胞缺乏癥，卡那霉素、慶大霉素可引起白細胞減少。

44喹諾酮類抗菌藥45喹諾酮類抗菌藥本類藥物的共同特點是：1、抗菌作用強大，抗菌譜較廣，主要對抗革蘭氏陰性菌，對革蘭氏陽性菌也有相當作用。2、在體內的分布較廣，可進入大多數(shù)藥物不能進入的骨、關節(jié)和前列腺組織等。3、消除半衰期長，一天給藥1-2次。呼吸喹諾酮：對革蘭陽性、陰性菌，、衣原體、支原體、分枝桿菌等均有、抗菌活性，廣泛地用于敏感菌株所致呼吸道感染。代表藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星。46喹諾酮類藥物不良反應1、消化道系統(tǒng)：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉2、中樞神經(jīng)反應：頭痛、眩暈、失眠、幻覺、記憶減退，有精神病和癲癇史者忌用。3、本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細胞的發(fā)育，影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育。故孕婦和18歲以下的小兒應禁用。乳母服藥期間，應停止哺乳。4、變態(tài)反應：表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹等，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫和過敏性休克等嚴重過敏反應。故服藥期間應避免紫外線和日光的照射。5、光過敏反應（光毒性）：如洛美沙星等。服藥后應避免日曬，也不要接受人工紫外線的照射。47喹諾酮類藥物不良反應6、本類藥大都以原形從尿中排泄，對腎臟可造成不同程度的損害，主要有血尿、結晶尿等?；颊吣蛞篜H值在7以上尤其易發(fā)生。應避免同用堿化劑，每日進水充足，尿量保持在1200以上。（區(qū)別：磺胺類藥物服用期間要多喝水，保持高尿流量，必要時堿化尿液。）7、肝損害：谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶和乳酸脫氫酶等升高，表現(xiàn)為藥物性黃疸，鞏膜（眼白）、皮膚和黏膜黃染。8、肌腱炎：患者出現(xiàn)局部疼痛、炎癥或肌腱斷裂等征象應注意休息、限制其活動。9、心電圖Q-T間期延長，引發(fā)室性心律紊亂。48喹諾酮類藥物——藥物聯(lián)用1.本類藥物抑制茶堿代謝，使茶堿血濃度升高，導致茶堿中毒2.堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑（西咪替丁、雷尼替丁等）均可降低胃液酸度，從而減少本類藥物的吸收，故應避免同服3.不宜與堿化劑同時服用。4.含鈣、鎂、鋁的抗酸劑可降低本類藥的吸收利用，使血峰濃度降低，故應避免合用49四環(huán)素類抗菌藥50四環(huán)素類抗菌藥包括：四環(huán)素、金霉素、多西環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素等，抗菌譜廣，口服方便，主要適應癥為：立克次體病、支原體、衣原體感染、霍亂等。四環(huán)素類不良反應：1.易與新生的骨和牙齒等組織結合，致使牙齒不同程度黃染，牙釉質發(fā)育不良。因此孕婦、哺乳期婦女、8歲以下小兒避免使用該藥。2.肝臟損害3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉體內正常菌群減少，導致維生素缺乏，真菌繁殖，出現(xiàn)口干、口角炎等51大環(huán)內酯類抗菌藥52大環(huán)內酯類抗菌藥包括：紅霉素、克拉霉素、交沙霉素、阿齊霉素抗菌譜：革蘭陽性菌、軍團菌、支原體、衣原體，分布廣泛。在肝、腎、肺濃度高出血藥濃度數(shù)倍。主要在肝臟代謝，膽汁排出。53大環(huán)內酯類不良反應1.胃腸道反應多見，有腹瀉、惡心、嘔吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃納減退等2.肝毒性，患者可有乏力、惡心、嘔吐3.過敏反應：表現(xiàn)為藥物熱、皮疹、4.其他：偶有心律失常、口腔或陰道念珠菌感染5.除二羥丙茶堿外，本品與黃嘌呤類合用可使氨茶堿的肝清除減少，導致血清氨茶堿濃度升高和（或）毒性反應增加。6.與洛伐他丁合用時可抑制其代謝而使血濃度上升，可能引起橫紋肌溶解，與咪達唑侖或三唑侖合用時可減少二者的清除而增強其作用。54林可霉素類抗菌藥55林可霉素類抗菌藥包括林可霉素和克林霉素抗菌譜：革蘭陽性菌、厭氧菌等，骨組織中濃度高。不良反應及注意事項：胃腸道反應多見，有腹瀉、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)假膜性腸炎神經(jīng)肌肉阻斷作用，不宜與骨骼肌松弛藥、氨基糖苷類藥物合用林可霉素2g至少用250ml液體稀釋，每小時滴入量不宜超過100ml?？肆置顾仵?.6g至少用100ml液體稀釋后靜滴20分鐘以上。一小時輸注不超過1200mg。56糖肽類抗菌藥57糖肽類抗菌藥包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧用于耐藥的革蘭陽性菌（MRSA、MRSE）所致嚴重感染等。不良反應及注意事項：耳腎毒性：聽力減退、異?？诳实燃t頸綜合征——組胺釋放導致，心跳加速、面紅等58抗菌藥使用的注意事項59抗菌藥使用的注意事項1.根據(jù)藥物的特點決定使用頻次時間依賴性：青霉素、頭孢類（一日2-4次）記憶：泡發(fā)木耳濃度依賴性：氨基糖苷、喹諾酮類（一日一次）記憶：潮汐不要自行減量和增減服藥次數(shù)！2.掌握正確服藥方法：站著服藥，多喝幾口水，服藥后不要馬上躺下，最好站立或走動一分鐘，以便藥物完全進入胃里。

3.易引起興奮的藥物不宜在睡前服：沙星類4.因發(fā)生光敏性皮炎的藥物避免曬太陽：沙星類60老年人抗菌藥使用的注意事項1.患冠心病的老年人長期服用阿司匹林，當服用紅霉素類時應停服阿司匹林。因為紅霉素和阿司匹林單獨應用時耳毒性不明顯，但合用時毒性增強，導致耳鳴、聽力減弱2.患糖尿病的老年人避免使用加替沙星3.患高血脂的老年人長期服用降血脂藥，應避免服用紅霉素、四環(huán)素類藥物4.患胃病的老年人長期服用碳酸氫鈉、復方氫氧化鋁（胃舒平）等藥，如需服用喹諾酮、四環(huán)素和紅霉素類藥物時應當暫停服用這些胃藥5.服用頭孢類藥物時避免喝酒61衛(wèi)生部和上海市的抗菌藥管理相關文件04年8月衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》07年1月上海市衛(wèi)生局《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）08年3月衛(wèi)生部辦公廳48號文（已被