2019宮頸癌微創(chuàng)手術的中國專家共識

2019宮頸癌微創(chuàng)手術的中國專家共識宮頸癌微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)的宮頸癌根治術相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后感染率低等優(yōu)點，且既往回顧性研究表明兩種術式的復發(fā)率和死亡率無明顯差異。然而，2018年發(fā)表的兩項獨立研究的高級別循證醫(yī)學證據(jù)顯示，早期宮頸癌患者施行開腹手術組的預后顯著優(yōu)于施行微創(chuàng)手術組，引起了學界的震動和爭議。為此，中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會組織中國婦科腫瘤專家進行討論，就目前宮頸癌微創(chuàng)手術存在的問題和解決方案提出共識。1關于宮頸癌手術的發(fā)展經(jīng)腹宮頸癌根治術迄今已有120余年的歷史，手術方式已十分成熟。20世紀50年代，宮頸癌根治術被引入中國，經(jīng)歷代中國婦科專家的不斷改進，以Wertheim手術為基礎，汲取岡林氏、Meigs等術式的優(yōu)點，逐步形成了我國宮頸癌根治術和盆腔淋巴結(jié)切除術式。宮頸癌微創(chuàng)手術包括腹腔鏡下和人工智能輔助（以下簡稱“機器人”）的腹腔鏡下宮頸癌根治術。相比開腹手術，其發(fā)展歷史較短。1989年，國外報道了世界上第1例腹腔鏡下全子宮切除術[1]，嗣后，腹腔鏡手術在婦科領域逐漸普及。1992年和2006年，國外分別報道了首例腹腔鏡下[2]和達芬奇外科手術系統(tǒng)輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術[3]。2001年，我國實施了首例腹腔鏡下宮頸癌根治術，近幾年來機器人輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術逐漸開展。與傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術相比，宮頸癌微創(chuàng)手術有著獨特的優(yōu)點，如腹壁創(chuàng)傷小、疼痛輕、視野清晰、出血量少、對腸道干擾少、術后感染率低等。這些優(yōu)點使得宮頸癌微創(chuàng)手術在較短時間內(nèi)被醫(yī)生和患者廣泛接受。2014年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南推薦腹腔鏡入路施行宮頸癌根治術。在中國，無論是腹腔鏡下還是機器人輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術都在迅速發(fā)展，手術數(shù)量上甚至已超過傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術。2關于宮頸癌微創(chuàng)手術的研究開展宮頸癌微創(chuàng)手術的近30年間，國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)表了有關微創(chuàng)手術的回顧性觀察研究、開腹手術和微創(chuàng)手術的回顧性對照研究和薈萃分析等[4-6]。研究結(jié)果均表明，腹腔鏡下宮頸癌根治術與傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術相比，兩種術式的復發(fā)率和死亡率均無明顯差異，而腹腔鏡手術住院時間更短，出血量和并發(fā)癥更少。然而，回顧性研究存在病例不匹配的偏倚，因為在臨床實踐中，手術醫(yī)生會選擇分期較早、宮頸病灶較小的病例實施微創(chuàng)手術，而對較困難的病例則選擇開腹手術。因此，開展前瞻性隨機對照臨床研究，以更客觀準確地比較兩種術式的腫瘤治療結(jié)局十分必要。2018年11月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》同期刊登了兩篇關于比較開腹和微創(chuàng)宮頸癌根治術的研究報道。一項是多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗（LACC）[7]，另一項是回顧性的流行病學研究[8]。這兩項研究比較了早期宮頸癌患者實施開腹和微創(chuàng)手術后的復發(fā)和生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)開腹手術組患者的預后顯著優(yōu)于微創(chuàng)手術組。由于其研究結(jié)果與既往發(fā)表的回顧性研究結(jié)果不同，在國際上引起了很大的震動和爭議。LACC研究是一項由美國MD安德森癌癥中心牽頭的國際多中心臨床試驗，全球共有33家醫(yī)療機構(gòu)參與，中國有3家醫(yī)院參與。入組時間為2008年6月至2017年6月，共入組631例早期宮頸癌患者，患者被隨機分配至微創(chuàng)手術組（包括腹腔鏡手術和機器人輔助的腹腔鏡手術）或開腹手術組，兩組患者術前腫瘤情況和術后輔助治療情況均衡。