嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)項目實施方案

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)項目實施方案為做好我縣嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范》要求，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、工作目標(biāo)對我縣嚴(yán)重精神障礙提供危險性評估、服藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，加強信息共享與交換，強化綜合管理，提升我縣嚴(yán)重精神障礙服務(wù)管理核心指標(biāo)，使報告患病率達到4‰以上，規(guī)范管理率達85%以上，面訪率達85%以上，患者規(guī)律服藥率70%以上，精神分裂癥患者規(guī)律服藥率達80%以上。進一步改善患者生活質(zhì)量，促進患者重新融入社會，減少嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。三、服務(wù)內(nèi)容（一）加強綜合管理各地要成立轄區(qū)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)下的嚴(yán)重精神障礙患者綜合管理小組，每季度至少召開一次會議，研究解決存在的問題。各村、社區(qū)要成立村、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)下，村醫(yī)、村警、村干、志愿者、監(jiān)護人等參加的關(guān)愛幫扶小組，每季度至少召開一次會議，開展關(guān)愛幫扶工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要每月與屬地綜治、公安等部門進行信息交換共享，對于長期暴力風(fēng)險、不同意管理、既往發(fā)生過危害他人行為、表達過危害他人或反社會言論、無監(jiān)護能力或弱監(jiān)護能力等特殊患者專題報告屬地黨委政府。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強培訓(xùn)，提升精防人員業(yè)務(wù)能力。加強宣傳，強化評估與督查。（二）規(guī)范服務(wù)（1）患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立紙質(zhì)居民健康檔案，并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補充表。（2）隨訪評估對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等，并及時準(zhǔn)確將隨訪信息錄入到信息系統(tǒng)。其中，危險性評估分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（3）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。EQ\o\ac(○,1)病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。EQ\o\ac(○,2)病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。EQ\o\ac(○,3)病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。EQ\o\ac(○,4)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（4）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。四、工作要求（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、華總醫(yī)院、九成監(jiān)獄分局醫(yī)院在轄區(qū)內(nèi)開展篩查、信息工作與交換、特殊患者情況報告、宣傳等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體實施項目工作。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為嚴(yán)重精神障礙患者提供健康體檢、危險性評估、隨訪等健康管理服務(wù)。要配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。東城醫(yī)院、殘疾人康復(fù)醫(yī)院作為精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機構(gòu)，提供技術(shù)指導(dǎo)。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功