2021子宮腺肌病伴不孕癥診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2021子宮腺肌病伴不孕癥診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（全文）摘要子宮腺肌病是育齡婦女常見(jiàn)的婦科疾病，子宮腺肌病合并不孕癥時(shí)的診療方案選擇是臨床棘手問(wèn)題，缺乏共識(shí)性意見(jiàn)。為更好地規(guī)范子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健專(zhuān)業(yè)委員會(huì)生殖外科學(xué)組專(zhuān)家結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證據(jù)與臨床實(shí)踐，從子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、診斷、子宮腺肌病引起不孕的發(fā)病機(jī)制、子宮腺肌病伴不孕癥治療方案和路徑選擇等方面制定本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善該類(lèi)患者的生育結(jié)局。子宮腺肌病是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入到正常的子宮肌層，同時(shí)伴有周?chē)訉m肌層細(xì)胞的肥大、增生和纖維化［1］。子宮腺肌病是育齡婦女常見(jiàn)的婦科疾病。由于缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確的發(fā)病率不明，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率從5%到70%不等［2］，21.8%的子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）婦女同時(shí)患有子宮腺肌?。?］。子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)各異，40%~60%的患者月經(jīng)量過(guò)多，15%~30%的患者痛經(jīng)，30%的患者則無(wú)明顯癥狀［4］。

不孕癥指女性無(wú)避孕正常性生活至少12個(gè)月未孕。近年來(lái)，由于診斷水平的不斷提高，越來(lái)越多的不孕癥患者在診治過(guò)程中被檢查出子宮腺肌病，子宮腺肌病與不孕癥的相關(guān)性日益受到重視。根據(jù)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）特征，伴有痛經(jīng)和（或）月經(jīng)過(guò)多的年輕不孕癥患者中約53%患子宮腺肌?。?］。經(jīng)陰道3D超聲（threedimensionaltransvaginalultrasound，3D-TVUS）檢查的不孕癥患者的橫斷面研究表明，40歲以下的不孕癥患者子宮腺肌病發(fā)病率為20.0%，40歲以上為29.7%［6］，在輔助生殖助孕的婦女中則為30%~40%［7］。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療尚無(wú)相應(yīng)的指南和共識(shí)，因此為更好地規(guī)范子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健專(zhuān)業(yè)委員會(huì)生殖外科學(xué)組的專(zhuān)家們結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)表的諸多文獻(xiàn)證據(jù)及臨床實(shí)踐，集齊專(zhuān)家的集體智慧，特制定本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善該類(lèi)患者的生育結(jié)局。

本共識(shí)的證據(jù)分級(jí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床研究證據(jù)分級(jí)（2011年）版本。

一臨床表現(xiàn)

1.癥狀：子宮腺肌病的主要癥狀包括月經(jīng)異常、慢性盆腔痛、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、不孕、流產(chǎn)等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但約35%患者無(wú)典型癥狀。子宮腺肌病患者孕期出現(xiàn)流產(chǎn)和不良產(chǎn)科結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（1）月經(jīng)異常：40%~50%的患者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或者月經(jīng)淋漓不盡，也可有不規(guī)則子宮出血。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致貧血，并伴相應(yīng)癥狀。

（2）疼痛：15%~30%的患者出現(xiàn)進(jìn)行性痛經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可伴嘔吐，也可表現(xiàn)為慢性盆腔痛、性交痛。

（3）不孕：子宮腺肌病對(duì)生育具有負(fù)面影響，出現(xiàn)生育力下降，多為繼發(fā)性不孕癥。子宮腺肌病患者體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著下降［7］

【證據(jù)分級(jí)：1級(jí)】。

（4）流產(chǎn)：子宮腺肌病自然妊娠的流產(chǎn)率增加，包括妊娠中期［8］

【證據(jù)分級(jí)：4級(jí)】，IVF助孕的流產(chǎn)率也增加［7］

【證據(jù)分級(jí)：1級(jí)】。子宮腺肌病是獨(dú)立的流產(chǎn)高危因素［9］

【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。

（5）不良產(chǎn)科結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加：不良產(chǎn)科結(jié)局包括妊娠期高血壓病、胎盤(pán)位置異常、早產(chǎn)、小于胎齡兒、產(chǎn)后出血等；新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入院率增加［10］【證據(jù)分級(jí)：1級(jí)】。

