重癥哮喘的救治與護(hù)理課件

27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞1重癥哮喘的救治與護(hù)理肺部急癥27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞2前言氣喘病人依舊控制不好，只要天氣一轉(zhuǎn)壞，氣喘病患便一個(gè)一個(gè)到急診報(bào)到，偶而可見氣喘重積狀態(tài)，需氣管內(nèi)管插管，生命危急之病患研究與治療的長(zhǎng)足進(jìn)步，并未為病患帶來好處，究其原因，主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員與病患間有一些錯(cuò)誤的迷思，使得氣喘的控制，并未跟著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而進(jìn)步27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞3大綱呼吸衰竭急性呼吸窘迫(ARDS)咳血急性上呼吸道阻塞氣胸心包膜填塞27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞4初級(jí)評(píng)估的重點(diǎn)Airway:呼吸道阻塞(口、咽、喉部等)Breathing:-壓力性氣胸

-大量血胸Circulation:-心包膜填塞(壓力性氣胸、大量血胸)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞5胸部理學(xué)檢查-

視診、聽診、觸診

、叩診視診-檢查胸部、頸靜脈鼓張、皮下血腫或氣腫、瘀血等。聽診–

心跳、呼吸聲是否正常(兩側(cè))。觸診-輕柔觸壓胸部檢查有無壓痛、變形或皮下氣腫。叩診-空腔音表胸腔內(nèi)是正?；驓庑兀坏统翆?shí)質(zhì)音代表胸腔內(nèi)有氣胸或大量積血造成血胸。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞6胸部解剖位置體表內(nèi)部左右部肋膜腔中后部縱膈腔下部腹腔

27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞7GasExchangeUnit27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞8胸腔暨重癥主要癥狀及征候咳嗽呼吸困難咳血胸痛27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞9呼吸衰竭一、什么是呼吸衰竭:

是指呼吸道的氧氣交換無法滿足

身體需要而產(chǎn)生呼吸困難的情況。在

急性期時(shí)必須提供呼吸器治療及加護(hù)

護(hù)理照顧以維持肺部換氣功能，及密

切監(jiān)測(cè)病況變化。

二、呼吸衰竭會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀:

意識(shí)混亂、胸痛、嗜睡、躁動(dòng)不安

呼吸喘、低血壓或高血壓、發(fā)紺、

心律不整、皮膚潮紅等。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞10呼吸衰竭三、發(fā)生呼吸衰竭常見的原

因:

※呼吸肌肉無力

※嚴(yán)重慢性阻塞性肺部

疾病

※肋膜積水

※肺纖維化

※呼吸道阻塞

※肺部疾病

(如:肺炎、肺栓塞

、肺氣腫、肺水腫)

※營養(yǎng)不良

※其它(如:感染、

發(fā)燒、敗血癥等)肺纖維化肺部疾?。悍嗡[肋膜積水肺部疾?。悍窝?7-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞11呼吸衰竭定義：休息時(shí)，動(dòng)脈血氧＜60毫米汞柱（mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳＞49mmHg分類：第一類：動(dòng)脈血氧降低，主要氧氣交換出問題第二類：動(dòng)脈血氧降低和二氧化碳累積，如神經(jīng)肌肉問題27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞12呼吸衰竭27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞13呼吸衰竭CausesV/QmismatchCOPDPneumoniaAsthmaAtelectasisPulmonaryembolus27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞14呼吸衰竭CausesDiffusionlimitationsSevereemphysemaRecurrentpulmonaryemboliPulmonaryfibrosisHypoxemiapresentduringexercise27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞15DiffusionLimitationFig.66-527-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞16呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailure

CategoriesofCausativeConditions

I)AirwaysandalveoliAsthmaEmphysemaChronicbronchitisCysticfibrosisII)CentralnervoussystemDrugoverdoseBrainsteminfarctionSpinalcordinjuries27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞17呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailure

