呼吸機(jī)基本模式與參數(shù)設(shè)置

機(jī)械通氣在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用

——基本模式與參數(shù)的設(shè)置2021/6/271治療目的和應(yīng)用指征2021/6/272一、機(jī)械通氣治療目的和

適應(yīng)癥2021/6/273機(jī)械通氣治療目的1．改善通氣功能：呼吸機(jī)的最基本的治療作用。2．改善換氣作用：PEEP和延長吸氣時(shí)間等方法，使肺內(nèi)通氣不均、通氣—血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等情況得到改善，提高了動(dòng)脈氧分壓。3．減少呼吸功：應(yīng)用呼吸機(jī)可以減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，耗氧減少，有利于缺氧的改善。4.其他：保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用；維持胸壁的穩(wěn)定性。2021/6/274機(jī)械通氣應(yīng)用指征低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)

適應(yīng)癥2021/6/275低通氣量

應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣。2021/6/276低氧血癥所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<90%）而對(duì)多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。2021/6/277呼吸疲勞

呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸過快呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼扇動(dòng)出汗心動(dòng)過速2021/6/278氣道保護(hù)

需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣人工氣道并不是機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，許多長期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣

2021/6/279機(jī)械通氣應(yīng)用具體指標(biāo)具體指標(biāo)：

1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；

2、意識(shí)障礙；

3、呼吸頻率>35－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；

4、PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；

5、PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

動(dòng)脈血?dú)夥治?，尤其是PaCO2對(duì)決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)有重要價(jià)值。2021/6/2710對(duì)呼吸道施加正壓可使病情加重的疾患，如高張力巨大肺大泡，張力性氣胸，大咯血急性期等，在未經(jīng)適當(dāng)處理前不適合機(jī)械通氣；因病變兩側(cè)肺呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均等，常規(guī)通氣易造成肺損傷；肺結(jié)核活動(dòng)期。機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。機(jī)械通氣應(yīng)用禁忌證2021/6/2711人工氣道的建立和管理人工氣道是將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的通道經(jīng)口或鼻氣管插管氣管切開主要作用：保持氣道通暢，有效引流分泌物，機(jī)械通氣。2021/6/2712AirwayManagement2021/6/27132021/6/27142021/6/2715二、呼吸機(jī)原理2021/6/2716任何呼吸機(jī)的原理:都在于建立一個(gè)大氣—肺泡壓力差,達(dá)到肺的通氣。注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”。呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)。

呼吸機(jī)系統(tǒng)

2021/6/2717呼吸機(jī)系統(tǒng)

呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制吸氣活瓣在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣活瓣在吸氣相時(shí)關(guān)閉呼氣活瓣控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣活瓣關(guān)閉2021/6/2718呼吸機(jī)管路消毒呼吸機(jī)準(zhǔn)備連接管路、氧源打開電源：主機(jī)、壓縮機(jī)選擇通氣模式設(shè)置通氣參數(shù)設(shè)置報(bào)警參數(shù)接膜肺試驗(yàn)接病人通氣如何使用呼吸機(jī)？2021/6/2719VentilatorPB840PB760NewportE100NewportE200Bear10002021/6/2720呼吸機(jī)如何設(shè)置？通氣模式ACSIMVPSVSPONTCPAPBiPAPPAV高頻振蕩通氣(HFOV)通氣參數(shù)潮氣量VT呼吸頻率RR流速調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間與吸/呼比觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)吸氧濃度FiO2吸氣末正壓PEEP報(bào)警參數(shù)高壓報(bào)警：常見氣道阻塞、呼吸對(duì)抗高呼吸頻率報(bào)警窒息報(bào)警回路脫開報(bào)警高/低潮氣量報(bào)警高/低每分鐘通氣量報(bào)警低壓報(bào)警：漏氣(機(jī)器、回路、Y管、氣管套囊)高/低氧濃度報(bào)警

