冠狀動(dòng)脈分叉病變術(shù)式演變與進(jìn)展(全文)

冠狀動(dòng)脈分叉病變術(shù)式演變與進(jìn)展（全文）??冠狀動(dòng)脈叉病變(簡(jiǎn)稱(chēng)叉病變)約占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中所有病變的15％～20％。分叉病變的介入治療手術(shù)成功率低、存在遠(yuǎn)期心血管事件、靶病變?cè)傺芑?、再狹窄以及支架內(nèi)血栓形成等。在分叉病變術(shù)式改良的過(guò)程中，出現(xiàn)了T支架系列術(shù)式、CRUSH系列術(shù)式、Culotte系列術(shù)式等等，本文就分叉病變術(shù)式的演變及進(jìn)展做一闡述。

1.分叉病變的定義與分型???歐洲分叉病變俱樂(lè)部(EBC)對(duì)分叉病變的定義：冠狀動(dòng)脈病變鄰近或累及較大分支開(kāi)口處，該分支血管對(duì)于患者有明顯的功能價(jià)值。分支血管與缺血部位相關(guān)。其支配大量存活心肌，提供側(cè)支循環(huán)等，在PCI治療過(guò)程中不可以丟失。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影中，斑塊的具體解剖位置及延續(xù)范圍，目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變，已有多種不同的分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陳氏分型等從臨床角度看分叉病變應(yīng)分為兩類(lèi)：即病變累及分支開(kāi)口部的真分叉病變和病變不累及分叉開(kāi)口部的非真分叉病變，前者在主支支架后分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)大，故適宜雙支架策略和技術(shù)，后者則分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小，PCI宜采用單支架策略。冠狀動(dòng)脈分叉病變的再狹窄率仍較高。主要原因有：（１）支架在分叉病變血管開(kāi)口處貼壁不良，未能完全覆蓋開(kāi)口。（２）側(cè)支血管的斑塊“鏟雪效應(yīng)”或嵴移位導(dǎo)致其閉塞或明顯狹窄。（３）分叉部位的金屬重疊，內(nèi)皮覆蓋緩慢，易出現(xiàn)晚期血栓事件。NORDIC等臨床研究的結(jié)果表明：相對(duì)于復(fù)雜的介入治療策略，采用必要時(shí)支架置入術(shù)處理冠脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后效果好的特點(diǎn)，因此對(duì)于邊支開(kāi)口部受累較輕或邊支直徑較小的分叉病變，目前主張首選必要時(shí)支架置入術(shù)治療，但是對(duì)于主支和分支血管直徑均≥2.5mm的真性分叉病變或預(yù)計(jì)主支置入支架后分支發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)選擇復(fù)雜治療策略。

2.單支架技術(shù)??單支架技術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)于適合的病變，近、遠(yuǎn)期療效不劣于甚至優(yōu)于雙支架技術(shù)。但單支架技術(shù)會(huì)導(dǎo)致斑塊和或嵴移位、夾層從而導(dǎo)致邊支狹窄加重、甚至閉塞。當(dāng)邊支狹窄甚至閉塞時(shí)，可Rewire后小球囊擴(kuò)張邊支開(kāi)口恢復(fù)血流，但單支架術(shù)后單純邊支開(kāi)口球囊擴(kuò)張，可能導(dǎo)致主支支架變形，因此出現(xiàn)了最終球囊對(duì)吻單支架術(shù)，這一術(shù)式改善了邊支開(kāi)口的殘余狹窄、即刻血流，NORDICIII研究表明，最終球囊對(duì)吻降低了真性分叉病變邊支血管的再狹窄率；但這一術(shù)式可能導(dǎo)致邊支開(kāi)口夾層、嚴(yán)重者需改為雙支架術(shù)式且不適當(dāng)?shù)膶?duì)吻可能比不對(duì)吻更糟。

3.雙支架技術(shù)??為了解決邊支閉塞的問(wèn)題，雙支架技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。首先出現(xiàn)的是T系列雙支架技術(shù)。經(jīng)典的T支架技術(shù)解決了邊支開(kāi)口狹窄、夾層的問(wèn)題，但由于邊支支架精確定位困難帶來(lái)了新的問(wèn)題：邊支、主支支架銜接位置可能出現(xiàn)局部地理缺失或邊支支架突入主支支架過(guò)多從而增加了局部出現(xiàn)再狹窄或支架內(nèi)血栓的機(jī)會(huì)。這時(shí)出現(xiàn)了改良T支架，但改良T支架技術(shù)只能解決局部地理缺失問(wèn)題，并不能夠解決邊支支架突入主支過(guò)多局部支架梁冗雜，Rewire困難的問(wèn)題。