CategoriesofCausativeConditionsIII)ChestwallFlailchestFracturesMechanicalrestrictionMusclespasmIV)NeuromuscularconditionsMusculardystrophyMultiplesclerosis27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞18呼吸衰竭-DiagnosticStudiesPhysicalassessmentABGanalysisChestx-rayCBCECGSerumelectrolytesUrinalysisV/QlungscanPulmonaryarterycatheter(severecases)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞19呼吸衰竭-PlanningOverallgoals:ABGsandbreathsoundswithinbaselineNodyspneaEffectivecough27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞20呼吸衰竭-PlanningRespiratoryTherapyOxygentherapyMobilizationofsecretionsEffectivecoughingandpositioningMobilizationofsecretionsHydrationandhumidificationChestphysicaltherapyAirwaysuctioningPositivepressureventilation(PPV)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞21呼吸衰竭-PlanningDrugTherapyReliefofbronchospasmBronchodilatorsReductionofairwayinflammationCorticosteroidsReductionofpulmonarycongestionIVdiureticsReductionofsevereanxiety,pain,andagitationBenzodiazepinesNarcotics27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞22呼吸衰竭-Planning診斷外觀：生命征兆皮膚：胸部理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)治療藥物：氧氣治療呼吸器治療27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞23呼吸衰竭TreattheunderlyingcauseMaintainadequatecardiacoutputandhemoglobinconcentrationMonitorBP,O2saturation,urineoutput27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞24Indicationsformechanicalventilation

A.ApneaB.IncreasedWOBC.HypoxemicRFD.HypercapnicRFE.PostoperativeRFF.Shock27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞25ARDS&AcuteLunginjury27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞26Currentdefinitions

American-EuropeanConsensusConference(AECC)

1994AcutelunginjuryPaO2/FiO2<300bilateralinfiltratescompatiblewithpulmonaryedemaPAWP<18mmHgornoclinicalevidenceofincreasedLApressureARDSPaO2/FiO2<200bilateralinfiltratescompatiblewithpulmonaryedemaPAWP<18mmHgornoclinicalevidenceofincreasedLApressure27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞27AcutelunginjuryInflammationCoagulationLungtissuedamagePulmonaryhypertensionEndothelialpermeabilitySurfactantdysfunctionLunginflammationFibrosisOxygenradicalsProtease(Elastase,Defensin)LeukotrienesPlateletactivatingFactorNeutrophilsinAlveolarspaceIntrapulmonaryThrombinformationFibrindeposition27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞28ARDS:Pathogenesis27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞29ARDS:TreatmentProtectiveventilationSmallertidalvolumesAvoidoverdistentionTolerate“permissivehypercarbia”“Openlung”ventilationAvoidalveolarcollapseandreopening27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞30ARDS:TreatmentRecruitingmaneuversPronepositioningSteroidsAPRVVolumecyclevs.pressurecycleInverse-RatioVentilationNoninvasivePositivePressureVentilationHigh-FrequencyVentilationTrachealGasInsufflationExtracorporealgasexchangeFluorocarbonLiquidGasExchange27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞31咳血定義是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。驟發(fā)大量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡，咯血因經(jīng)口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞32咳血咳血的鑒別與口腔、鼻、咽部出血鑒別

先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞33咳血的原因支氣管疾病支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管結(jié)石等肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺泡微結(jié)石、肺泡炎、肺氣鐵血黃素沉著癥、肺出血、腎炎綜合征等。毛細(xì)血管通透性增高-心血管疾病27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞34咳血的原因血小板減少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等Wegener肉芽腫、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。其它：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、肺轉(zhuǎn)移、外傷、異物等。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞35咳血量每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血。

每日100~500ml為中等量咯血。

每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）為大量咯血，(有人認(rèn)為一次咯血>100ml即為大咯血)。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞36咳血伴隨癥狀

1、發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌等。3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血見于血液病。27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞37咳血處理原則A:一般治療:患側(cè)臥位休息;吸氧;鎮(zhèn)靜;鎮(zhèn)咳;觀察生命現(xiàn)象B:緊急處理:藥物治療;動(dòng)脈栓塞;手術(shù)治療C:并發(fā)癥處理:1窒息:①先兆:咯血突然減少或停止;煩躁;呼吸音

