老年人手術(shù)的麻醉課件

34老年人麻醉-白勇老年人手術(shù)的麻醉34老年人麻醉-白勇老年病人手術(shù)麻醉在21世紀(jì)圍術(shù)期處理更加重要。因?yàn)?5歲以上人口比例明顯增加，2025年在美國預(yù)計(jì)可達(dá)其人口的20%。目前，老年病人手術(shù)約占手術(shù)量的1/3。生理年齡和實(shí)際年齡：由于人體的器官系統(tǒng)狀態(tài)存在明顯差異，病人的生理年齡比實(shí)際年齡更重要，并且兩者之間幾乎不相關(guān)。34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇麻醉風(fēng)險(xiǎn)

由于年齡和臟器功能的衰退，老年病人較年輕人更易發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥。伴隨疾病影響：年齡相關(guān)疾病較年齡本身對圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡可能起更重要作用。急診手術(shù)影響：圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)在老年人急診手術(shù)時(shí)增加，因此時(shí)幾乎沒時(shí)間控制伴隨疾病和使功能衰退的器官系統(tǒng)應(yīng)激起來。34老年人麻醉-白勇老年人常見疾病高血壓冠心病充血性心衰外周血管疾病阻塞性肺疾患腎疾病糖尿病關(guān)節(jié)病老年性癡呆34老年人麻醉-白勇老年人的病理生理34老年人麻醉-白勇老年人心血管系統(tǒng)的變化（1）心輸出量靜態(tài)心率最大心率動(dòng)脈彈性全身血管阻力收縮壓不變或降低降低降低降低增加增加34老年人麻醉-白勇老年人心血管系統(tǒng)的變化（2）70歲以上病人至少50%易患冠心?。ㄓ邪Y狀或無癥狀）。老年人心輸出量降低，延緩靜脈用藥起效；達(dá)到吸入麻醉藥濃度加快。34老年人麻醉-白勇老年人心血管系統(tǒng)的變化（3）心臟儲(chǔ)備：老年人心儲(chǔ)備降低，應(yīng)激反應(yīng)能力不足；但在經(jīng)?；顒?dòng)（鍛煉）的老年人既使年齡相關(guān)的最大心率減低，仍能增加心輸出量以滿足應(yīng)激反應(yīng)的需要。34老年人麻醉-白勇老年人心血管系統(tǒng)的變化（4）老年人心率和腎上腺能受體的反應(yīng)性：靶器官對兒茶酚胺反應(yīng)性隨年齡增加而減低反映了受體數(shù)量減少以及受體反應(yīng)性降低。藥物的變時(shí)性和變力性作用在老年人減低，表現(xiàn)為心率對阿托品、異氟醚、心得安和異丙腎的反應(yīng)性降低。如：使MAP增加20mmHg應(yīng)用苯腎的劑量增加一倍。34老年人麻醉-白勇老年人心血管系統(tǒng)的變化（5）心律失常：室上性和室性心律失常、T波變化和I°房室傳導(dǎo)阻滯在老年人常見。34老年人麻醉-白勇呼吸系統(tǒng)變化隨年齡增加通氣量和氣體交換的效能均降低，反映為PaO2降低。年齡引起的肺實(shí)質(zhì)變化與肺氣腫相似。老年人對缺氧和高碳酸血癥的通氣反應(yīng)僅相當(dāng)年輕人的50%。此反應(yīng)進(jìn)一步受阿片類術(shù)前藥和吸入麻醉劑影響。34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（1）隨年齡認(rèn)知能力的降低與營養(yǎng)和刺激水平的關(guān)系大于年齡本身。老年性癡呆在老年病人常見，可能與腦萎縮和腦血流逐漸減少有關(guān)。34老年人麻醉-白勇中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（2）老年人譫妄發(fā)生原因：譫妄（定向力或認(rèn)知急性失常）在老年人很常見和麻煩。原因很多，是大腦半球認(rèn)知和定向力受損的癡呆性表現(xiàn)。