【醫(yī)學(xué)課件】胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)圍手術(shù)期處理

胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)圍手術(shù)期處理控制活動性急性出血綜合治療

內(nèi)鏡下治療介入治療外科治療綜合治療恢復(fù)血容量用降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物氣囊壓迫止血并發(fā)癥的預(yù)防和處理恢復(fù)血容量保持靜脈通暢，快速補液輸血應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使Hb維持在80g/L以上（Ⅰ，B）避免過度補液輸血導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用氯化鈉溶液以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板血容量充足的指征收縮壓90~120

mmHg脈搏＜100

次/min尿量＞40

ml/h血Na+＜140

mmol/L神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌降低門靜脈壓力的藥物藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B）β-受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物生長抑素及其類似物（I，A）血管加壓素及其類似物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等通過收縮內(nèi)臟小動脈,減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量,從而降低門脈壓力垂體后葉素用法同血管加壓素，0.2~0.4

U/min

連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8

U/min；常聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90

mmHg血管加壓素及其類似物不良反應(yīng)較多：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血加用硝酸酯類藥物可改善其安全性及有效性垂體后葉素（0.

2～0.

4Ｕ/min）+硝酸甘油(5～10ｍｇ加入液體中靜滴)但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長抑素及其類似物血管加壓素及其類似物特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，對全身血流動力學(xué)影響較小特利加壓素的推薦起始劑量為每4

小時2

mg，出血停止后可改為每日2

次、每次1

mg一般維持5

d，以預(yù)防早期再出血生長抑素及其類似物目前治療食管胃靜脈曲張出血的常用藥物（I，A）作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使之收縮，減少內(nèi)臟血流減少肝動脈血流量及血管阻力，有利于門脈血流通過壓力降低的肝內(nèi)血管通過拮抗胰高糖素等擴張內(nèi)臟血管激素的釋放，使血管對去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及血管加壓素的敏感性升高，間接收縮血管和降低門脈壓生長抑素及其類似物十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14

氨基酸肽，能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少、更輕微生長抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG

升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率首劑負荷量250

μg

推注后，持續(xù)進行250

μg/h

靜脈滴注（施他寧、立枝雪）生長抑素及其類似物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，它保留了生長抑素的大多數(shù)效應(yīng)，且半衰期更長其用法通常為：起始推注50

μg、之后50

μg/h

靜脈滴注，首次控制出血率為85％~90％，無明顯不良反應(yīng)，使用5

d或更長時間善寧、生奧定奧曲肽應(yīng)用前奧曲肽應(yīng)用后其他藥物H2

受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：提高胃內(nèi)pH

值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血抗菌素的應(yīng)用：活動性出血時胃黏膜和食管黏膜存在炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌素有助于止血，并減少早期再出血及預(yù)防感染短期應(yīng)用抗菌素，可使用喹諾酮類抗菌素，也可使用頭孢類抗菌素（I，B）氣囊壓迫止血氣囊壓迫可使出血得到控制，復(fù)發(fā)率高（Ⅰ，B）當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機并發(fā)癥包括吸入性肺炎、氣管阻塞等應(yīng)根據(jù)病情8~24