2.體征：婦科檢查子宮呈均勻增大飽滿或有局限性結(jié)節(jié)隆起，宮體質(zhì)硬且有壓痛，子宮活動(dòng)度差或無(wú)活動(dòng)，且可有舉痛及擺痛。

二診斷

臨床常通過(guò)病史、癥狀、體征及輔助檢查來(lái)診斷該?。?1-12］。輔助檢查包括影像學(xué)、組織學(xué)及血清學(xué)。隨著無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲及MRI在子宮腺肌病診斷中的重要性越來(lái)越凸顯［11-15］。MRI與經(jīng)陰道超聲相比較，兩者診斷敏感度和特異度近似［12，16］。但由于超聲技術(shù)無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)廉、患者易接受，逐漸成為子宮腺肌病的首選檢查方法。而MRI則多用于超聲檢查無(wú)法確定或超聲檢查陰性而有子宮腺肌病癥狀者，或手術(shù)前的輔助檢查。

1.影像學(xué)診斷（1）超聲：近年來(lái)超聲技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)陰道2D超聲（twodimensionaltransvaginalultrasound，2D-TVUS）、3D-TVUS及實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，國(guó)際上普遍采用非侵襲性的超聲影像學(xué)來(lái)診斷子宮腺肌病，將其作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，尤其對(duì)于早期病灶，臨床尚未出現(xiàn)癥狀者，影像學(xué)的診斷價(jià)值更突出［12，17］。其超聲特點(diǎn)為子宮體積增大，前后壁肌層對(duì)稱(chēng)性或不對(duì)稱(chēng)性增厚，以后壁多見(jiàn)；肌層回聲不均勻、呈條狀，內(nèi)膜-肌層分界不清，結(jié)合帶增厚、不規(guī)則或柵欄樣回聲，亦可見(jiàn)片狀小液性暗區(qū)（肌層囊腫）［13-14，18］。超聲診斷子宮腺肌病標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，推薦采用2018年國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FederationInternationalofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）授權(quán)子宮形態(tài)超聲評(píng)價(jià)（morphologicaluterussonographicassessment，MUSA）協(xié)作組制定的基于TVUS影像診斷子宮腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)［19］。共8項(xiàng)超聲特征，分別為子宮肌層不對(duì)稱(chēng)增厚；子宮肌層囊性灶；島狀高回聲信號(hào)；扇形陰影；子宮內(nèi)膜下線狀或點(diǎn)狀回聲；病灶內(nèi)有條狀血流信號(hào)穿過(guò)；結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則；結(jié)合帶不連續(xù)，結(jié)合帶的評(píng)價(jià)建議結(jié)合3D-TVUS檢查來(lái)確認(rèn)。如超聲檢查存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上上述征象則擬診子宮腺肌病。臨床實(shí)踐中，上述超聲特征對(duì)子宮腺肌病合并不孕者的個(gè)性化治療方案的決策具有指導(dǎo)作用。

（2）MRI：子宮腺肌病在MRI圖像上有特征性表現(xiàn)。局限型子宮腺肌病在T2WI表現(xiàn)為肌層內(nèi)卵圓形、不規(guī)則形或類(lèi)圓形腫塊，邊界不清，與結(jié)合帶相近的低信號(hào)，病變內(nèi)亦可見(jiàn)散在點(diǎn)狀或片狀高信號(hào)，表現(xiàn)為病灶中的囊性擴(kuò)張或出血。彌漫性子宮腺肌病在T1WI上呈等信號(hào)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶受到破壞，呈彌漫性增厚，當(dāng)結(jié)合帶厚度>12mm時(shí)高度懷疑子宮腺肌??；結(jié)合帶厚度8~12mm，如合并有高信號(hào)斑點(diǎn)或結(jié)合帶邊界不規(guī)則等表現(xiàn)，也可診斷為子宮腺肌?。?0］。但結(jié)合帶厚度易受月經(jīng)周期、是否絕經(jīng)、激素狀態(tài)（口服避孕藥等）及子宮肌層收縮等因素的影響［18，20］。另外，20%~30%患者無(wú)法清晰地顯示結(jié)合帶。

