新生兒換血療法(干貨分享)

新生兒換血療法(干貨分享)2020-12-242概述新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起核黃疸，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。換血療法是新生兒治療高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效搶救手段。2020-12-243換血目的1、換出抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；2、降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸；3、糾正貧血、防止心力衰竭。2020-12-244換血指征11、新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于110g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者；2、血清膽紅素值超過(guò)342μmol/L(20mg/dl)，且主要是未結(jié)合膽紅素者；3、凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血，因?yàn)楹它S疸的發(fā)生與否，除與血清膽紅素量有關(guān)外尚有其它因素參與；4、早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，此胎往往也嚴(yán)重。生后數(shù)天也可作為換血的參考，生后已一周以上，體重較大、情況良好，無(wú)核黃疸癥狀者，即使血清膽紅素達(dá)427.5μmol/L(25mg/dl)，而其中直接膽紅素占85.5μmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治療。凡符合以上任何一條，并經(jīng)家屬同意者均可考慮換血。2020-12-245換血指征2“光療失敗”是指光療4～6h后，血清膽紅素仍上升8.6μmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。2020-12-246換血指征3凡符合一下任何一條，并經(jīng)家屬同意者均可考慮換血：1、血清TBIL＞342μmol/L(20mg/dl)；2、血清TBIL＞256μmol/L(15mg/dl)，有嚴(yán)重感染；3、有早期膽紅素腦病者。2020-12-247血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近，庫(kù)血儲(chǔ)存時(shí)間不要超過(guò)3天，若保存較久，游離鉀離子增高，可以引起致命的高鉀血癥。在新鮮血來(lái)源困難不能滿足急需時(shí)，可用深低溫（-80℃）保存的冷凍血，解凍后即可使用，效果滿意。血液選擇2020-12-248血液的抗凝劑⑴肝素：抗凝作用強(qiáng)，每100ml血，只需加3～4mg肝素，大多數(shù)新生兒肝素可在6小時(shí)內(nèi)分解，24小時(shí)內(nèi)作用消失。庫(kù)存血不宜用肝素。換血后，按換血時(shí)所用肝素的半量相等的魚(yú)精蛋白中和。肝素血血糖水平較低，換血時(shí)可發(fā)生低血糖，每換100ml血可給25%葡萄糖3ml。⑵枸櫞酸右旋葡萄糖保養(yǎng)液[ACD(acidcitratedextrose)血100ml中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g]，使用方便，一般輸血常用。但保養(yǎng)液占血量的1/5，血液被稀釋，換血后貧血不易糾正。換血過(guò)程中枸櫞酸及枸櫞酸鹽可引起低鈣及酸中毒，必要時(shí)每換100ml血，加注10%葡萄糖酸鈣2ml。并注意檢測(cè)血糖。2020-12-249

換血步驟2020-12-2410

1環(huán)境準(zhǔn)備(1)NICU重癥監(jiān)護(hù)室，(2)室溫維持在24～26℃，(3)輻射搶救臺(tái)溫度設(shè)置36～37℃，(4)局部紫外線照射消毒。2020-12-24112工作人員準(zhǔn)備:

換血操作者、助手、巡回護(hù)士、觀察記錄者(最好是醫(yī)生負(fù)責(zé));必須了解病史,嚴(yán)格掌握換血指征;操作前洗手戴口罩、穿手術(shù)衣、戴手套。2020-12-24123物品準(zhǔn)備

(1)通知血庫(kù)備新鮮血液:①ABO溶血病或伴G6PD缺陷者,選用O型紅細(xì)胞與AB型血漿等份混懸液;②Rh血型不符時(shí)血型選擇原則為Rh血型與母親相同;ABO血型與嬰兒相同;用枸櫞酸抗凝,儲(chǔ)存期在3d內(nèi),若保存過(guò)久,因衰老紅細(xì)胞增多,游離鉀離子增高可導(dǎo)致高鉀血癥。血液置于37℃水浴箱中預(yù)熱待用。(2)無(wú)菌治療巾、手術(shù)衣、適量注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液器、輸血器、血糖測(cè)定儀、試管、推注式輸液泵、24G留置針、廢血瓶、三通管等。(3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素、硫酸魚(yú)精蛋白、生理鹽水以及氣管插管及其它急救物品。

