醫(yī)療費用清算協(xié)議書

醫(yī)療費用清算協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________鑒于甲乙雙方在醫(yī)療費用清算方面的合作需求，雙方經(jīng)過友好協(xié)商，特此制定本協(xié)議，以明確各自的權(quán)利與義務(wù)，確保雙方在醫(yī)療費用清算過程中的合法權(quán)益。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療費用清算過程中的具體權(quán)利與責任，確保醫(yī)療費用的合理、透明、及時清算，降低因費用爭議導致的風險。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲乙雙方因醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的各項費用清算，包括但不限于診療費、檢查費、住院費、藥品費等。三、合作主體信息1.甲方為醫(yī)療服務(wù)提供方，負責向乙方提供相應的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方為醫(yī)療服務(wù)接受方，負責按約定向甲方支付相應費用。四、合作方式1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項目包括：____________。2.乙方應根據(jù)甲方的服務(wù)內(nèi)容，按照約定的費用標準進行支付。3.費用標準及支付方式詳見附件。五、合作期限本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，合作期限為______年，期滿后可根據(jù)雙方意愿續(xù)簽。六、權(quán)利與責任1.甲方的權(quán)利與責任：甲方有權(quán)按約定收取乙方支付的醫(yī)療費用，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。甲方有責任向乙方提供清晰的費用明細，并在費用發(fā)生前告知乙方可能產(chǎn)生的費用。甲方應遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)的合法合規(guī)。2.乙方的權(quán)利與責任：乙方有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療費用的詳細清單及相關(guān)依據(jù)。乙方應按約定時間支付醫(yī)療費用，逾期支付將依據(jù)相關(guān)約定承擔相應的違約責任。乙方有責任如實提供與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的個人信息，以便甲方提供相應服務(wù)。七、保密條款1.甲乙雙方應對在合作過程中知悉的對方商業(yè)秘密及個人隱私信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，雙方應在協(xié)議終止后繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至信息公開或雙方另有約定。八、費用清算與支付1.醫(yī)療費用的清算時間為醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后______個工作日內(nèi)，甲方應向乙方提供詳細的費用清單及相關(guān)憑證。2.乙方應在收到費用清單后的______個工作日內(nèi)完成支付，支付方式可選擇銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付。3.如乙方對費用清單有異議，應在收到費用清單后的______個工作日內(nèi)書面通知甲方，雙方應協(xié)商解決。九、爭議解決1.若因本協(xié)議產(chǎn)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。2.爭議解決過程中，雙方不得因爭議影響醫(yī)療服務(wù)的正常提供。十、違約責任1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，造成乙方損失的，應承擔相應的賠償責任。2.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用的，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期費用，逾期費用按未支付金額的______%計收。3.任何一方違反本協(xié)議約定，造成對方損失的，違約方應承擔賠償責任。十一、其他事項1.本協(xié)議的變更與補充應以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字確認。2.本協(xié)議的解釋權(quán)與修改權(quán)歸甲乙雙方共同所有，雙方應本著誠信原則進行協(xié)商。3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。十二、補充條款1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充條款與本協(xié)議具有同等法律效力。2.補充條款應明確具體內(nèi)容，并由雙方簽字確認。---甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：_______