2.組織學(xué)病理診斷：既往通過(guò)手術(shù)或病灶穿刺活檢取材進(jìn)行病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其為有創(chuàng)操作、手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)及穿刺病灶取材活檢陽(yáng)性率不高等原因，限制了其在疾病診斷中的應(yīng)用［21］。

3.血清CA125水平：CA125是來(lái)源于上皮組織中的一種高分子糖蛋白，EMS患者血清CA125水平一般不超過(guò)100IU/mL，在子宮腺肌病患者中可正常亦可升高［22］，尤其是嚴(yán)重子宮腺肌病（子宮大于如孕12周，注1）的患者，CA125可高達(dá)800IU/L。由于該指標(biāo)在部分卵巢腫瘤以及其他一些疾病中亦可升高，故作為診斷指標(biāo)意義不大。但可協(xié)助診斷，了解病灶活躍程度，也可作為療效觀察的一個(gè)重要指標(biāo)。

三子宮腺肌病引起不孕的發(fā)病機(jī)制

1.子宮肌層結(jié)構(gòu)和功能異常：子宮腺肌病肌層增厚，可使宮腔內(nèi)解剖形態(tài)異常，子宮輸卵管傳輸功能受損，導(dǎo)致自然受孕力、IVF妊娠率的下降。子宮增大，結(jié)合帶區(qū)功能障礙，宮頸-宮底蠕動(dòng)波頻率加快，蠕動(dòng)增強(qiáng)，子宮正常節(jié)律收縮受損［23］，可干擾配子運(yùn)輸和胚胎著床【證據(jù)分級(jí)：5級(jí)】。

2.子宮內(nèi)膜容受性改變：子宮腺肌病子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)蛋白同源框基因（homeoboxgenesA10，HoxA10）、白細(xì)胞抑制因子（leukocyteinhibitoryfactor，LIF）基因表達(dá)減少［24-25］

【證據(jù)分級(jí)：5級(jí)】，子宮腺肌病灶局部激素代謝改變，雌激素相對(duì)增加和孕激素相對(duì)不足降低了子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，影響蛻膜化，從而影響胚胎著床，降低妊娠率。

3.子宮局部炎癥和免疫功能紊亂：子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜活性氧與抗氧化平衡被破壞，氧自由基增多，損害精子和受精卵，抑制胚胎發(fā)育和妊娠維持。子宮腺肌病者局部細(xì)胞免疫和體液免疫異常，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜免疫惡性循環(huán)。免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，細(xì)胞表面抗原和黏附分子表達(dá)增加，巨噬細(xì)胞增多，免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積等［26］【證據(jù)分級(jí)：5級(jí)】。固有免疫方面，子宮內(nèi)膜在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞高表達(dá)Ⅱ類(lèi)人類(lèi)白細(xì)胞抗原，其被巨噬細(xì)胞識(shí)別后激活T細(xì)胞，增多的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，如腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1，T細(xì)胞分泌細(xì)胞IL-6、IL-8、IL-10等，又激活B細(xì)胞從而產(chǎn)生免疫球蛋白［27］【證據(jù)分級(jí)：5級(jí)】。細(xì)胞因子及免疫球蛋白，特別是自身抗體能夠?qū)е略缙谂咛ブ舱系K及流產(chǎn)。

四子宮腺肌病伴不孕癥的治療

以保留和改善女性生育力為目標(biāo)的子宮腺肌病治療方法包括輔助生殖技術(shù)、病灶切除手術(shù)、藥物治療、手術(shù)聯(lián)合藥物治療、三聯(lián)治療（手術(shù)聯(lián)合藥物治療及輔助生殖技術(shù)）、高強(qiáng)度聚焦超聲治療等。以上治療方式的選擇應(yīng)該根據(jù)患者子宮體積、病灶部位與性質(zhì)（局灶或彌漫）、患者卵巢儲(chǔ)備功能及是否合并其他不孕因素等決定［28］。