h

放氣1

次，拔管時機應(yīng)在血止后24

h，一般先放氣觀察24

h，若仍無出血即可拔管胃靜脈曲張分級（型）食管胃靜脈曲張（gastroesophageal

varices，

GOV）：

GOV1，

GOV2，

GOV3孤立性胃靜脈曲張（isolated

gastric

varices，

IGV）：

IGV1，

IGV2Sarin分型GOV-1GOV-2IGV-1IGV-2胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)適應(yīng)癥急性胃靜脈曲張出血胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預(yù)防）食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌癥有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證出血性休克未糾正肝性腦病≥Ⅱ期明確有脾腎的分流患者碘過敏患者術(shù)前檢查胃鏡胸部CT中上腹增強CT（CTA）腹部超聲心電圖肺功能（血氣分析）血常規(guī)、出凝血時間肝功能無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意。（可能發(fā)生靜脈曲張出血，并可能需要進行緊急內(nèi)鏡治療）預(yù)防性使用抗生素，以降低細菌感染的風(fēng)險病情重、靜脈曲張重、擬行內(nèi)鏡下治療的患者應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；術(shù)前進行咽部麻醉使用安定鎮(zhèn)靜或由麻醉科協(xié)助進行無痛條件下內(nèi)鏡檢查與治療使用祛泡劑和祛黏液劑出血患者急診內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備血一般在清醒狀態(tài)下進行，個別情況可以使用氣管插管其他條件與無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備類同如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)ICU出血24~48小時內(nèi)緊急干預(yù)，一般在藥物或三腔二囊管控制活動性出血10小時實際不嘔血6小時即可器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡：直視胃鏡內(nèi)鏡，工作通道：2.8mm以上23G注射針組織膠、碘化油、50%葡萄糖、生理鹽水、聚桂醇三腔二囊管組織粘合劑種類N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl）α-氰丙烯酸正辛酯中華消化內(nèi)鏡雜志2002，19（3）：141-144α-氰丙烯酸正丁酯中華消化內(nèi)鏡雜志1999，16（2）：88-90α-氰丙烯酸烷基酯（北京瞬康生物制劑公司

：1mg/ml）中國醫(yī)藥食品管理局批準(zhǔn)用于血管內(nèi)栓塞組織粘合劑用途角膜穿孔封堵外科手術(shù)創(chuàng)面止血動靜脈畸形血管堵塞內(nèi)鏡下止血JNeuroradiol.2001

Sep;28(3):147-65.ClinExperimentOphthalmol.2000

Dec;28(6):437-42.手術(shù)方法注射組織膠技巧急性出血時使用會出現(xiàn)視野不清晰，影響操作，要敏銳發(fā)現(xiàn)出血點或血栓頭或血凝塊在食管、胃沒有血性物質(zhì)時治療較為安全在治療前先用胃鏡仔細觀察，預(yù)先選擇好稍后進行曲張靜脈的注射點方法：三明治夾心法（碘油-組織膠-碘油），（高糖-組織膠-高糖），（聚桂醇-組織膠-聚桂醇

）術(shù)者與助手的配合：動作一致，注藥迅速，動作輕柔注射完后不需要在血管內(nèi)停針，直接退出即可一般不將注射針退入鉗道，退出胃鏡后將針頭剪斷常規(guī)插入咽保護管經(jīng)典三明治夾心法在X線監(jiān)視下進行注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1-2

ml每點再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針根據(jù)曲張靜脈大小決定注射點數(shù)三明治夾心法注射組織膠技巧孤立性胃靜脈曲張內(nèi)鏡下黏合劑+硬化劑治療病例1男

69歲主訴“4日內(nèi)黑便4次，量約500g”乙型肝炎病史20余年，丙型肝炎8年診斷肝硬化2年肝功能Child

Pugh

B級第一次治療第一次治療后第３天第二次治療第二次治療后第23天兩次治療后3個月復(fù)查治療前治療后門脈CTA孤立性胃靜脈曲張內(nèi)鏡下黏合劑+硬化劑治療病例2女，61歲半月內(nèi)嘔血伴黑便，量約2000ml病因：隱匿性肝硬化肝功能Child

Pugh

A級治療前超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查第一次治療第一次治療后3周超聲內(nèi)鏡復(fù)查第二次治療第二次治療后第48天復(fù)查第二次治療后第205天復(fù)查治療前后X-ray對比治療前治療后并發(fā)癥術(shù)中出血發(fā)生排膠出血敗血癥異位栓塞術(shù)后處理禁食6-8h后可進流質(zhì)飲食，次日進半流質(zhì)飲食注意休息，避免過度造成腹壓增加的一切因素，如大便過度用力，快速自行起床等適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染酌情使用降門靜脈壓力藥物、抑酸劑和黏膜保護劑嚴(yán)密觀察出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，必要時予以對癥處理術(shù)后健康教育定期復(fù)查隨訪，如有不適及