CABG術后血管病變的介入治療

1天津市胸科醫(yī)院劉寅2前言3SVG的粥樣硬化病變一般都伴有較大的，松脆的斑塊。斑塊中包含壞死組織碎片，膽固醇結(jié)晶，并常有明顯血栓附著。完全閉塞的橋血管病變，常累及較長的一段橋血管，未閉塞段也有彌漫病變。大隱靜脈橋血管（SVGs）病變特征4MJDavis.AtlasofCoronaryArteryDisease.1998MarcoJ.et.al.,EuroPCR.May2001;176-195典型的大隱靜脈橋病變病理進展第一個月：內(nèi)膜增生1—7年：粥樣硬化并血栓形成7—10年：血管閉塞SVGs病變的病理進展54.1.RecommendationsforRevascularizationWithPCIandCABGinPatientsWithUA/NSTEMI4.1.1.RecommendationsforPCICLASSIIa1.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveingraft(SVG)lesionsormultiplestenosesinUA/NSTEMIpatientswhoareundergoingmedicaltherapyandwhoarepoorcandidatesforreoperativesurgery.(LevelofEvidence:C)6.3.Post-CABGPatientsRECOMMENDATIONSCLASSIIa1.RepeatCABGisreasonableforUA/NSTEMIpatientswithmultipleSVGstenoses,especiallywhenthereissignificantstenosisofagraftthatsuppliestheLAD.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveinstenosis.(LevelofEvidence:C)(Notethataninterventiononanativevesselisgenerallypreferabletothatonaveingraftthatsuppliesthesameterritory,ifpossible.)67支架選擇目前觀點：

◆靜脈橋血管內(nèi)裸金屬支架置入后遠期效果差（再狹窄30%～60%），但是藥物涂層支架在橋血管病變處應用的研究開展尚少。

◆以往關于橋血管病變使用藥物支架的研究多為注冊登記研究，雖然結(jié)果令人振奮，但是研究例數(shù)少，無安全問題的觀察，而且并未與裸金屬支架進行對照研究等缺陷使研究結(jié)果的可信度降低近年來公布的藥物涂層支架與裸金屬支架治療橋血管病變對照研究結(jié)果◆

LosAngeles研究：單中心非隨機對照研究，包括了139例接受藥物涂層支架和84例裸金屬支架置入的病人。平均隨訪期為9.1個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物涂層支架組的靶血管血運重建（10％vs.37%）、死亡(1%vs.4%)、心肌梗死(4%vs.20%)及主要不良事件(10%vs.37%)均顯著低于裸金屬支架組?！?/p>

2006年3月公布RRISC研究：對比在靜脈橋新發(fā)病變處使用雷帕霉素涂層支架與裸金屬支架效果的前瞻性隨機雙盲研究。研究包括了76例患者80支含新發(fā)病變橋血管的96處病變，主要研究終點是晚期支架內(nèi)管腔丟失，次要終點是臨床事件和新生內(nèi)膜增生。研究結(jié)果表明支架內(nèi)管腔丟失和新生內(nèi)膜增生在雷帕霉素涂層支架組顯著低于裸金屬支架組。因此，藥物涂層支架應用于靜脈橋血管病變可能和在冠狀動脈內(nèi)使用一樣都有良好的效果，但其使用的遠期安全性(尤其是晚期血栓形成)方面的研究尚有待深入進行。8再次CABGPCI原位血管橋血管應用遠端保護裝置不應用遠端保護裝置完全閉塞未完全閉塞910SVG病變的PCI治療11斑塊或血栓脫落遠端微循環(huán)痙攣血小板聚集大量氧自由基對微血管內(nèi)皮功能的損傷無復流的機制12急性冠脈綜合征時急性閉塞橋血管的治療13非閉塞性SVG狹窄的介入治療14Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions15Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions16非閉塞性SVG狹窄的介入治療17理論上這種支架有望將易碎的斑塊直接擠壓到血管壁上而不至于脫落到遠端，從而避免遠端血管栓塞。RECOVERSTRIAL