1.藥物治療：藥物治療通過(guò)縮小子宮體積、減輕炎癥、改善免疫功能、提高子宮內(nèi)膜容受性，達(dá)到改善生育的目的。目前，最常用的藥物為長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRH-a）。研究表明，子宮腺肌病患者在GnRH-a治療后行凍融胚胎移植（frozen-thawedembryotransfer，F(xiàn)ET）可提高妊娠率［29-30］。

（1）GnRH-a治療子宮腺肌病伴不孕的建議：①對(duì)于年齡≤35歲、卵巢儲(chǔ)備正常、子宮體積<孕12周，未合并其他不孕因素者，GnRH-a治療3~6個(gè)月后可期待自然妊娠，停藥后3~6個(gè)月是妊娠黃金時(shí)期，超過(guò)12個(gè)月未孕，應(yīng)考慮IVF-ET；②對(duì)于年齡≤35歲、卵巢儲(chǔ)備正常、子宮體積≥孕12周或腺肌瘤≥6cm，GnRH-a治療3~6個(gè)月后仍無(wú)法接近正常，可以改保守性手術(shù)加GnRH-a治療3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，待子宮體積恢復(fù)接近正常及子宮瘢痕修復(fù)后，期待自然妊娠不超過(guò)6個(gè)月或直接IVF-ET；③對(duì)于年齡>35歲，或伴有卵巢儲(chǔ)備下降，或合并其他不孕因素者，建議先行積累凍存胚胎，后續(xù)GnRH-a治療3~6個(gè)月，待子宮體積接近正常行FET；如經(jīng)GnRH-a治療3~6個(gè)月后子宮體積或腺肌瘤體積縮小不理想，可改行保守性手術(shù)加GnRH-a治療3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，待子宮體積恢復(fù)接近正常及子宮瘢痕修復(fù)后行FET。

（2）GnRH-a用法及注意事項(xiàng)：一般建議月經(jīng)期第1~5日注射。如果能排除妊娠，也可以在黃體中期（月經(jīng)周期第21日）注射，這樣“點(diǎn)火效應(yīng)”的時(shí)間與月經(jīng)期重疊，可減少一次陰道出血機(jī)會(huì)。GnRH-a每28d為一個(gè)治療周期，推薦治療3~6個(gè)周期，停藥4~8周后月經(jīng)復(fù)潮，絕大多數(shù)自然妊娠發(fā)生在GnRH-a治療后恢復(fù)第一次月經(jīng)的6個(gè)月內(nèi)，極少超過(guò)1年。常用的GnRH-a類(lèi)藥物包括：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、戈那瑞林。為預(yù)防及減輕GnRH-a治療的低雌激素不良反應(yīng)，可從注射第二針起用反向添加治療。

2.助孕治療（1）IVF-ET適應(yīng)證：①子宮腺肌病合并輸卵管缺如、阻塞或通而不暢，導(dǎo)致配子運(yùn)輸障礙等輸卵管因素不孕；②子宮腺肌病合并排卵障礙，成功誘導(dǎo)排卵3個(gè)周期和/或?qū)m腔內(nèi)人工授精（intrauterineartificialinsemination，IUI）3個(gè)周期仍無(wú)法獲得妊娠；③子宮腺肌病合并EMS，對(duì)于復(fù)發(fā)型EMS、深部浸潤(rùn)型EMS者，其自然妊娠概率低至2%~4%，建議GnRH-a治療3~6個(gè)月后行IVF-ET助孕；對(duì)于Ⅰ/Ⅱ期的輕度EMS患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后GnRH-a治療子宮腺肌病3~6個(gè)月后試孕半年，若未妊娠或EMS復(fù)發(fā)，則應(yīng)積極進(jìn)行IVF-ET助孕；④子宮腺肌病合并男性因素不育癥，包括少、弱、畸形精子癥，不可逆的梗阻性無(wú)精子癥，生精功能障礙；⑤子宮腺肌病合并卵巢儲(chǔ)備功能減退，建議連續(xù)多個(gè)周期取卵儲(chǔ)存胚胎，GnRH-a治療后胚胎移植；⑥子宮腺肌病不孕癥患者>35歲，或≤35歲人工授精3個(gè)周期仍無(wú)法獲得妊娠者。