結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)測(cè)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)2021/6/2721三、參數(shù)設(shè)定與模式2021/6/2722參數(shù)的組成參數(shù)設(shè)定監(jiān)測(cè)報(bào)警容量潮氣量、嘆息呼氣潮氣量壓力氣道壓力、呼氣末正壓氣道峰壓高、低氣道壓力流速吸氣流速、分鐘通氣量流速波形高、低分鐘通氣量時(shí)間呼吸頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間呼吸頻率呼吸頻率其它吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度2021/6/2723呼吸參數(shù)的設(shè)置呼吸參數(shù)設(shè)置范圍呼吸頻率成人12-20次／分鐘兒童20-25次／分鐘潮氣量成人6-8ml／kg兒童10-12ml／kg吸呼時(shí)間比1:1.5-2，COPD病人可選擇1:2-2.5。FiO230-60%吸氣暫停0.1-0.4秒peep3-10cmH2O同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5--2cmH2O流量觸發(fā)1-3L/minPSV5-15cmH2O壓力上升時(shí)間百分比40-50%呼氣靈敏度20-25%2021/6/2724報(bào)警范圍的設(shè)置呼吸頻率過快設(shè)置值上調(diào)20-30%

一般不超過35次/分呼出潮氣量過高設(shè)置值上調(diào)20-30%呼出潮氣量過低設(shè)置值下調(diào)20-30%氣道壓力過高高于實(shí)際氣道峰壓5-10cmH2O氣道壓力過低5-10cmH2O分鐘通氣量過低設(shè)置值（呼吸頻率X潮氣量)下調(diào)20-30%注調(diào)整報(bào)警范圍時(shí)還要結(jié)合病人的實(shí)際情況以病人安全為原則2021/6/27251、潮氣量TidalVolume（TVVt）1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

理想范圍：+10％或-10％；3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg

2021/6/27262、呼吸頻率RespiratoryRateRRrate、f

1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實(shí)際呼吸頻率

Ttot=Ti+Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類型：指令、輔助、支持、自主2021/6/27273、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比TipauseI:E

1、吸氣時(shí)間（Ti）是氣體分布的時(shí)間，一般0.67～1.00秒；２、屏氣時(shí)間（pause）或平臺(tái)時(shí)間，無流速相送氣時(shí)間=吸氣時(shí)間+屏氣時(shí)間

=Ti+Tpa；3、I:E多選擇1:1.5-2，COPD病人可選擇1:2～2.5；有自主呼吸的病人選擇吸氣時(shí)間0.8～1.2秒有利于人機(jī)同步；反比呼吸為I:E≥1:1～1:4。2021/6/27284、氧濃度（FiO2）1、范圍30-60%2、機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，＜2小時(shí)。以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%.若不能達(dá)上述目標(biāo)，可加用PEEP．3、過高引起氧中毒：肺、眼2021/6/2729

5、吸氣暫停

在吸氣末呼氣前一段時(shí)間機(jī)器不再供氣，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降形成一個(gè)平臺(tái)壓。

適用于：肺泡萎陷或肺順應(yīng)性較差病人。

設(shè)置：0.1—0.4秒，一般不超過吸氣時(shí)間的15%。

2021/6/2730

呼氣出口處增設(shè)一阻力，使呼氣結(jié)束時(shí)壓力降到所需值不再下降，使肺內(nèi)壓在呼氣末仍保持在高于大氣壓的水平，可對(duì)小氣道及肺泡起到擴(kuò)張作用，防止小氣道及肺泡的萎陷，并能使功能殘氣量增加，肺順應(yīng)性增加，從而改善了肺的彌漫功能。多用于急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)及肺不張患者。當(dāng)FIO250-60%時(shí)PａO2<90mmHg可應(yīng)用PEEP。6、呼氣末正壓PEEP通常給予5～15cmH2O2021/6/2731應(yīng)用PEEP的好處1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量(FRC)，有利于氧合使萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比(V/Q)2、對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功PEEP的主要負(fù)面作用1、減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓2、增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應(yīng)盡量減小或慎用PEEP2021/6/2732根據(jù)病人的具體情況調(diào)整，即先給病人一個(gè)較低PEEP(一般3-5cmH2O)，此時(shí)FiO2可以高一些，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達(dá)到一個(gè)比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。10cmH2O以內(nèi)的PEEP是比較安全的不易引起氣壓傷。最佳PEEP”(bestPEEP)或理想PEEP”(optimalPEEP)

系指在確保適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，最大限度地改善肺順應(yīng)性．2021/6/27337、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的人工設(shè)置的數(shù)值—吸氣的門檻壓力觸發(fā)一般設(shè)為-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)時(shí)，則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為PEEP(PEEPi)－所設(shè)數(shù)值流量觸發(fā)當(dāng)管道內(nèi)的流速變化到一定值時(shí)，呼吸即切換，一般設(shè)為1-3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功呼氣靈敏度應(yīng)用psv模式時(shí)，病人由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣時(shí)自主吸氣流速占峰流速的百分比。一般20％-25％，也就是自主吸氣流速降低到峰流速的25％(可調(diào))時(shí)，送氣停止，病人開始呼氣。2021/6/27348、壓力上升時(shí)間百分比

