原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理(外科護(hù)理課件)

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理認(rèn)識(shí)原發(fā)性肝癌概念：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞較常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以40～60歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1發(fā)生的癌腫我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人，占全世界的45%。目前認(rèn)為肝癌發(fā)病與以下因素有關(guān)1.肝硬化80%肝細(xì)胞癌發(fā)生于硬化肝。2.病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素：年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染

國(guó)際上公認(rèn)的公式

HBV0rHCV

肝硬化

肝癌肝硬化、肝炎與肝癌的關(guān)系令人關(guān)注目前認(rèn)為肝癌發(fā)病與以下因素有關(guān)3.黃曲霉素等化學(xué)致癌物黃曲霉毒素B1動(dòng)物模型顯示黃曲霉素具有強(qiáng)烈致肝癌性。華支睪吸蟲(chóng)感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類(lèi)等藻類(lèi)毒素目前認(rèn)為肝癌發(fā)病與以下因素有關(guān)4.其他與酒精性肝病，非酒精性脂肪肝，遺傳因素如血色素沉積病等。肝癌的分型：大體分型根據(jù)大體標(biāo)本觀察：結(jié)節(jié)型：最常見(jiàn)，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。大體分型根據(jù)大體標(biāo)本觀察：巨塊型：多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。大體分型根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見(jiàn)，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。病理分型根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌腫瘤直徑＞10cm轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過(guò)門(mén)靜脈肝內(nèi)播散，最常見(jiàn)。

血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌病人的輔助檢查定性診斷AFP血清酶學(xué)定位診斷B超放射性核素掃描X線CT和MRI檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查血清學(xué)檢測(cè)：①AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率60～90％。AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量>500ng/ml持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。②其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。影像學(xué)檢查①B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。影像學(xué)檢查②CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。影像學(xué)檢查③血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。影像學(xué)檢查④核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門(mén)靜脈。肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。早期：AFP+超聲波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：飲食、營(yíng)養(yǎng)支持維持體液平衡：心理護(hù)理：

①了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。②耐心講解治療的必要性、方法和注意事項(xiàng)。③尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。（一）術(shù)前護(hù)理保肝治療的護(hù)理：保肝藥物。注意黃疸程度、出血傾向，為防止術(shù)中滲血，可肌注維生素K1。疼痛護(hù)理：協(xié)助病人采取舒適體位，有助緩解疼痛。遵醫(yī)囑必要時(shí)給予嗎啡等鎮(zhèn)痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵止痛。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服腸道抗生素。手術(shù)前給予0.9％氯化鈉溶液灌腸，以減少血氨來(lái)源，避免誘發(fā)肝昏迷。

手術(shù)前一般放置胃管，備足血液。凝血功能差者，尚需準(zhǔn)備纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿。（二）術(shù)后護(hù)理

1．體位：24小時(shí)內(nèi)臥床休息，術(shù)后48小時(shí)根據(jù)病情，可取半臥位。不主張?jiān)缙诨顒?dòng)，并避免劇烈咳嗽，防止斷面出血。半肝以上切除者，常規(guī)間斷吸氧2-4天。2．病情觀察：密切觀察病人的心、肺、腎、肝等主要臟器的功能情況。3．飲食:富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則。（二）術(shù)后護(hù)理

4．引流管的護(hù)理：肝周引流管常規(guī)放置3～5日。5．預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素。6．疼痛護(hù)理7．膽瘺的護(hù)理。8．體液平衡的護(hù)理（三）介入療法的護(hù)理

1．介入治療前的準(zhǔn)備

（1）術(shù)前檢查：肝腎功能，凝血功能，血常規(guī)及B超、心電圖等。

（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，同時(shí)觸摸股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。（三）介入療法的護(hù)理

1．介入治療前的準(zhǔn)備

（3）碘過(guò)敏試驗(yàn)：術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者可選用非離子型造影劑如碘必樂(lè)。

（4）術(shù)前4小時(shí)禁食水，術(shù)前30分鐘肌注安定。

2、肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理術(shù)后禁食2-3天

密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，觀察有無(wú)局部出血觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理2、肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液?；熕幬锒拘苑磻?yīng)的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)查血象、肝腎功能，對(duì)于頻繁惡心、嘔吐者，可行對(duì)癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10mg后緩解?；熕幬锒拘苑磻?yīng)的觀察采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。

（四）肝癌并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理癌腫破裂出血：原發(fā)性肝癌常見(jiàn)的并發(fā)癥。應(yīng)避免引發(fā)誘因，如腹壓增高的因素。加強(qiáng)病情觀察，一旦發(fā)生，少數(shù)自行止血，多數(shù)需手術(shù)止血。上消化道出血：晚期肝癌伴肝硬化者常見(jiàn)的并發(fā)癥。

（四）肝癌并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理肝性腦?。涸l(fā)性肝癌病人多見(jiàn)。避免誘發(fā)因素；禁用肥皂水灌腸；抑制腸道菌生長(zhǎng)繁殖；降血氨藥物；給予支鏈氨基酸；肝昏迷者限制蛋白攝入；便秘者口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。（五）健康教育

1.避免進(jìn)食霉變食物，特別是豆類(lèi)，積極治療肝炎、肝硬變。2.原有肝硬變病史的病人應(yīng)定期行AFP監(jiān)測(cè)、B超，發(fā)現(xiàn)異常早期診斷、早期治療。3.肝切除術(shù)后的病人應(yīng)加強(qiáng)肝保護(hù)，定期復(fù)查AFP、B超，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌病人的身體狀況健康史1.了解病人有無(wú)肝硬化、肝炎病史，尤其是乙肝病史；2.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其患病時(shí)間，治療情況等，有無(wú)酗酒，不良飲食和致癌物接觸史；3.注意家族遺傳病史，如血色素沉積病。起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP

亞臨床

臨床癥狀

晚期

死亡

10月8月4月2月常見(jiàn)表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛

為最常見(jiàn)和最主要的癥狀。多數(shù)病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩癌結(jié)節(jié)破裂出血：劇烈腹痛全身及消化道癥狀乏力消瘦食欲減退腹脹晚期貧血、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等肝腫大

為中晚期病人最常見(jiàn)的主要體征，肝臟進(jìn)行性肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平星結(jié)節(jié)或腫塊狀。少數(shù)病人可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥等特殊表現(xiàn)癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見(jiàn)骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應(yīng)定位癥狀并發(fā)癥

出血原因：癌栓引起門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病

消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血并發(fā)癥原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌病人的治療處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。其次，可以選擇肝移植對(duì)無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無(wú)明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。

肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）物理治療：無(wú)水酒精注射、冷凍、激光、微波放射治療導(dǎo)向治療、化療、生物治療、基因治療中草藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無(wú)嚴(yán)重肝硬變，臨床上無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。手術(shù)治療介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。Arterialembolism

栓塞治療無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固