（2）相對(duì)禁忌證及禁忌證：①子宮腺肌病子宮體積≥孕12周注1且肌層厚未行處理；②子宮腺肌病病灶切除術(shù)后時(shí)間短（如3個(gè)月內(nèi)）、子宮肌層過(guò)薄存在子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)；③其他非子宮腺肌病因素的男女方IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）禁忌證。

（3）預(yù)處理方法：既往研究證實(shí)子宮腺肌病對(duì)患者的IVF/ICSI結(jié)局有不利影響，使種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均明顯降低，而流產(chǎn)率明顯增加［7，31］

【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。IVF前采取保守手術(shù)或應(yīng)用GnRH-a治療（預(yù)處理）均可改善輔助生殖技術(shù)結(jié)局［7］

【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。與手術(shù)切除相比，IVF前進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理是無(wú)侵入性和更實(shí)際的治療方式。在新鮮周期中應(yīng)用GnRH-a超長(zhǎng)方案的缺點(diǎn)是卵巢刺激較長(zhǎng)，促性腺激素使用劑量較高，在FET移植周期之前使用，可能更具成本效益。

（4）助孕方案的選擇：對(duì)于卵巢功能正常的患者，可用于子宮腺肌病IVF/ICSI的促排卵方案有多種，包括IVF治療前長(zhǎng)期GnRH-a的使用（超長(zhǎng)方案）、長(zhǎng)方案、短方案和拮抗劑方案。經(jīng)過(guò)超長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后，子宮腺肌病患者可獲得與對(duì)照組相似的妊娠率。有研究表明超長(zhǎng)方案組的妊娠率和種植率均明顯高于長(zhǎng)方案和短方案組，而三組的流產(chǎn)率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。另有研究顯示，子宮腺肌病患者應(yīng)用超長(zhǎng)方案，其種植率和臨床妊娠率顯著高于長(zhǎng)方案［33］。因此，子宮腺肌病患者采用超長(zhǎng)方案應(yīng)該是更優(yōu)的選擇。先用GnRH-a治療2~3個(gè)月（超長(zhǎng)方案）或GnRH-a預(yù)處理后的拮抗劑方案等行IVF-ET，反復(fù)失敗者再考慮行病灶切除術(shù)。

meta分析表明長(zhǎng)方案可使子宮腺肌病患者獲得與無(wú)子宮腺肌病者類(lèi)似的臨床妊娠率，長(zhǎng)方案助孕明顯優(yōu)于短方案［34］。Thalluri等［35］通過(guò)超聲波診斷子宮腺肌病，對(duì)照組為非子宮腺肌病患者，結(jié)果顯示采用拮抗劑方案，子宮腺肌病組臨床妊娠率顯著低于對(duì)照組。

子宮腺肌病患者采用超長(zhǎng)方案可能是更優(yōu)的選擇【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。

子宮腺肌病患者行IVF/ICSI助孕，長(zhǎng)方案明顯優(yōu)于短方案，而拮抗劑方案可能不適于未經(jīng)GnRH-a預(yù)處理的子宮腺肌病患者【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。

目前尚無(wú)子宮腺肌病伴卵巢儲(chǔ)備功能減退患者IVF/ICSI適宜的促排卵方案，考慮到GnRH-a長(zhǎng)時(shí)間預(yù)處理（如2個(gè)月以上）及超長(zhǎng)方案均需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用GnRH-a抑制卵巢，部分患者可能面臨低反應(yīng)或自此絕經(jīng)的可能，故治療前應(yīng)充分告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。也可在應(yīng)用2~3次常規(guī)促排卵方案或微刺激方案失敗后再采用GnRH-a長(zhǎng)時(shí)間預(yù)處理及超長(zhǎng)方案。

（5）助孕方案中的移植策略①新鮮胚胎移植：目前尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)子宮腺肌病患者新鮮或解凍移植方案的優(yōu)劣。新鮮周期中高雌激素水平可能加重子宮腺肌病病情，影響胚胎種植成功率。但由于FET會(huì)使患者到達(dá)妊娠的時(shí)間延長(zhǎng)、增加患者冷凍胚胎的費(fèi)用及胚胎解凍不存活的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于年輕、卵巢功能正常的患者，建議選擇1次或多次長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)的超長(zhǎng)方案促排卵，進(jìn)行新鮮胚胎移植，如未經(jīng)任何預(yù)處理的新鮮周期的妊娠結(jié)局較差。