2020-12-24134患兒準(zhǔn)備1、患兒應(yīng)放置在遠(yuǎn)紅外保暖床上，取仰臥位；2、換血前禁食6h，或抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐后再吸入；3、用苯巴比妥鈉10～20mg/kg靜脈注射使其入睡；4、取仰臥位，手腳分別用夾板、棉墊、繃帶固定；5、術(shù)前安置心臟監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)；6、開(kāi)通3條換血通路（動(dòng)脈通路1條、靜脈通路2條，其中1條通路泵血用，另一條通路泵入常規(guī)液體）7、換血前雙面藍(lán)光照射，靜脈輸入白蛋白及堿性液體，可增加膽紅素的換出。2020-12-24145換血換血通道的連接靜脈端的連接順序：50ml空針→7號(hào)輸血針→靜脈留置針（用推注式輸液泵輸入血液）。動(dòng)脈端的連接順序:動(dòng)脈留置針→換血管→三通管→廢輸血器（放入脈沖式輸液泵里）→廢血瓶（空輸液瓶）。換血20mL注有肝素生理鹽水的空針連接延長(zhǎng)管再連接三通管用推注式輸液泵以規(guī)定的速度勻速泵入。2020-12-24156記錄和觀察要正確記錄每次抽血和注入的血量、時(shí)間、靜脈壓、用藥、換血故障等，每15分鐘測(cè)心跳、呼吸一次；并觀察病兒情況變化。

表?yè)Q血記錄

術(shù)前情況：

診斷：

手術(shù)者：

助手：

記錄：

換血日期

時(shí)間

抽出血量

換人血量

出入差

心率/分

呼吸/分

靜脈壓

備注(嬰兒情況和處理等)

一次

累計(jì)

一次

累計(jì)

2020-12-2416換血途徑

過(guò)去大多采用臍靜脈單管交替抽注法，它是新生兒生后數(shù)天內(nèi)最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血壓波動(dòng)影響各臟器的平穩(wěn)供血，且每次抽注過(guò)程中導(dǎo)管內(nèi)總有約1ml新鮮血被浪費(fèi)。故近年采用雙管同步抽注法越來(lái)越多，雙管的途徑有用臍動(dòng)、靜脈，也用橈動(dòng)脈和臍靜脈或周圍靜脈，也可全用外周動(dòng)靜脈。其中以臍動(dòng)、靜脈抽注最暢，如臍動(dòng)脈插管有困難，可改用橈動(dòng)脈。

隨著智能輸液泵的臨床應(yīng)用，一些醫(yī)院現(xiàn)在已采用兩部輸液泵建立全自動(dòng)雙管末梢血管換血，使換血過(guò)程在封閉回路中全自動(dòng)進(jìn)行，操作變得更簡(jiǎn)單、無(wú)污染、并發(fā)癥少，效果好。

2020-12-24172020-12-24182020-12-2419靜脈壓的測(cè)量

換血過(guò)程中要注意靜脈壓的監(jiān)測(cè)，根據(jù)靜脈壓的高低調(diào)整抽注量。正常新生兒靜脈壓在0.78kPa即8cmH20以下，每換100ml血時(shí)測(cè)一次。如靜脈壓超過(guò)0.78kPa即8eraRO時(shí)，要考慮有血量過(guò)多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注，以降低靜脈壓。靜脈壓低時(shí)說(shuō)明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差額不超過(guò)60～70ml。待靜脈壓恢復(fù)正常后再等量換血。

2020-12-2420換血量及速度

換血量通常為新生兒全部血容量的2倍。新生兒血容量通常為80ml/kg，因此換血量為150～180ml/kg。換血過(guò)程中每次更換血量為10～20ml，這個(gè)量是根據(jù)新生兒對(duì)換血的耐受力而決定的。每次交換量絕不能超過(guò)總換血量的10％，通常每次量開(kāi)始用10ml，如全過(guò)程進(jìn)行順利，新生兒體重大于2kg者，則以后每次可交換20ml，有人認(rèn)為換血速度對(duì)膽紅素排出量幾乎無(wú)影響，因膽紅素存在兩個(gè)區(qū)間，而且能很快達(dá)到相互平衡。所以換血時(shí)間一般為1～2小時(shí)。如使用輸液泵，一般以2～4ml/kg/min速度在無(wú)菌操作下經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步均勻換血,同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。雙倍血容量換血可換出約85％～90％的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60％的膽紅素和抗體。

2020-12-2421換血的并發(fā)癥換血期間可發(fā)生以下一些并發(fā)癥。

1.庫(kù)血未經(jīng)逐步復(fù)溫而立即輸入，可引起心血管功能障礙。一般將血瓶置于室溫下預(yù)溫，應(yīng)保持在27～37℃之間，如血瓶外加溫水不能超過(guò)37℃，以免溶血。國(guó)外有螺旋管置水浴箱中使換人的血液加溫至30～37℃，據(jù)稱效果滿意。使用供血者陳舊的血(3天以上)，血清鉀含量高；高血鉀可引起心室纖維性顫動(dòng)，心臟停搏。

2.臍靜脈插管操作時(shí)，企圖強(qiáng)力推動(dòng)導(dǎo)管通過(guò)，臍靜脈穿孔可引起出血進(jìn)入腹腔和肝臟。當(dāng)導(dǎo)管插入太深時(shí)。由于導(dǎo)管頂端與心肌接觸或由于快速直接向心臟灌注血液而引起反復(fù)的心律不齊。

