非ST段抬高型急性冠脈綜合征NSTE

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE一～四：定義/病因及發(fā)病機制/臨床表現(xiàn)/診斷（見上篇）五：治療：（一）：抗心肌缺血藥：1：硝酸酯類：為非內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，擴張外周血管和冠狀動脈。可舌下或靜脈給藥緩解心絞痛。靜脈用比舌下含服更有助于改善胸痛和心電圖ST-T變化。用滴定法逐漸增加劑量直至癥狀緩解或直至高血壓者的血壓降至正常水平。癥狀控制后沒有必要繼續(xù)用硝酸酯類藥物（沒試驗證實長期可降低主要心血管事件）。硝酸甘油：短效硝酸酯類，先予舌下含服0.3~0.6mg,繼以靜點,開始5~10μg/min,每5~10min增加5~10μg，直至癥狀緩解或平均壓降低10%,但收縮壓不低90mmHg。癥狀消失24h后改口或皮膚貼劑。藥物耐受現(xiàn)象可能在持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24~48h內(nèi)出現(xiàn)。因NSTEMI患者中未觀察到硝酸酯類藥物減少死亡率的益處,故在長期治療中此類藥應(yīng)逐漸減量至停用。尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦用于硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者。2：鎮(zhèn)痛劑：予最大耐受劑量硝酸酯類藥不能使疼痛迅速緩解應(yīng)立即予嗎啡，10mg稀釋成10ml,每次2~3ml靜脈注射。哌替啶(度冷丁)50~100mg肌內(nèi)注射,必要時1~2小時后再注射1次，以后每4~6小時可重復(fù)應(yīng)用.注意呼吸功能的制。予嗎啡后如出現(xiàn)低血壓,可平臥或靜脈注生理鹽水維持血壓,很少需要升壓藥。如出現(xiàn)呼吸抑制給予納洛酮0.4~0.8mg。有嗎啡禁忌證(低血壓和既往過敏史)者可用派替啶替代。疼痛輕者可用罌粟堿30~60mg肌內(nèi)注射或口服。3：β受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS，無禁忌證時（如心動過緩＜60次/分、傳導(dǎo)阻滯、低血壓＜90mmhg或哮喘、心功能Killip分級Ⅲ級或以上）推薦早期使用(24h內(nèi))β受體阻滯劑并長期使用，建議從小劑量開始逐漸增加至最大耐受劑量，爭取達靜息目標(biāo)心率55～60次/min，可顯著降低心肌梗死后患者5年總死亡率和猝死率。以下情況避免早期使用：有心力衰竭癥狀、低心排綜合征、進行性心原性休克風(fēng)險及其他禁忌證患者，另外懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)胸痛者也避免使用。首選心臟選擇性藥物如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。主要采用口服方法，小劑量開始漸加量爭取達到靜息心率55-60次/分，對需盡早控制心室率也可靜脈推注美托洛爾每次5mg,每次推注后觀察2~5分鐘,如果心率低于60次/分或縮壓低于100mmHg,則停止給藥,總量不超過15mg。艾司洛爾是快速作用劑,靜脈應(yīng)用安全有效,甚至可用于左心功能減退者,停藥20分鐘內(nèi)作用消失。4：鈣通道滯劑(CCB)：與B受體阻劑一樣能有效地減輕癥狀,但所有的大規(guī)臨床試驗表明CCB應(yīng)用于UA不能預(yù)防AMI的發(fā)生或降低病死率,目前僅推薦用于全量硝酸酯和β受體阻滯劑之后仍有持續(xù)性心肌缺血的患者，或?qū)Ζ率荏w阻滯劑有禁忌的患者。若確定為冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛，治療首選CCB。對心功能不全的患者,應(yīng)用β受體阻滯劑后再加用CCB應(yīng)特別謹(jǐn)慎。鈣通道阻滯劑(CCB)：a：二氫吡啶類(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)和心率幾乎沒有直接影響。短效硝苯地平可導(dǎo)致劑量相關(guān)的冠狀動脈疾病死亡率增加不常規(guī)使用。長效制劑對有收縮期高血壓的老年患者可能有效。目前沒關(guān)于氨氯地平和非洛地平NSTE-ACS者應(yīng)用的臨床試驗數(shù)據(jù)。非二氫吡啶類(地爾硫和維拉帕米)有顯著的負(fù)性變時、負(fù)性變力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用于變異性心絞痛。b：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS者，非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米或地爾硫卓)應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者。c：應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB。（注：可疑或證實血管痙攣性者可用CCB和硝酸酯類藥物避免用β受體阻滯劑/短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者）。5：其它藥物：下列藥物能保護心臟功能并預(yù)防缺血性心臟事件的再次發(fā)生，對改善患者的預(yù)后有益。①腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：ACEI近年來一些臨床研究顯示,對UA和NSTEMI患者，短期應(yīng)用ACEI并不能獲得更多的臨床益處,但長期應(yīng)用對預(yù)防再發(fā)缺血事件和死亡有益。因此除非有禁忌證(如低血壓、腎衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和已知的過敏反應(yīng))，所有UA和NSTEMI患者都可選用ACEI。a：所有LVEF<40%者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。對ACEI不耐受的推薦用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。b：心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭者，如無明顯腎功能不全(男性血肌酐>212.5μmol/L或女性血肌酐>170μmol/L)或高鉀血癥推薦用醛固酮受體拮抗劑。c：ACEI不直接抗心肌缺血通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮心血管保護作用降低病死率，尤其是左心室功能不全者。因可致低血壓或腎功能不全故急性心梗前24h內(nèi)應(yīng)謹(jǐn)慎用。對有可能出現(xiàn)這些不良事件高風(fēng)險者可用卡托普利或依那普利這類短效ACEI。ARB可替代ACEI生存獲益相似。聯(lián)合ACEI和ARB可能增加不良事件。②調(diào)脂藥物：所有ACS患者應(yīng)在入院24小時之內(nèi)評估空腹血脂譜。他汀類藥物除了對血脂的調(diào)節(jié)作用外,還可以穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，因此如無禁忌證，無論血基線LDL-C水平和飲食控制情況如何，均建議早期