包括：年齡相關(guān)的腦功能退化，腦結(jié)構(gòu)疾病，調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力下降，視覺聽覺受損，慢性病高發(fā)生率，急癥抵抗力降低和藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)年齡相關(guān)變化。34老年人麻醉-白勇中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（2）促發(fā)因素：環(huán)境改變后睡眠異常，感覺消失或疼痛和精神應(yīng)激是老年人譫妄的常見促發(fā)因素。譫妄的危險(xiǎn)因素有：活動(dòng)受限或生活不能自理，營養(yǎng)不良，放置尿管，醫(yī)源性和復(fù)合用藥。34老年人麻醉-白勇中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化（3）麻醉劑需求減少與藥代動(dòng)力學(xué)的分布容積，清除率或藥效學(xué)的受體反應(yīng)，神經(jīng)元密度，神經(jīng)遞質(zhì)合成等機(jī)制有關(guān)。34老年人麻醉-白勇老年人麻醉劑需求減少吸入麻醉藥（年齡增加相關(guān)的MAC降低）局麻藥阿片（低血漿濃度即引起腦電抑制）巴比妥（硫賁妥鈉誘導(dǎo)劑量減少30%）安定類依托咪酯34老年人麻醉-白勇老年人機(jī)體構(gòu)成變化骨骼肌萎縮體脂增加（脂溶性藥物分布容積增加；藥物蓄積）總體液減少（至75歲血容量降低20-30%；腔室間清除的速率延緩導(dǎo)致難以估計(jì)的初期血漿濃度過高）34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇藥物的蛋白結(jié)合老年人藥物的蛋白結(jié)合減少（隨年齡白蛋白生成減少），導(dǎo)致游離藥物增加進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或經(jīng)肝臟代謝。34老年人麻醉-白勇腎功能（1）腎小球?yàn)V過率和腎小管功能隨年齡降低，原因可能是心輸出量減少或更重要的是腎血管床范圍縮小而導(dǎo)致的腎血流減少。即使腎疾病加重血清肌酐也可正常，原因是伴隨骨骼肌質(zhì)量丟失的影響。34老年人麻醉-白勇腎功能（2）老年人腎調(diào)節(jié)水或電解質(zhì)能力降低，而且，在圍術(shù)期脫水或失血時(shí)由于腎血流變化而進(jìn)一步降低。術(shù)中保護(hù)腎臟的有效途徑是維持尿量大于0.5ml/kg/h。34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇肝功能肝臟對各種物質(zhì)清除的能力與年齡的肝細(xì)胞數(shù)量和肝血流減少平行。酶的功能仍能維持。34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇基礎(chǔ)代謝率和體溫調(diào)節(jié)人類30歲以后基礎(chǔ)代謝率每年約降低1%，導(dǎo)致藥物代謝延緩及術(shù)中低溫發(fā)生率增加。低溫的寒戰(zhàn)反應(yīng)使氧消耗增加400~500%，對心肺系統(tǒng)需求增加，可導(dǎo)致老年人動(dòng)脈低氧血癥或心肌梗塞。34老年人麻醉-白勇氣道反射喉、咽和氣道發(fā)射在老年人變遲鈍，使肺誤吸的可能性增加。34老年人麻醉-白勇內(nèi)分泌系統(tǒng)隨年齡增加非糖尿病性葡萄糖耐量降低。反映了周圍系統(tǒng)對胰島素的作用耐量增加，因此說明在老年病人限制葡萄糖應(yīng)用和圍術(shù)期測定血糖濃度的重要性。34老年人麻醉-白勇藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)老年病人注射用藥的消除半衰期一般延長。因此隨年齡藥物分布容積增加（脂容性藥物貯存在增加的總體脂肪含量中）和腎肝清除率降低。因此，老年病人重復(fù)注射用藥更易蓄積。34老年人麻醉-白勇A.