??為了解決T系列支架存在的問(wèn)題，產(chǎn)生了Crush系列術(shù)式。經(jīng)典的Crush術(shù)式解決了局部地理缺失的問(wèn)題，但由于突出主支過(guò)多，同樣會(huì)造成局部三層支架小梁疊加，存在局部支架在內(nèi)皮化不良的問(wèn)題，從而可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加；其次由于Rewire困難，F(xiàn)inalKissingballoon成功率低。為了解決這些問(wèn)題，逐漸出現(xiàn)DK－Crush解決了Rewire困難，F(xiàn)inalKissingballoon成功率低的問(wèn)題；Mini－Crush解決了局部過(guò)多三層支架小梁疊加的問(wèn)題；最終DK－mini－Crush既減少了局部三層支架疊加，同時(shí)增加FinalKissingballoon成功率。但由于邊支支架植入后邊支開(kāi)口局部雙層支架小梁結(jié)構(gòu)，Rewire邊支時(shí)導(dǎo)絲入口選擇性較差，不易從理想位置進(jìn)入邊支，近分叉嵴處Rewire可能從支架外側(cè)通過(guò)從而導(dǎo)致分叉處邊支開(kāi)口近嵴側(cè)局部地理缺失，遠(yuǎn)分叉嵴處Rewire則易造成局部分叉金屬嵴較長(zhǎng)，因此仍然存在增加支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。

??經(jīng)典的Culotte術(shù)式源自裸金屬支架時(shí)代，由于再狹窄等諸多問(wèn)題一度沉寂，隨著DES時(shí)代的來(lái)臨，Culotte術(shù)式又煥發(fā)出新的活力。經(jīng)典的Culotte術(shù)式可以避免出現(xiàn)地理缺失，但同樣有其缺點(diǎn)：由于主支支架限制性膨脹不良（CUEB）導(dǎo)致這一術(shù)式適應(yīng)證較窄，近端的雙層支架可能導(dǎo)致再內(nèi)皮化延遲及血管擴(kuò)張型重構(gòu)，這些都是術(shù)后再狹窄和血栓形成的高危因素。因此后續(xù)出現(xiàn)了改良Culotte、Mini－Culotte、DK－Mini－Culotte術(shù)式。DK－Mini－Culotte術(shù)式極大程度減輕了CUEB，擴(kuò)大了適應(yīng)證，減少了近端雙層支架的重疊。

??因此，目前臨床中DK－Mini－Crush、DK－Mini－Culotte是雙支架的主流術(shù)式。

4.必要時(shí)邊支支架技術(shù)??由于雙支架術(shù)式存在的諸多問(wèn)題，以及邊支保護(hù)技術(shù)的發(fā)展，臨床形成了必要時(shí)邊支支架技術(shù)為主流的分叉病變處理策略，邊支血管補(bǔ)救性支架植入有諸多方式：邊支支架微突T支架術(shù)（TAP）、邊支開(kāi)口優(yōu)化后T支架術(shù)（OOT+T）、內(nèi)擠壓支架技術(shù)等。

??筆者認(rèn)為，邊支開(kāi)口優(yōu)化后T支架術(shù)（OOT+T）可能更為符合分叉病變的生理特點(diǎn)，理論上能最大程度的減少雙支架技術(shù)帶來(lái)的再狹窄及支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，但其操作繁瑣且對(duì)操作細(xì)節(jié)及Rewire要求更高。

5.主支支架結(jié)合邊支藥物球囊技術(shù)

??目前隨著藥物球囊的應(yīng)用，主支支架結(jié)合邊支血管藥物球囊的應(yīng)用逐漸增多，多個(gè)研究表明主支支架結(jié)合邊支血管藥物球囊治療安全有效，且有研究表明藥物球囊對(duì)血管具有正性重構(gòu)作用，可能使邊支在遠(yuǎn)期進(jìn)一步獲得更大管腔。

小結(jié)??無(wú)論單支架技術(shù)、雙支架技術(shù)、必要時(shí)邊支支架技術(shù)、藥物球囊技術(shù)，其