結(jié)果證實帶膜支架對于SVG病變不能明確改善治療效果，相反引起非致命性MI比例明顯增多非閉塞性SVG狹窄的帶膜支架的使用

18RECOVERSTRIALClinicalOutcome19慢性完全閉塞SVG的介入治療20Roffi等研究顯示，聯(lián)合使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，不能明確改善SVG介入治療的結(jié)果，相反出血并發(fā)癥的發(fā)生率更高21關于遠端血栓保護－抽吸裝置22GuardWire?=遠端阻滯球囊＋血栓抽吸導管遠端血栓保護裝置23GuardWire?系統(tǒng)的使用24目前遠端血栓保護治療策略2526BaimetalDistalEmbolicProtection27BaimetalDistalEmbolicProtection28StoneetalDistalProtectionDeviceComparison29SVG病變的介入治療中無遠端保護裝置的可行性研究30Ashbyetal.PCIforISRofSVGWithoutDistalProtection31Mathew等對于SVG病變使用遠端保護器的病例進行了回顧性分析------不適合用遠端保護器的GuardWire組占57%，F(xiàn)ilterWireEX組占42%提示SVBG的復雜性和特殊性，使得相當比例的病變不能接受現(xiàn)有的遠端保護器的“保護”SVG病變的介入治療中無遠端保護裝置的可行性研究32當前的觀點33當前的觀點與球囊擴張相比，支架置入能夠改善無事件生存率。裸支架(BMS)對靜脈橋血管（SVGs）的效果不如原位血管，其再狹窄率超過30％。對于靜脈橋血管（SVGs）病變應用藥物涂層支架（DES）優(yōu)于裸支架(BMS)。目前，治療靜脈橋血管（SVGs）病變的理想方法是應用藥物涂層支架（DES）結(jié)合遠端保護裝置。靜脈橋血管（SVGs）病變的介入治療應避免使用覆膜支架，包括自膨脹支架。(Heart,LungandCirculation2007;16:S51–S55)34結(jié)論35展望36病例內(nèi)容提要病例結(jié)論討論37內(nèi)容提要病例類型不應用遠端保護裝置未完全閉塞SVG38病例1病例特點39病例1

陳XX男，53歲病史：間斷胸痛6年，加重2月治療經(jīng)過：2001/01/04

CAG:三支病變

2001/01/05

CABGLIMA-LADSVG-OM3SVG-RCA

2004/06/25

因心絞痛再次入院，藥物治療后出院

2007/02/25

心絞痛發(fā)作頻繁入院

2007/02/27

CAG:LIMA-LADSVG-RCA均未見狹窄

SVG-OM399%狹窄OM295%狹窄既往：高血壓10年，糖尿病12年查體：BP:130/80mmHgP:75bpmECG:竇律UCG:LV50LVEF0.68診斷：冠心病原發(fā)性高血壓Ⅱ期2型糖尿病40冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)41冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)42冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)43橋血管造影(2007.02.27)44橋血管造影(2007.02.27)45橋血管造影(2007.02.27)46GC:6FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X15MM@8atm(MEDTRONIC),STENT:3.0X23MM@14atm(CYPHER)

47484950病例2病例特點51病例252冠脈造影：（原位血管）(2007.10.09)53冠脈造影：（原位血管）(2007.10.09)54橋血管造影(2007.10.09)SVG-RCA閉塞SVG-LCX98%狹窄55橋血管造影(2007.10.09)56橋血管造影(2007.10.09)57GC:6FJR3.5GW:BMWBALLOON:2.5X20MM@8atm(SPRINTER)STENT:4.0X28MM@14atm(TAXUSEXPRESS)58596061內(nèi)容提要病例類型SVG應用遠端保護裝置完全閉塞62病例3病例特點復查造影63病例364冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09)65冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09)66橋血管造影SVG→LAD(2007.01.09)67橋血管SVG→PDA(2007.01.09)SVG中段95%狹窄68GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

69GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

70GC:7FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

717273原位血管造影（2008.01.11）74原位血管造影（2008.01.11）75橋血管造影（2008.01.11）76LAD病變無法通過7778798081828384內(nèi)容提要病例類型應用遠端保護裝置未完全閉塞SVG原位血管85病例4病例特點86病例487冠脈造影：（CABG前，）88冠脈造影：（CABG前，）89冠脈造影：（CABG后1年，）90冠脈造影：（CABG后1年，）91冠脈造影：（CABG后1年，）SVG→RCASVG→OM292冠脈造影：（CABG后1年，）SVG→OM2LIMA→LAD93原位血管PCI94OM1病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

