醫(yī)院申請(qǐng)門診統(tǒng)籌的申請(qǐng)書

醫(yī)院申請(qǐng)門診統(tǒng)籌的申請(qǐng)書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條門診統(tǒng)籌申請(qǐng)概述a.甲方為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展門診服務(wù)的資質(zhì)和能力。b.乙方為一家具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。c.雙方本著平等互利、共同發(fā)展的原則，就甲方申請(qǐng)門診統(tǒng)籌服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議。第二條門診統(tǒng)籌服務(wù)內(nèi)容a.甲方同意向乙方提供門診統(tǒng)籌服務(wù)，包括但不限于：①門診診療服務(wù)；②門診藥品供應(yīng)服務(wù)；③門診檢查檢驗(yàn)服務(wù)；④門診康復(fù)服務(wù)。b.乙方同意為甲方提供門診統(tǒng)籌服務(wù)，包括但不限于：①為甲方提供門診統(tǒng)籌資金；②為甲方提供相關(guān)政策支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；③對(duì)甲方提供的門診統(tǒng)籌服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。c.雙方應(yīng)確保門診統(tǒng)籌服務(wù)的質(zhì)量和安全，遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第三條門診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用及結(jié)算a.甲方提供的門診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定和雙方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。b.乙方應(yīng)按照約定，及時(shí)向甲方支付門診統(tǒng)籌資金。c.雙方應(yīng)建立完善的結(jié)算制度，確保門診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用的準(zhǔn)確、及時(shí)結(jié)算。第四條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或?qū)Ψ缴虡I(yè)秘密。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后仍具有約束力。第五條違約責(zé)任a.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的損失。c.雙方應(yīng)積極協(xié)商解決違約問(wèn)題，協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第六條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效及終止a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議有效期為______年，自生效之日起計(jì)算。c.協(xié)議期滿前______個(gè)月，雙方應(yīng)就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商。d.協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議的，本協(xié)議自動(dòng)終止。第八條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。______（甲方代表簽字）______（乙方