患者出院病歷與資料歸檔制度

患者出院病歷與資料歸檔制度1.前言患者出院病歷和相關(guān)資料的歸檔是醫(yī)院管理的緊要一環(huán)，對(duì)于患者的綜合健康管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估以及醫(yī)學(xué)研究有側(cè)緊要意義。為確?；颊叱鲈翰v和資料的完整性、保密性和系統(tǒng)性，特訂立本規(guī)章制度。2.病歷歸檔范圍和要求病歷歸檔范圍包含患者住院期間的各類(lèi)病歷和相關(guān)資料，如醫(yī)生的診斷看法、檢查報(bào)告、治療方案、手術(shù)記錄、藥物處方等。全部病歷和資料必需以紙質(zhì)形式和電子形式同時(shí)保管，確保信息的安全性和長(zhǎng)期性。病歷歸檔應(yīng)遵從醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的信息管理標(biāo)準(zhǔn)與要求，不得任意刪除、修改和竄改病歷內(nèi)容。3.病歷歸檔流程3.1歸檔前準(zhǔn)備醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，并明確工作職責(zé)和權(quán)限。3.2出院病歷整理出院患者病歷應(yīng)盡快進(jìn)行整理，依照患者的醫(yī)療記錄次序進(jìn)行歸檔。3.2.1紙質(zhì)病歷歸檔紙質(zhì)病歷應(yīng)整理為綁定料子，每份病歷必需標(biāo)有患者姓名、住院號(hào)和就診日期。病歷應(yīng)依據(jù)科室、疾病類(lèi)型等進(jìn)行分類(lèi)歸檔，并標(biāo)明歸檔位置和索引號(hào)。病歷歸檔過(guò)程中應(yīng)做好防火、防水、防蟲(chóng)等措施，確保檔案的安全。3.2.2電子病歷歸檔醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷信息的安全性和可靠性。電子病歷應(yīng)依照統(tǒng)一的格式和命名規(guī)定進(jìn)行歸檔，以便于檢索和管理。電子病歷的備份和恢復(fù)工作應(yīng)定期進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。3.3病歷歸檔存儲(chǔ)3.3.1紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在特地的病歷室或檔案室，確保管儲(chǔ)環(huán)境干燥、通風(fēng)且無(wú)灰塵。病歷存儲(chǔ)柜和架子應(yīng)定期清潔和消毒，保持病歷乾凈和無(wú)污染。病歷存儲(chǔ)過(guò)程中應(yīng)做好防火、防水、防盜等安全管理工作，確保病歷的安全。3.3.2電子病歷存儲(chǔ)電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在特地的服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。電子病歷的存儲(chǔ)設(shè)備和系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存放在不同地方以防止意外情況導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。電子病歷存儲(chǔ)過(guò)程中應(yīng)做好數(shù)據(jù)加密和訪問(wèn)權(quán)限管理，確?；颊唠[私和信息安全。3.4病歷歸檔管理醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷歸檔管理工作，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷歸檔管理制度，明確歸檔責(zé)任、權(quán)限和操作流程。病歷歸檔管理人員應(yīng)定期檢查歸檔質(zhì)量和矯正存在的問(wèn)題，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。4.病歷歸檔查詢(xún)和借閱4.1病歷查詢(xún)對(duì)于具有查詢(xún)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，病歷查詢(xún)應(yīng)快速、便捷，確保及時(shí)取得所需信息。查詢(xún)?nèi)藛T應(yīng)遵守醫(yī)院的信息安全規(guī)定，只能查詢(xún)與本身工作相關(guān)的患者病歷，不得濫用或泄露患者隱私。4.2病歷借閱病歷借閱必需經(jīng)過(guò)書(shū)面申請(qǐng)，由專(zhuān)人審批，并依照規(guī)定的借閱期限借出。借閱人員必需簽署保密協(xié)議，嚴(yán)格保管病歷，借閱期滿(mǎn)應(yīng)及時(shí)歸還，不得私自留存或外傳病歷。病歷借閱應(yīng)留下借閱記錄，包含借閱人、借閱時(shí)間和歸還時(shí)間等信息。5.病歷歸檔的保管期限和銷(xiāo)毀病歷的保管期限依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行，不得隨便銷(xiāo)毀和丟失病歷。病歷的銷(xiāo)毀必需經(jīng)過(guò)授權(quán)，由專(zhuān)人進(jìn)行，并紀(jì)錄銷(xiāo)毀過(guò)程和結(jié)果。對(duì)于需要保管的病歷，在存儲(chǔ)期滿(mǎn)后，應(yīng)進(jìn)行備份歸檔，并注明銷(xiāo)毀日期。6.外部病歷調(diào)閱和轉(zhuǎn)診外部機(jī)構(gòu)或個(gè)人申請(qǐng)調(diào)閱患者病歷時(shí)，必需提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可供應(yīng)。轉(zhuǎn)診患者的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并保存復(fù)印件，同時(shí)應(yīng)將病歷副本隨轉(zhuǎn)診患者一同轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.附則本制度的解釋權(quán)和修訂權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)