急性心肌梗死指南課件

2012急性心肌梗死指南1急性心肌梗死指南

2012急性心肌梗死指南1泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程2012急性心肌梗死指南1發(fā)病機(jī)制冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成。穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽；不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。2012急性心肌梗死指南12012急性心肌梗死指南1斑塊破裂2012急性心肌梗死指南1斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成脆性斑塊阻塞性血栓

自發(fā)或促發(fā)破裂

非阻塞性血栓無癥狀UANSTEMI猝死STEMI猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進(jìn)血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)

纖維蛋白原

VII因子、血小板活性2012急性心肌梗死指南1臨床表現(xiàn)先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前1－2周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和血沉增快2012急性心肌梗死指南1臨床表現(xiàn)心律失常：室性、室上性心律失常及AVB等低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1)收縮壓<90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2)有器官灌注不足的表現(xiàn)。3)尿量<20ml/h。心力衰竭：多為左室衰竭，右室梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，血壓降低，而肺部羅音和呼吸困難不明顯。2012急性心肌梗死指南1體征可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內(nèi)，10天后）；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音；發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。2012急性心肌梗死指南1心電圖

有定性、定時(shí)、定位、估計(jì)預(yù)后的價(jià)值

特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)

1)病理性Q波

2)ST段抬高呈弓背向上型

3)T波倒置在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低

0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。2012急性心肌梗死指南1心電圖

動態(tài)改變超急性期表現(xiàn)為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高；ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時(shí)至10余小時(shí)出現(xiàn)；異常Q波發(fā)病后10余小時(shí)至數(shù)日出現(xiàn)；衍變期持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉(zhuǎn)為倒置，Q波逐漸加深；陳舊性期：部分病例Q波不變，約有13

21％的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。2012急性心肌梗死指南1心電圖

不典型心電圖表現(xiàn)：不出現(xiàn)任何心電圖異常；側(cè)壁心肌梗死，表現(xiàn)為RV5、V6顯著減小；某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波幾乎呈直線上下；心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST－T改變；后壁心肌梗死，V1、V2出現(xiàn)R波增高；前壁心肌梗死時(shí)V1

V5不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為rV1>rV2>rV3,而rV3<rV4；出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心肌梗死的圖形被束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征所掩蓋。2012急性心肌梗死指南1心肌壞死標(biāo)志物檢測2012急性心肌梗死指南1其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。放射性核素檢查：“熱點(diǎn)”或“冷點(diǎn)”掃描或照相冠脈造影2012急性心肌梗死指南1急性冠脈綜合征--冠脈造影2012急性心肌梗死指南1診斷

根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的診斷必須具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：胸痛或不適的臨床表現(xiàn)連續(xù)的心電圖演變心肌標(biāo)志物的動態(tài)變化對老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶等心肌標(biāo)志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。2012急性心肌梗死指南1以有無ST段抬高

作為分類標(biāo)準(zhǔn)的意義⑴強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法（抗栓、溶栓、介入干預(yù)），應(yīng)在Q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)，而ST段抬高時(shí)是干預(yù)的早期標(biāo)記。⑵對干預(yù)措施的選擇有指導(dǎo)意義：ST段抬高者應(yīng)盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應(yīng)在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)分層，據(jù)此決定是否進(jìn)行介入干預(yù)。2012急性心肌梗死指南1鑒別診斷

心絞痛急性心包炎

急性肺動脈栓塞(SⅠQⅢTⅢ)

急腹癥

主動脈夾層分離2012急性心肌梗死指南1早期常規(guī)處理吸氧：開始2-3小時(shí)應(yīng)常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動。避免Valsalva動作。保持大便通暢。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少35天死亡率23％,與鏈激酶合用能降低死亡率42％。2012急性心肌梗死指南1ST抬高的AMI的治療

再灌注治療：溶栓(靜脈、冠脈)，PCI，CABG

抗栓：抗血小板、抗凝硝酸甘油

β阻滯劑、ACEI、降脂

2012急性心肌梗死指南1AMI的溶栓治療適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛>半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)病<6小時(shí)，6~12小時(shí)亦可年齡

75歲，更老者慎重選擇原則：早期、大量、迅速。2012急性心肌梗死指南1AMI的溶栓治療禁忌癥：⑴既往有出血性腦卒中史或近1年有其他腦卒中及腦血管事件；⑵顱內(nèi)腫瘤；⑶活動性出血；⑷疑有主動脈夾層相對禁忌癥：血壓>180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2~4周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長時(shí)間（>10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，2~4周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天~2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對禁忌癥：⑴ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，胸痛已緩解；⑵只有ST段下移。2012急性心肌梗死指南1AMI的溶栓治療藥物選擇：UK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴SK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)使用。）tPA100mg/90min2012急性心肌梗死指南1冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流

1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級：完全再灌注，充盈及清除迅速2012急性心肌梗死指南1溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降

50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜2012急性心肌梗死指南1直接PTCA適應(yīng)癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡<75歲，在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?！步?jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)〕2012急性心肌梗死指南1NSTEMI的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復(fù)的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時(shí)心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。2012急性心肌梗死指南1心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時(shí)：擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

2012急性心肌梗死指南1心衰的處理(二)血壓低及休克時(shí)：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG2012急性心肌梗死指南1心律失常治療(一)房顫

對伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙或難控制的心肌缺血者需電復(fù)律。

快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。

對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導(dǎo)阻滯者靜脈用

阻滯劑減慢心率。

給予肝素。如果

阻滯劑無效或禁用時(shí),可用異搏定或硫氮唑酮靜脈注射減慢心室率。2012急性心肌梗死指南1心律失常治療(二)室速利多卡因:1－1.5mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重復(fù),總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。普魯卡因酰胺:20－30mg/minIV,總量至12－17mg/kg。繼以1－4mg/min靜脈滴注。胺碘酮:150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時(shí)維持。補(bǔ)充鉀、鎂50J開始同步直流電復(fù)律（需短時(shí)麻醉）。注意：對下壁心梗時(shí)的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制藥物2012急性心肌梗死指南1心律失常治療(三)心動過緩1.阿托品:

有癥狀的竇性心動過緩（心率<50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律）

心室停搏房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）阿托品通常無效2012急性心肌梗死指南12.氨茶堿：靜脈滴注，注意室性心律失常3.異丙腎上腺素：1mg加入500ml液體中靜滴4.起搏器：竇性心動過緩（<50次/分）伴低血壓(SBP<80mmHg）且對藥物無反應(yīng)。

二度II型AVB及三度AVB。

雙束支阻滯（交替束支阻滯