②FET：對(duì)于以下情況的患者，可以考慮先進(jìn)行取卵，儲(chǔ)存胚胎后解凍移植。a：子宮腺肌病伴不孕患者年齡偏大和/或卵巢儲(chǔ)備功能低下。由于GnRH-a降調(diào)節(jié)對(duì)垂體的抑制作用，可能導(dǎo)致這些患者取卵較少、取不到卵。因此，可先選擇拮抗劑方案、微刺激方案取卵儲(chǔ)存胚胎［36］；b：對(duì)于子宮體積≥孕12周或腺肌瘤≥6cm的患者，經(jīng)長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)的促排卵方案后子宮狀況仍不宜移植的患者，也可選擇凍存胚胎，經(jīng)GnRH-a繼續(xù)治療或手術(shù)后擇期行凍融胚胎移植［37-40］。

子宮腺肌病患者FET前建議進(jìn)行預(yù)處理。多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用≥1支長(zhǎng)效GnRH-a進(jìn)行預(yù)處理。GnRH-a降調(diào)節(jié)比非降調(diào)節(jié)激素替代周期FET有較高的種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率［29］【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。子宮腺肌病伴不孕癥助孕治療流程見(jiàn)圖1。

3.手術(shù)治療：對(duì)子宮腺肌病伴不孕癥患者的手術(shù)治療為保守性手術(shù)，其治療原則和首要手術(shù)目的是為妊娠創(chuàng)造有利條件，在盡可能剔除子宮腺肌病病灶的同時(shí)、更應(yīng)兼顧子宮結(jié)構(gòu)修復(fù)、功能重建手術(shù)及最大程度降低妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

（1）術(shù)前預(yù)處理：子宮腺肌病從大體觀上可分為局限型、彌漫型和混合型3種。需要手術(shù)治療的子宮腺肌病伴不孕癥患者，若子宮體積增大、病灶彌散、或合并貧血，卵巢功能尚可的情況下，術(shù)前可酌情行GnRH-a治療3~6個(gè)周期，使子宮腺肌病病灶萎縮，在保守性手術(shù)中更容易鑒別病灶組織與正常肌層組織，減少術(shù)中出血，有利于相對(duì)完整地剔除子宮腺肌病病灶和術(shù)后子宮成形［34,41］【證據(jù)分級(jí)：1級(jí)】。但對(duì)于那些月經(jīng)量正常、腺肌瘤界線較清楚且無(wú)貧血患者，術(shù)前亦可不進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理。

（2）手術(shù)適應(yīng)證［7，34，42］【證據(jù)分級(jí)：2級(jí)】：子宮腺肌病伴不孕癥患者行保守手術(shù)的適應(yīng)證：①藥物治療無(wú)效或其他不適合藥物治療的嚴(yán)重痛經(jīng)和（或）月經(jīng)量過(guò)多；②輔助生殖助孕在胚胎移植前子宮體積較大，GnRH-a處理后子宮體積或腺肌瘤無(wú)明顯縮小，子宮腺肌病病灶大于6cm［43］；③排除其他原因后的反復(fù)早期流產(chǎn)或胚胎種植失敗。

（3）手術(shù)禁忌證：子宮腺肌病伴不孕者除嚴(yán)重心肺功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)外無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證主要包括①GnRH-a治療3~6個(gè)周期后子宮仍大于孕12周（注1），且呈彌漫性增大，手術(shù)后子宮成形困難；②既往有盆腹腔手術(shù)史或考慮盆腔粘連嚴(yán)重，發(fā)生腸管、膀胱等臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)大；③既往已行子宮腺肌病保守手術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。另外，彌漫型子宮腺肌病的保守手術(shù)依然會(huì)影響到卵巢的血供。對(duì)于合并卵巢功能低下尚無(wú)胚胎凍存的患者選擇手術(shù)治療仍需謹(jǐn)慎考慮。