消失②搶救措施:體位引流;氣管插管;氣管切

開高流量吸氧;迅速建立靜脈通道其它處

理:強(qiáng)心劑等2失血性休克:立即輸血和輸液,維持生命現(xiàn)象D:原發(fā)病的治療27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞38Pulmonaryembolism癥狀：喘，胸痛，咳嗽，咳血Riskfactor:臥床，手術(shù)后，癌癥，避孕藥(estrogen)，深層靜脈栓塞(DVT)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞39急性上呼吸道阻塞

炎癥異物過敏腫瘤狹窄痙攣處理原則:A:原發(fā)病治療B:緊急處理::觀察并維持生命現(xiàn)象１保持氣道通暢:吸痰清除異物氣管插管／切開２適當(dāng)氧療:機(jī)械通氣３藥物治療：①腎上腺素：霧化吸入喉水腫時(shí)首選②腎上腺皮質(zhì)激素：霧化吸入或靜滴

③吸入氦－氧混合氣：暫時(shí)性措施

④其它解痙藥物27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞40危及生命的呼吸道阻塞處置暢通給氧插管氣切27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞41胸腔急癥~氣胸1.氣胸(Pneumothorax):是氣體在胸腔內(nèi)引起肺萎陷。若引起縱隔偏移及壓迫到對(duì)側(cè)的肺稱之為高張性氣胸(tensionpneumothorax)，常因使用的人工呼吸器壓力過大而引起，或

是肺氣腫的水泡、肺囊腫破裂而造成。

27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞42張力性氣胸肺實(shí)質(zhì)或胸壁損傷正壓換氣呼吸空氣陷入肋膜腔，無法排出肺葉極度塌陷，無法進(jìn)行換氣呼吸阻斷靜脈血液回流，導(dǎo)致心輸出量減少，血壓降低氣胸壓力過高，壓迫對(duì)側(cè)肺臟致病原因和機(jī)轉(zhuǎn)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞43壓力性(增壓性)氣胸27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞44呼吸窘迫頸靜脈鼓張單側(cè)呼吸音減弱胸部敲診有鼓音晚期會(huì)發(fā)紺張力性氣胸癥狀和征候27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞45針刺減壓主要以臨床診斷不是靠胸部X光片張力性氣胸急救處置措施27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞46危及生命的六種胸部創(chuàng)傷及處置-2

增壓性氣胸放氣減壓18號(hào)以上針頭鎖骨正中線第二肋骨。插胸管27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞47氣液面隨呼吸起伏氣泡27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞48如現(xiàn)場(chǎng)立即放置胸管后，病患突然覺得胸悶，兩側(cè)頸靜脈怒張，脈搏無法量測(cè)，可能發(fā)生問題?27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞49

心包膜填塞27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞50Beck’striad動(dòng)脈壓降低(血壓降低)頸靜脈怒張

(distendedneckveins)心音模糊(Muffledheartsounds)無脈性心臟電氣活動(dòng)

(PEA)心包膜填塞27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞51維持呼吸道輸液治療心包膜穿刺術(shù)心包膜切開術(shù)治療心包膜填塞27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞52心包膜填塞心包膜開窗術(shù)手術(shù)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞53重癥哮喘的救治與護(hù)理

27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞54男與女比例約為2:1，20%在2歲前發(fā)病，80%在5歲前發(fā)病，近幾年小兒氣

喘急速增加，且發(fā)病年齡逐年降低。但藥物使用得當(dāng)，仍可減少癥狀之發(fā)生，

且在其童年后期或青春期不再發(fā)生氣喘27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞55喘誘因有哪些？病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻竇炎及氣管炎－最主要誘因運(yùn)動(dòng)：尤其是在冷天氣下污染原，香味，灰塵及化學(xué)物過敏原：灰塵，霉菌（常見于空氣不流通又潮濕之處），強(qiáng)烈的味道，二手

煙，花粉，獸毛等情緒：喜怒哀樂，（較少27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞56喘誘因有哪些病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻竇炎及氣管炎－最主要誘因運(yùn)動(dòng)：尤其是在冷天氣下污染原，香味，灰塵及化學(xué)物過敏原：灰塵，霉菌（常見于空氣不流通又潮濕之處），強(qiáng)烈的味道，二手