3.換血同時(shí)如有持續(xù)靜脈補(bǔ)液者應(yīng)盡量減慢流速，否則會(huì)干擾靜脈壓控制，以致輸液量過(guò)度導(dǎo)致心力衰竭。

4.換血過(guò)程中切忌有空氣和凝血塊注入，靜脈導(dǎo)管不可開(kāi)口放置在空氣中；患兒哭鬧或深喘氣可吸入空氣，造成空氣栓子。導(dǎo)管插入前應(yīng)裝滿鹽水，可指示導(dǎo)管內(nèi)液體的流向。導(dǎo)管插入后先抽血，可避免臍靜脈的小血塊推人引起血栓。

5.用肝素作為抗凝劑者，肝煮用量不能過(guò)大，以免引起出血和血小板減少。

6.換血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止引起敗血癥感染。換人血液雖經(jīng)事前各項(xiàng)檢驗(yàn)，但血清性肝炎尚難完全排除。

7.壞死性小腸結(jié)腸炎及腸穿孔是由于換血過(guò)程中注射時(shí)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，破壞血流到腸道引起缺血和壞死，甚至腸壁穿孔的后果。2020-12-2422換血注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，換血前仔細(xì)核對(duì)患兒床號(hào)、姓名、性別、化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)同意書(shū)等。

2．在心電監(jiān)護(hù)下,動(dòng)、靜脈同步進(jìn)行換血,靜脈入血,動(dòng)脈出血,根據(jù)患兒體重、一般情況、心功能等,強(qiáng)調(diào)同步,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;換血前中后各采集血標(biāo)本一次，檢測(cè)膽紅素、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血糖、血鈣等。，準(zhǔn)確記錄輸出、輸入量及時(shí)間。2020-12-2423換血注意事項(xiàng)

3．嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)防因污染導(dǎo)致敗血癥等其它感染;嚴(yán)禁氣泡進(jìn)入血管,防止空氣栓塞。

4．保持血管通路的暢通:置管技術(shù)和保持通暢在換血過(guò)程中同樣至關(guān)重要。新生兒高膽紅素血癥的警告期發(fā)展到痙攣期經(jīng)過(guò)的時(shí)間為12～24h,尤其是入院前就已經(jīng)耽誤時(shí)間的患兒,時(shí)間尤為緊急,能在未達(dá)到痙攣期之前換完血,患兒患膽紅素腦病的概率就降低,致殘率減少。因此,換血過(guò)程中定時(shí)用肝素液沖管、避免人為造成延誤時(shí)間;同時(shí)注意觀察置管肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色，換血中出現(xiàn)手部皮膚蒼白或輕微紫紺,膚溫稍涼,經(jīng)抬肢、熱2020-12-2424換血注意事項(xiàng)敷、按摩后好轉(zhuǎn),考慮為輸。入血液溫度過(guò)低至血管痙攣所致,如果留置管道太粗,使動(dòng)脈管道堵塞或部分堵塞至循環(huán)不暢,拔掉留置針后癥狀消失

5．嚴(yán)密觀察病情變化,連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,尤其是呼吸監(jiān)測(cè),高膽紅素血癥痙攣期,患兒容易并發(fā)中樞性呼吸衰竭,所以15min監(jiān)測(cè)呼吸一次。T、HR、BP、SPO2和尿量、皮膚顏色等每30min監(jiān)測(cè)記錄一次,保持穩(wěn)定狀態(tài),同時(shí)要注意患兒保暖。

6．輸入的血要保持37℃，注意防止紅細(xì)胞沉降，以免輸入稀釋的血。

7．注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。2020-12-2425換血醫(yī)療文書(shū)的要求1、換血知情同意書(shū)，家長(zhǎng)簽字。2、換血記錄單，專人記錄換血過(guò)程，并入病歷存檔。3、病程記錄中記錄“換血記錄”。4、雙人核對(duì)血液，雙人簽名，方可用血。2020-12-2426換血后的處理1．患兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理，繼續(xù)藍(lán)光光療，按醫(yī)囑正確使用白蛋白，增加其與未結(jié)合膽紅素的結(jié)合,阻斷溶血,減少膽紅素腦病的發(fā)生。

2．保持呼吸道通暢:換血后先禁食2～4h,取平臥位,頭側(cè)向一邊,以防嘔吐物進(jìn)入氣管造成窒息。術(shù)后情況良好者4h后遵醫(yī)囑開(kāi)始試喂糖水,吸吮正常無(wú)嘔吐等異常情況可進(jìn)行正常喂養(yǎng)出院后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。3．密切觀察皮膚顏色,觀察患兒黃疸程度及有無(wú)嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、注意觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變,注意觀察有無(wú)膽紅素腦病的早期癥狀,有無(wú)并發(fā)癥等。4．維持靜脈輸液通暢，術(shù)后三天內(nèi)，抗生素預(yù)防感染5．術(shù)后每1～3天檢驗(yàn)一次血常規(guī)，血清膽紅素，按黃疸加深