個(gè)案護(hù)理查房-動(dòng)脈瘤【范本模板】

個(gè)案護(hù)理查房日期：2016-1-26地點(diǎn)：人民醫(yī)院住院部5A參加人員:主查人；內(nèi)容:頸內(nèi)動(dòng)脈—眼動(dòng)脈瘤一、概述頸動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)由HYPERLINK”/view/84242.htm”\t"_blank”動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染、梅毒或先天性動(dòng)脈囊性中層壞死所引起的動(dòng)脈壁損害變薄,在血流壓力作用下逐漸膨大擴(kuò)張,形成動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈瘤可發(fā)生在經(jīng)總動(dòng)脈、HYPERLINK”http：///view/1457682。htm"頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分支.由HYPERLINK”http：///view/4424488。htm"\t”_blank"頸動(dòng)脈硬化所致者，多發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處，又創(chuàng)傷所致者多位于頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)外動(dòng)脈較少見(jiàn).主要癥狀為發(fā)現(xiàn)HYPERLINK”http：///view/1418483。htm"\t"_blank”頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及HYPERLINK”http：///view/663103。htm"\t”_blank”雜音，少數(shù)腫塊因瘤腔內(nèi)被分層的\t"_blank”頸總動(dòng)脈、經(jīng)內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈可影響腦部供血，瘤體內(nèi)\t”_blank"血栓脫落可引起HYPERLINK”http：///view/1202843。htm"\t”_blank”腦梗死，患者可出現(xiàn)成的腦缺血癥狀，如頭痛、頭昏、HYPERLINK”/view/294353.htm”失語(yǔ)、耳鳴、HYPERLINK”http：///view/1331253。htm"\t”_blank”記憶力下降、半身不遂、HYPERLINK”http：///view/4704210.htm"運(yùn)動(dòng)失調(diào)、HYPERLINK”http：///view/1124658。htm”\t”_blank"視力模糊等。瘤體增大壓迫神經(jīng)、喉、\t"_blank”食管，可出現(xiàn)\t”_blank”腦神經(jīng)癱瘓、Horner征、_blank”吞咽困難、呼吸困難等。五、鑒別診斷腫塊位于頸側(cè)部,有明顯搏動(dòng)及收縮期雜音,壓迫腫塊近心端動(dòng)脈時(shí)，搏動(dòng)減弱或消失,即可作出診斷.但遇腫塊搏動(dòng)及\t”_blank"雜音不明顯者,診斷較困難.DSA檢查對(duì)確定診斷具有重要意義。由于動(dòng)脈瘤形成的原因不同，DSA顯影也略有不同，1.先天性動(dòng)脈瘤，瘤體一般較小,自綠豆到黃豆大小，呈囊狀，有蒂與動(dòng)脈干連接；\t”_blank"動(dòng)脈硬化形成的動(dòng)脈瘤可見(jiàn)到瘤動(dòng)脈纖細(xì)彎曲,動(dòng)脈腔變窄或粗細(xì)不均，瘤體呈梭形；2外傷性動(dòng)脈瘤為囊性或多房性構(gòu)成。近年來(lái)應(yīng)用磁共振血管顯影（MRA）診斷動(dòng)脈瘤的價(jià)值日益受到重視。MRA是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法,患者可免于動(dòng)脈或靜脈穿刺之苦，診斷動(dòng)脈瘤較DSA更具優(yōu)勢(shì)。六、治療頸動(dòng)脈瘤除瘤體堵塞血管,或血栓脫落引起腦梗死，影響腦供血外，更為嚴(yán)重的并發(fā)癥是瘤體增大破裂，引起致死性大出血，故頸動(dòng)脈瘤一旦確診，宜盡快手術(shù).根據(jù)瘤體大小及部位采取不同的手術(shù)方式.①較小囊性動(dòng)脈瘤：游離瘤體，于\t”_blank"頸部放置鉗子，切除瘤體，縫合。梭形動(dòng)脈瘤,可切除動(dòng)脈瘤及病變動(dòng)脈后，作動(dòng)脈端吻合,必要時(shí)用人工血管或同種動(dòng)脈替換切除的動(dòng)脈。②夾層動(dòng)脈瘤：切除病變動(dòng)脈，用人造血管重建血流通道.對(duì)于高齡、嚴(yán)重心血管疾病無(wú)法耐受手術(shù)者,可行介入治療。七、護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理.