在壓力支持通氣(PSV)中為呼吸機(jī)設(shè)定一定的壓力支持值，機(jī)械通氣需要病人觸發(fā)。觸發(fā)后呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，氣道壓力(Paw)自基線壓升至預(yù)設(shè)壓力支持(PSV)水平所需的時(shí)間占整個(gè)呼吸周期中吸氣時(shí)間的百分比．一般設(shè)40%-50%2021/6/27359、流速flow1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min2021/6/273610、峰壓PeakInspiratoryPressure，PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用2021/6/2737四、機(jī)械通氣的分類2021/6/2738機(jī)械通氣分類

負(fù)壓還是正壓通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣完全還是部分通氣

2021/6/2739觸發(fā)變化切換吸氣

觸發(fā)切換是按時(shí)間啟動(dòng)呼吸機(jī)呼吸當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè)切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min

當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效2021/6/2740通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙重控制模式（Dualcontrolmodes）

2021/6/2741確定機(jī)械通氣方式呼吸功能不全有機(jī)械通氣指征呼吸完全停止自主呼吸存在，但MV不足機(jī)械輔助呼吸控制呼吸RR>30bpmTV<100mlRR20~30bpmTV<200mlRR10~20bpmTV<300mlRR<10bpmTV<300ml鎮(zhèn)靜劑呼吸抑制劑SIMV+PSVSIMVPSVCPAPVCVMMVSIPPVSIMVMMVSIMV+PSVIPPVHFJVPRVC肌松劑2021/6/2742容量控制通氣（定容型）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高

不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步

2021/6/2743容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量；容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量；需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）。

2021/6/27442021/6/2745壓力控制通氣（定壓型）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用氣道內(nèi)壓力恒定；在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時(shí)，流量緩慢減速；流量的變化可改善人-機(jī)同步性；吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。2021/6/2746在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長吸氣時(shí)間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（patienteffort）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量2021/6/2747壓力控制通氣（定壓型）2021/6/2748觸發(fā)的概念

是指吸氣期開始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。觸發(fā)類型時(shí)間壓力流速觸發(fā)者呼吸機(jī)患者操作者2021/6/2749常用通氣模式1、輔助-控制通氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)2021/6/27501、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C(jī)完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機(jī)大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機(jī)提供大部分的呼吸功，同時(shí)允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一。上機(jī)時(shí)的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV輔助-控制通氣(A/C)2021/6/27514、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會(huì)完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難5、能夠迅速改善通氣不足，但也容易造成通氣過度。6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會(huì)被完全抑制，多出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象7、呼吸機(jī)，一旦被觸發(fā)，就給予一個(gè)預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等2021/6/2752同步間歇指令通氣(SIMV)1、混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在。支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）。2、觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，給予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時(shí)即給予一次指令通氣。3、對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。2021/6/27536、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞7、指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。8、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用9、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡2021/6/2754壓力支持通氣

PressureSupportVentilationPSV

1、是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。

2、每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動(dòng)呼吸才能啟動(dòng)該模式，被動(dòng)呼吸的病人得不到壓力支持。

3、呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。

4、潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學(xué)特點(diǎn)。2021/6/27555、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適6、即可作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時(shí)應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨(dú)應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足7、屬于部分通氣支持模式8、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量2021/6/2756參數(shù)監(jiān)測(cè)1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性3、呼吸中樞功能：P0.1

4、呼吸肌肉的能力：最大吸氣壓力（MIP）最大呼氣壓力（MEP）

5、血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）2021/6/2757機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)使用過程中密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，病人反應(yīng)，有無人機(jī)對(duì)抗，監(jiān)測(cè)生命體征，血氧、血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。2021/6/2758呼吸機(jī)常見報(bào)警低氧LOWO2SUPPLY氣道壓力過高HIGH

PRESSURE氣道壓力過低LOWINSPPRESSURE呼出潮氣量過低LOWEXTIDALVOLUME呼吸頻率過快HIGHRESPRATE冷卻風(fēng)扇故障FANFAILDALERT空氣入口阻塞AIR

INTAKEBLOCK2021/