95LCX病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

96OM1病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

97橋血管PCI98GuardWire?系統(tǒng)的使用SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

99SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用100SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用101SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用102SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用103SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用104105內(nèi)容提要病例類型原位血管106病例5病例特點107病例5108冠脈造影：（原位血管）(2007.09.15)109橋血管造影(2007.09.15)110橋血管造影(2007.09.15)111RCA病變:GC:6FJR4.0,GW:PILOT50,BALLOON:2.5X20MM@8atm(BRAUN),

112STENT:3.0X28MM@14atm中段閉塞處(CYPHER)3.5X18MM@14atm近段至開口(CYPHER)113114LCX病變:GC:6FJL3.5,GW:BMW,BALLOON:2.5X20MM@8atm(BRAUN),

115STENT:2.75X13MM@14atm遠(CYPHER)3.0X13MM@14atm近(CYPHER)

116病例6病例特點117病例6118冠脈造影(CABG前119冠脈造影(CABG后120橋血管造影(2007.10.23)121橋血管造影(2007.10.23)122GC:7FGL4.0ST,GW:PILOT150BALLOON:1.5X15MM@8atm,2.5X20MM@8atm(SPRINTER)123STENT:3.5X24MM@18atm(TAXUSLIBERTE)3.5X16MM@20atm(KANGOU)

124125126內(nèi)容提要病例類型不應用遠端保護裝置未完全閉塞橋血管原位血管-靜脈橋血管逆行吻合口127病例7病例特點128患者李XX，性別：男，年齡：76歲主訴：間斷心前區(qū)疼痛18年，加重10天病史：

18年前開始間斷胸痛，6年前加重，于我院診斷為“冠心病：急性下壁心?！保珻AG示：三支病變，于RCA置入2枚支架。

5年前再次出現(xiàn)上述癥狀，復查CAG:支架內(nèi)再狹窄，僅行PTCA。

4年前再次住院，復查CAG后建議CABG，患者拒絕。3+年前發(fā)作“黑矇、暈厥”，于我院查ECG：II°2型AVB，安置永久起搏器。

3年前反復胸痛，于我院行CABG治療（“Y”型橋:SVG→LAD→OM；SVG→PDA）。

入院前10天癥狀再次出現(xiàn)，并加重。病例7129129病例特點130130CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%131131CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%132132CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%133133CAG結(jié)果134治療策略MEDICATION?Re-CABG?PCI?134135治療策略—PCI?Culpritvessle?Targetvessle?135136預計治療后的血液供應途徑LM→LADmLADm→SVG(Y形橋閉塞點)SVG(Y形橋閉塞點)→OMOM→LCX136137137PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm138138PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X18MM(ENDEAVOR)@10atm139139PCI經(jīng)過140140PCI經(jīng)過(第一對角支)GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:3.0X18MM(FIREBIRD2)@9atm141PCI經(jīng)過（LAD）GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm142142PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm143143PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X33MM(FIREBIRD2)@9atm,3.5X33MM(FIREBIRD2)@9atm144144PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:(DIAG)2.5X20MM(SAPPHIRE)@6atm,(LAD)3.5X15MM(SAPPHIRE)@6atm145145146內(nèi)容提要病例類型不應用遠端保護裝置未完全閉塞橋血管LIMA-原位血管前向吻合口147病例8病例特點148病例8149CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢150CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢151CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢152CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢153CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢154CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢155PCIGC：6FJR4GW：PILOT50X2BALLOON:SPRINTER2.5X20MM@6atmSTENTS:ENDEAVOR3.0X18MM@12atm,COROFLEXPLEASE3.0X19MM@12atm156PCIGC：6FJR4GW：PILOT50X2BALLOON:SPRINTER2.5X20MM@6atmSTENTS:ENDEAVOR3.0X18MM@12atm,COROFLEXPLEASE3.0X19MM@12atm157PCIGC：6FJR4GW：PILOT50X2BALLOON:SPRINTER2.5