研究期間因獨立評估委員會發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術組患者的腫瘤復發(fā)率顯著高于開腹手術組而提前終止了研究。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術組患者4.5年無病生存率和3年總生存率均顯著低于開腹手術組（86%∶96.5%，93.8%∶99.0%）。另一項研究[8]由美國哈佛醫(yī)學院聯(lián)合哥倫比亞大學和美國西北大學開展，統(tǒng)計了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDatabase，NCDB）和美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學和結(jié)果數(shù)據(jù)庫”（SurveillanceEpidemiologyandEndResults，SEER）的早期宮頸癌病例，重點分析了微創(chuàng)手術與開腹手術患者的長期生存情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受微創(chuàng)手術的患者中有更多的白色人種、擁有私人保險者和經(jīng)濟地位較高的女性，她們的宮頸腫瘤相對較小、期別更低，但在45個月的中位隨訪期間，接受微創(chuàng)手術的患者4年死亡率為9.1%，而接受開腹手術的患者4年死亡率為5.3%（HR＝1.65，95%CI：1.22～2.22）。并且發(fā)現(xiàn)，從2006年開始采用微創(chuàng)手術后的4年間，宮頸癌患者相對生存率每年下降0.8%。3中國婦科腫瘤專家關于宮頸癌微創(chuàng)手術的觀點《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的這兩項獨立研究的高級別循證醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)改變了美國MD安德森癌癥中心和國際上部分權威腫瘤中心對早期宮頸癌手術方式的選擇，即不再推薦早期宮頸癌患者采用微創(chuàng)手術方式。NCCN指南也很快根據(jù)這兩項研究結(jié)果做出了更新指引：應告知患者這兩項研究的結(jié)果，并且尊重患者的選擇。這使得宮頸癌微創(chuàng)手術受到前所未有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。為此，中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會組織中國婦科腫瘤專家，回顧了宮頸癌手術的歷史，復習了已發(fā)表的回顧性和前瞻性臨床研究證據(jù)，結(jié)合中國國情和專家經(jīng)驗，提出以下共識：第一，各級醫(yī)療機構(gòu)的婦科醫(yī)生均要正視和重視這兩項研究的結(jié)果，我們不能否認其研究方法的科學性、研究結(jié)果的真實性和研究結(jié)論的嚴謹性，應理性看待和面對這兩項研究反映的客觀事實。第二，不能因此而否定腹腔鏡手術治療宮頸癌的價值。正如其他臨床研究一樣，LACC研究也有其局限性，如LACC研究的初衷是想證明微創(chuàng)手術優(yōu)于或不劣于開腹手術，在原有試驗設計的框架下，并不能說明微創(chuàng)手術的腫瘤治療結(jié)局劣于開腹手術的原因。雖然，文章中對微創(chuàng)手術組復發(fā)率和死亡率高的可能原因進行了分析，但正如文中所指出的，要明確其原因還需進一步研究。中國是宮頸癌的高發(fā)國家，微創(chuàng)手術已在全國各地醫(yī)院廣泛應用和被熟練掌握，有條件開展更深入的研究。我們可以針對微創(chuàng)手術導致不良結(jié)局的潛在危險因素，設計新的臨床研究，并進行嚴格的過程質(zhì)控和獨立的第三方審核，從而獲得科學且令人信服的結(jié)果。第三，開展前瞻性臨床研究需要較長的周期，因此，在獲得新的高級別證據(jù)之前，有必要根據(jù)已有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗，在臨床上釆取一些切實可行的措施，以最大限度地保障患者安全，減少或避免微創(chuàng)手術可能給醫(yī)患雙方帶來的風險。（1）應讓患者了解目前最新的研究進展，告知微創(chuàng)手術和開腹手術的利與弊，說明開腹手術仍是目前最安全的選擇。要充分知情同意，尊重患者的選擇。（2）加強對婦科腫瘤醫(yī)生的培訓。實施婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術，應該有嚴格的準入要求，嚴禁由尚在培訓期間或培訓不合格的醫(yī)生實施婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術。（3）需要界定和掌握宮頸癌微創(chuàng)手術的適應證：①在目前缺乏足夠證據(jù)明確影響微創(chuàng)手術腫瘤治療結(jié)局的危險因素的情況下，可選擇低危病例實施微創(chuàng)手術，如宮頸病灶小、分化好、無深層間質(zhì)浸潤等。②對于高危病例，如宮頸病灶大、特殊組織類型、術前宮頸活檢病理已提示有脈管受累等，推薦行開腹手術。③強調(diào)“無瘤操作”原則。建議：改進舉宮方法，推薦“提吊舉宮法”；陰道離