（1）術(shù)前檢查：術(shù)前安排患者進(jìn)行全面的體檢，術(shù)前做好血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血糖、心電圖等檢查。對(duì)有嚴(yán)重出血傾向以及嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重老年性動(dòng)脈粥樣硬化者禁止造影。（2）禁食:術(shù)前6h禁食禁水。（3）備皮:備皮范圍上至肚臍，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部，切勿損傷皮膚,以防感染。（4)向患者講解造影時(shí)的體位，手術(shù)采取平臥位,造影時(shí)患者必須保持體位不動(dòng),否則會(huì)影響成像的清晰度。（5）練習(xí)床上大小便。（6)為減少手術(shù)時(shí)間，提高造影質(zhì)量，術(shù)前行憋氣訓(xùn)練(每次憋氣30s）.(7）術(shù)前取下金屬飾品、義齒等，以免影響X線檢查。

2.術(shù)后護(hù)理（1)觀察生命體征

24h監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化.術(shù)后注意觀察有無(wú)顱內(nèi)出血的發(fā)生。如出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸深慢應(yīng)警惕有顱內(nèi)出血；如出現(xiàn)血尿、尿量減少,要警惕有無(wú)急性腎功能不全，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并做相應(yīng)處理。

（2)

基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后患者平臥,術(shù)肢制動(dòng)，紗布加壓包扎穿刺點(diǎn)6～12h，絕對(duì)臥床休息24h。對(duì)患者施以心理安慰，消除緊張心理，指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的排泄。術(shù)后2h可予患者普通飲食.

(3）

穿刺部位的出血情況

穿刺部位血腫是血管穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥。出血量大時(shí)可引起壓迫癥狀。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血和血腫。有2例患者術(shù)中不配合,傷口局部出現(xiàn)血腫,通過(guò)延長(zhǎng)加壓包扎時(shí)間處理，血腫完全吸收，沒(méi)有出現(xiàn)壓迫癥狀.

（4）

注意穿刺肢體血運(yùn)情況

密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體感覺(jué)的變化。如出現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失、皮膚發(fā)紺、皮溫降低、肢體發(fā)麻等，可能是包扎過(guò)緊或形成下肢動(dòng)脈血栓［4]。應(yīng)及時(shí)處理,放松繃帶，以防造成肢體壞死.

(5）

觀察術(shù)后并發(fā)癥

頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見(jiàn)的并發(fā)癥.要注意頭痛的部位、性質(zhì)和程度,造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血。對(duì)腦血栓形成患者，注意肢體活動(dòng)度有無(wú)加重，同時(shí)注意瞳孔的變化。