靜脈用藥（1）巴比妥類：硫賁妥鈉在老年病人麻醉誘導(dǎo)需要量明顯降低，因?yàn)樗幬镒灾醒胧蚁蛑車仪宄泳?。老年病人用藥劑量降低的血漿濃度僅維持在年輕病人較大劑量相似的血漿濃度。硫賁妥鈉在老年病人作用時(shí)間延長可能為藥物分布容積增加和消除半衰期延長。34老年人麻醉-白勇靜脈用藥（2）苯二氮卓類：安定在老年人如果要達(dá)到預(yù)期的藥理作用血漿濃度很低（藥效學(xué)反應(yīng)）。安定按小時(shí)的T1/2β與病人年齡基本一樣，反映了由于這種脂溶性藥物在脂肪中儲(chǔ)存使分布容積增加（藥物動(dòng)力學(xué)反應(yīng)），老年人對咪唑安定敏感性也增加。34老年人麻醉-白勇靜脈用藥（3）阿片類：阿片的T1/2β在分布容積增加時(shí)延長。老年病人對阿片類需要?jiǎng)┝拷档驼f明其對阿片類作用腦的敏感性增加（藥物動(dòng)力學(xué)機(jī)制）。依托咪酯：血漿清除率由于肝血流降低而減少。藥效學(xué)無變化，但是各室間清除速率延緩引起初始血漿濃度更高和需要?jiǎng)┝繙p少。34老年人麻醉-白勇吸入麻醉藥吸入麻醉藥的MAC隨年齡降低（40歲以上每十年約降低4%），同時(shí)MAC與腦氧代謝需要平行降低（藥效學(xué)機(jī)制）。心輸出量、通氣血流比率和組織血溶解度能改變老年病人吸入麻醉藥的藥物動(dòng)力學(xué)，但是并未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床差別。34老年人麻醉-白勇34老年人麻醉-白勇肌肉松弛劑（1）即使隨年齡神經(jīng)肌肉接點(diǎn)和神經(jīng)退化，老年病人較年輕人產(chǎn)生特殊的肌肉松弛作用需要的血漿濃度無年齡相關(guān)性變化（藥效學(xué)）。潘庫溴銨（腎臟）和維庫溴銨（肝臟）的清除率在老年病人可能延長（藥物動(dòng)力學(xué)），需要調(diào)節(jié)用藥劑量間隔以避免蓄積作用。34老年人麻醉-白勇肌肉松弛劑（2）卡肌寧的清除率不受年齡影響，因?yàn)樵撍幫ㄟ^Hofmann消除或血漿酯水解滅活，而與年齡無關(guān)。即使年齡相關(guān)的心輸出量減少和血漿膽堿酯酶活性降低可以存在，琥珀酰膽堿劑量需求很少受年齡影響。34老年人麻醉-白勇局部/區(qū)域麻醉方法：腰麻、硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥劑量因年齡相關(guān)變化而減少34老年人麻醉-白勇老年病人局麻藥需要減少的原因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元數(shù)量減少（90歲時(shí)僅剩1/3）外周神經(jīng)的軸突數(shù)量減少髓磷脂鞘退化椎間隙變窄（局麻藥經(jīng)椎間孔彌散減少，易于在硬膜外頭向擴(kuò)散）脊柱變短（影響腰麻劑量）34老年人麻醉-白勇老年人麻醉問題（1）術(shù)前用藥：老年人需術(shù)前藥可能小，注意選擇短效術(shù)前藥，老年人對鎮(zhèn)靜藥敏感性增加。監(jiān)測：可能需有創(chuàng)監(jiān)測（AL、CVP、PA），因老年人生理補(bǔ)償能力有限并經(jīng)常伴隨其它疾病。氣管插管：老年人有其特殊性。34老年人麻醉-白勇老年人氣管插管的特殊性（1）牙齒缺失（扣面罩困難）牙齒松動(dòng)和牙疾顳下頜關(guān)節(jié)功能不良頸椎關(guān)節(jié)病34老年人麻醉-白勇老年人氣管插管的特殊性（2）避免頸部過度后仰（脊椎基底動(dòng)脈供血不全可能）避免環(huán)狀軟骨側(cè)向加壓（頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落可能）插管時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用的危險(xiǎn)增加（高血壓和冠心病人更需注意）34老年人麻醉-白勇老年人麻醉問題（2）阻滯麻醉與全麻比較：阻滯麻醉對下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)和TUR術(shù)有益，因其可減少失血和靜脈栓塞的發(fā)生率。老年人術(shù)后精神異常與麻醉方法無關(guān)。34老年人麻醉-白勇老年人麻醉問題（3）體位：老年人骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、皮膚脆弱，在