（4）手術(shù)方式：手術(shù)路徑可選擇經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹。腹腔鏡手術(shù)因其切口小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短有其優(yōu)勢(shì)。但因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)腹腔鏡子宮腺肌病手術(shù)治療中縫合困難、沒(méi)有觸感，以及電設(shè)備的應(yīng)用，電凝止血的組織焦化，增加了子宮腺肌病組織的殘留，切口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。故腹腔鏡下子宮腺肌病保守手術(shù)目前更推薦用于局灶型子宮腺肌病，對(duì)于彌漫型子宮腺肌病，推薦經(jīng)腹手術(shù)【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】。因子宮腺肌病病灶位置和大小等個(gè)體差異性很大，并沒(méi)有固定的手術(shù)方式，不論經(jīng)腹腔鏡還是經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)者需根據(jù)患者子宮腺肌病病灶具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理，目前主要的術(shù)式有［7,43,46］：

①楔形切除術(shù)【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】：子宮體矢狀切開(kāi)后根據(jù)子宮腺肌病與正常肌層的界限，使用楔形切口盡可能切除病灶。這種術(shù)式有利于縫合成形子宮和快速止血，是目前臨床上對(duì)于局限性腺肌瘤最常用的術(shù)式。掌握腹腔鏡下快速縫合技能的醫(yī)師也可在腹腔鏡下完成該手術(shù)。該術(shù)式多用于彌漫型或者混合型子宮腺肌病。

②不對(duì)稱(chēng)性病灶切除術(shù)【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】：該術(shù)式為靠近病灶側(cè)不對(duì)性地縱行切開(kāi)子宮，從切口開(kāi)始，子宮肌層像挖空子宮腔一樣進(jìn)行對(duì)角切開(kāi)。然后橫切口打開(kāi)子宮腔，將食指插入子宮腔，子宮腺肌病病灶被切除到距子宮內(nèi)膜的5mm處，外側(cè)病變切除至距子宮漿肌層5mm。最后縫合并閉合宮腔，進(jìn)行子宮重建，左側(cè)漿肌層覆蓋右側(cè)，連續(xù)縫合。

③三瓣法【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】：三瓣法是基于傳統(tǒng)手術(shù)的一個(gè)改良手術(shù)方式，既可用于局灶型子宮腺肌病，也可應(yīng)用于彌漫型子宮腺肌病，將切口雙側(cè)肌瓣及子宮漿膜側(cè)肌瓣疊加，用正常子宮肌肉重建子宮壁的缺損，可達(dá)到預(yù)防術(shù)后及術(shù)后妊娠中子宮破裂發(fā)生的作用。

④雙瓣法【證據(jù)分級(jí)：3級(jí)】：該術(shù)式是在三瓣法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而來(lái)的，如果在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需打開(kāi)宮腔，子宮壁由漿膜側(cè)子宮肌肉肌瓣疊加而成，稱(chēng)為雙瓣法，在保留生育功能的術(shù)式中與三瓣法一樣相對(duì)病灶切除比較徹底，多用于彌漫型子宮腺肌病。

⑤PUSH術(shù)式（重癥子宮腺肌病病灶切除+重疊法子宮成型術(shù)）【證據(jù)等級(jí)：4級(jí)】：國(guó)內(nèi)學(xué)者在“三瓣法”基礎(chǔ)上改良提出了PUSH術(shù)式，其核心要點(diǎn)是自宮底部縱行切開(kāi)宮壁全層，打開(kāi)內(nèi)膜腔，直視下基本上可徹底切除肉眼可見(jiàn)病灶（包括宮底、前后壁、宮角及宮頸內(nèi)口周?chē)?，間斷縫合子宮黏膜下層，原位縫合切口，關(guān)閉宮腔，以肌層填補(bǔ)病灶挖除后之空腔，肌層重疊法成型子宮。本法主要應(yīng)用于彌漫型子宮腺肌病患者。

不管采取何種術(shù)式，在保守性手術(shù)過(guò)程中術(shù)者要盡量避免打開(kāi)子宮內(nèi)膜腔，并在不破壞內(nèi)膜的情況下將病灶清除干凈。縫合過(guò)程中要注意避免穿透至內(nèi)膜層，且不留死腔，使縫合緊實(shí)，止血充分，