(6）觀察患者生命體征，出現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)師.同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療，以增強(qiáng)抵抗力。八、簡(jiǎn)要病史床號(hào)：5A18姓名:性別：女年齡：55住院號(hào):因“左下肢乏力2周，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)可疑動(dòng)脈瘤4天"入院.約半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢乏力,有感覺(jué)麻木，有頭昏不適，影響生活，在我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，4天前查MR發(fā)現(xiàn)“顱內(nèi)多發(fā)腦梗死，左頸內(nèi)動(dòng)脈末端丘狀突起、動(dòng)脈瘤可能”今來(lái)我科就診。既往有“高血壓病”史數(shù)年，有早搏史入院查體：T：36.5℃P:58Bp：150/100mmHg,神清，雙瞳孔直徑3毫米對(duì)光反應(yīng)正常。患者在本院于一月二十日腰麻下完成DSA全腦血管造影術(shù),于一月二十四全麻下進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，現(xiàn)返回病室,患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射正常，直徑3mm，等大等圓，雙側(cè)病理征陰性，四肢肌力I級(jí)，軟食，予抗凝,活血藥物應(yīng)用,改善腦功能等治療。輔助檢查：核磁共振示“顱內(nèi)多發(fā)腦梗死、腦干梗死、腦動(dòng)脈硬化、左頸內(nèi)動(dòng)脈末端丘狀突起,動(dòng)脈瘤可能”；雙側(cè)病理征陰性，心電圖顯示患者頻發(fā)室性早搏,電軸左偏一月二十一檢查:白蛋白，30g╱L。九、護(hù)理計(jì)劃1。護(hù)理診斷：腦組織灌注異常護(hù)理目標(biāo)：患者保持良好的腦組織灌注，有異常得到及時(shí)處理.護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。(2）予氧氣吸入3L/min（3）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確合理用藥，控制輸液速度及入量。（4）避免一切引起顱內(nèi)壓增高因素，如劇烈翻身，瞌睡，打噴嚏等。2.護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口和口腔無(wú)感染表現(xiàn)。護(hù)理措施：（1)防止患者肺部感染，指導(dǎo)患者及家屬正確翻身拍背、咳嗽的方法（2）監(jiān)測(cè)患者受感染的癥狀、體征。（3)監(jiān)測(cè)患者化驗(yàn)結(jié)果（4）針對(duì)口腔PH，指導(dǎo)患者使用適當(dāng)?shù)氖谒冢囡嬎?)加強(qiáng)各種管道護(hù)理,仔細(xì)觀察導(dǎo)尿管的標(biāo)簽和消毒日期,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,避免交叉感染,及時(shí)更換集尿袋和導(dǎo)尿管.3.護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：糾正患者低蛋白，患者能敘述增加營(yíng)養(yǎng)的重要性。護(hù)理措施：（1)向患者及其家屬宣教，患者及家屬表示理解。（2）給予高蛋白半流質(zhì)飲食，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者或其家屬可以大概敘述關(guān)于頸動(dòng)脈瘤的知識(shí)護(hù)理措施:對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教。5.護(hù)理診斷：焦慮護(hù)理目標(biāo):緩解患者及家屬的焦急情緒，患者能主訴焦慮已明顯減輕護(hù)理措施:(1）為患者安排可以進(jìn)行的活動(dòng)內(nèi)容（2）為患者制定切實(shí)可行的短期目標(biāo)，以鼓勵(lì)患者。（3）指導(dǎo)患者自我放松的方法。十、提問(wèn)和補(bǔ)充1、於舒補(bǔ)充：簡(jiǎn)要病史只需患者入院情況，輔助檢查,近期狀況等等，不需要把住院期間的變化一一列舉。在查房時(shí)有忽略的地方，比如患者帶著氧氣，要觀察氧氣的量，觀察耳后是否有壓瘡；患者有留置導(dǎo)尿，沒(méi)有觀察患者導(dǎo)尿管的標(biāo)簽、患者的尿量顏色，性狀和量。2、馬建芬護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：碘試驗(yàn)和沙袋加壓包扎臨床上已經(jīng)不怎么使用，可以不寫.3、譚文佳補(bǔ)充：患者在手術(shù)后有抗凝的治療，針對(duì)抗凝藥物可以進(jìn)行宣教，比如觀察患者皮膚是否有瘀點(diǎn)瘀斑，神志情況等等。4、葉惠燕補(bǔ)充：在查房的同時(shí)不僅要與患者交流,還要與患者家屬交流,在觀察病情時(shí)注意保護(hù)患者隱私。十一、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)頸動(dòng)脈瘤是我們科室多發(fā)病的病癥,患者入院前有早搏現(xiàn)象和高血壓，其他生命體征良好，因此基礎(chǔ)的測(cè)量脈搏和血壓是重要的,心理護(hù)理也很重要。患者術(shù)后一般情況良好，但也要做好病情的觀察和治療。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)匯報(bào)處理并提供相應(yīng)的專