煙，花粉，獸毛等情緒：喜怒哀樂，（較少27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞57氣喘病之治療改善生活環(huán)境

拿掉所有地毯；房間從上到下以濕抹布每星期至少清潔一次

會(huì)誘發(fā)氣喘，最好遠(yuǎn)離頭發(fā)定型液、香水、燒香、油漆、香皂、炒菜之油煙

味也會(huì)引起氣喘

使用冷暖氣機(jī)、保持室溫于攝氏24-28度及50～60％濕度減敏治療

雖然努力做環(huán)境控制，癥狀仍無法改善，且無

法明確找出過敏原。

己適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，仍然無法使癥狀改善27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞58支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略中醫(yī)明確的診斷和監(jiān)測(cè)療效1．早期不典型者（如：咳嗽變異型哮喘）或與其它疾病同時(shí)存在者（如：慢支炎合并哮喘），應(yīng)該通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞59氣喘病之治療改善生活環(huán)境

拿掉所有地毯；房間從上到下以濕抹布每星期至少清潔一次

會(huì)誘發(fā)氣喘，最好遠(yuǎn)離頭發(fā)定型液、香水、燒香、油漆、香皂、炒菜之油煙

味也會(huì)引起氣喘

使用冷暖氣機(jī)、保持室溫于攝氏24-28度及50～60％濕度減敏治療

雖然努力做環(huán)境控制，癥狀仍無法改善，且無

法明確找出過敏原。

己適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮匀粺o法使癥狀改善27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞60有關(guān)支氣管氣喘的迷思有迷思一：氣喘是可以治愈的

氣喘是慢性病，如同高血壓、糖尿病等慢性病，無法治愈但可以控制得很好

喘的發(fā)作是平時(shí)支氣管發(fā)炎與激發(fā)物造成過敏反應(yīng)的總和。平常如果不控制支氣管發(fā)炎，那么只要些微的過敏反應(yīng)便可激發(fā)氣喘發(fā)作，如果平時(shí)支氣管發(fā)炎控制得很好，則需要非常大的過敏反應(yīng)才可能引起氣喘發(fā)作27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞61有關(guān)支氣管氣喘的迷思有迷思二：氣喘發(fā)作時(shí)，可以依哮喘聲大小評(píng)估氣喘發(fā)作程度，而不發(fā)作時(shí)無法評(píng)估病患呼吸功能

支氣管氣喘輕度發(fā)作，于吐氣期可聽見哮喘聲，中度于吸、吐氣期均可聽見哮喘聲，重度發(fā)作因氣流減少可能聽不見哮喘聲

哮喘聲大小不可以當(dāng)作評(píng)估氣喘發(fā)作程度之依據(jù)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞62

評(píng)估氣喘發(fā)作程度及病患肺功能可做肺功能檢查測(cè)FEV1，或簡(jiǎn)單的尖峰吐氣流量計(jì)（Peakflowmeter）可測(cè)尖峰吐氣流量（PeakExpiratoryFlowRate;PEFR,PFR），以代表呼吸道阻塞程度尖峰吐氣流量計(jì)可當(dāng)做急診的簡(jiǎn)單快速評(píng)估依據(jù)，也可當(dāng)成病患自我評(píng)估之指標(biāo)27-肺部急癥-氣喘、溺水、肺栓塞63迷思三：病患無須了解氣喘之病理生理機(jī)轉(zhuǎn)，也不可自行改變氣喘治療計(jì)劃支氣管氣喘病患的治療計(jì)劃目標(biāo)應(yīng)包含(1)病患應(yīng)了解支氣管氣喘之病理生理機(jī)轉(zhuǎn)(2)病患應(yīng)了解支氣管氣喘各類藥物之藥理作用與副作用(3)病患應(yīng)學(xué)會(huì)如何使用尖峰吐氣流量計(jì)，客觀地評(píng)量自己的呼吸功能與監(jiān)測(cè)